THESSYS技術腰椎間盤切除術并發(fā)硬脊膜損傷的原因分析（附8例報告）

余可誼 蔡思逸 王以朋王牧川 李子全 沈建雄

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

硬脊膜損傷（dural injury,DI）是腰椎手術的常見并發(fā)癥，開放的腰椎間盤切除術中DI、腦脊液漏（cerebrospinal fluid leakage,CSFL）的發(fā)生率為1.8%～17.4%[1]。但經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術（percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy,PTELD）并發(fā)DI的報道相對較少，其發(fā)生率為0.1%～3.7%[2-7]，但其發(fā)生率可能被低估[3,8]。PTELD并發(fā)DI患者多數無明顯癥狀，但也有個別嚴重病例需要術中轉開放手術或再次翻修手術，國內未見相關的研究報道。本研究回顧性分析采用THESSYS（Thomas Hoogland endoscopic spine system）技術PTELD并發(fā)DI的8例患者的病例資料，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年3月至2017年6月采用THESSYS技術PTELD 257例，均其中單純腰椎間盤切除術226例，合并腰椎側隱窩狹窄同時行側隱窩減壓31例。術中共8例發(fā)生DI，收治時間為2014年3月至2016年10月，女5例，男3例；年齡23～69歲，平均47歲；其中L2/3節(jié)段2例，L3/4節(jié)段1例，L4/5節(jié)段4例，L5/S1節(jié)段1例。

1.2 研究方法

回顧性分析采用THESSYS技術PTELD并發(fā)DI的8例患者的病例資料，總結其臨床特點、術中術后情況及處理方式、預后與轉歸。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，對其術前和末次隨訪的腰痛和腿痛ⅤAS評分、ODI評分采用配對t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中情況及處理

8例發(fā)生DI的患者中1例術中未發(fā)現DI，但術后發(fā)生CSFL，損傷機制不詳；另外7例術中即發(fā)現DI，其中5例為神經根外側DI，1例為硬膜囊腹側DI，1例為硬膜囊外側DI并于術中發(fā)生馬尾神經疝出，無法繼續(xù)完成椎間孔鏡手術，遂轉為開放手術，完成椎間盤切除術后同時行硬膜囊縫合修補。除1例轉開放手術外，完成椎間孔鏡手術的7例均經穿刺傷口放置硅膠引流管，其中4例于術后發(fā)生CSFL，引流量為50～200 ml，于術后1～2 d拔除傷口引流管、縫合封閉皮膚裂口并采取平臥位休息1 d；另外3例未見明顯CSFL，術后引流量＜10 ml，于術后24 h內拔除引流管。按照損傷機制區(qū)分：5例由穿刺、椎間孔成形及置管操作導致DI，2例由椎間盤切除、神經根減壓操作導致DI，1例損傷機制不詳。術中具體情況及處理見表1。

表1 PTELD并發(fā)DI的術中情況、損傷機制及處理

2.2 預后與轉歸

完成椎間孔鏡手術的7例在拔除引流管后均未再有滲出。2例出現一過性頭暈、惡心、嘔吐；1例有一過性下肢麻木；1例L2/3椎間盤突出癥（右側）合并退行性脊柱側凸患者，術中發(fā)現硬膜囊腹側DI，術后出現一過性右大腿疼痛、右側股四頭肌肌力從術前的Ⅳ級降至術后的Ⅲ級，經臥床休息、靜脈使用甲潑尼龍80 mg，每日2次，3 d后癥狀明顯緩解；1例L4/5椎間盤突出癥，因術中硬膜囊外側DI、馬尾神經疝出，無法繼續(xù)進行椎間孔鏡手術而轉開放手術，完成椎間盤切除術同時行馬尾神經回納、硬膜囊縫合術，術后出現左小腿、足背麻木，左足踇背伸肌力從術前的Ⅴ級降至術后的Ⅲ級，術后6個月隨訪時左下肢麻木緩解，左足踇背伸力恢復至Ⅳ級。

8例均獲得隨訪，隨訪時間12～23個月，平均17.9個月。術前腿痛ⅤAS評分平均為（7.1±1.1）分，末次隨訪時腿痛ⅤAS評分平均降至（1.1±0.6）分（P=0.000,t=14.2），平均改善率為84.5%；術前腰痛ⅤAS評分平均為（5.3±1.0）分，末次隨訪時腰痛ⅤAS評分平均降至（1.6±0.7）分（P=0.000,t=13.8），平均改善率為69.8%；術前ODI評分平均為56.0%±27.6%，末次隨訪時ODI評分平均降至11.0%±5.4%（P=0.002,t=4.7），平均改善率為80.4%。按照改良MacNab標準對手術療效進行評估，優(yōu)4例，良4例。無切口感染及腦脊液囊腫形成。臨床結果及轉歸見表2。典型病例見圖1。

表2 PTELD并發(fā)DI的臨床預后與隨訪結果

3 討論

DI是腰椎手術常見的并發(fā)癥，但PTELD并發(fā)DI的報道相對較少。本研究對椎間孔鏡手術并發(fā)癥的相關研究進行了文獻回顧，PTELD并發(fā)DI的發(fā)生率為0.1%～3.7%[2-7]，相對于開放腰椎手術要低。多數PTELD并發(fā)DI后無明顯癥狀，無需特殊處理。Ahn等[2]報道816例PTELD患者中9例并發(fā)DI，發(fā)生率為1.1%，低于本研究的3.1%，且均因患者術中或術后出現明顯的疼痛或神經功能障礙而轉開放手術或再行翻修手術，與本研究的預后有很大不同，推測可能存在一些無癥狀性的PTELD并發(fā)DI病例，如果PTELD中不特意顯露神經根，不一定能發(fā)現隱匿的破口。本研究中PTELD術后常規(guī)放置引流，但完成椎間孔鏡手術的7例并發(fā)DI的患者只有4例術后發(fā)生了CSFL，另外多數外科醫(yī)師在PTELD術后并不常規(guī)放置引流，如果只以術后傷口滲液來判定有無DI，確實存在低估的可能。

3.1 PTELD并發(fā)DI的原因

PTELD并發(fā)DI的原因可以分為兩大類：①非直視操作導致DI；②直視鏡下操作導致DI。

3.1.1 非直視操作導致DI：包括穿刺、椎間孔成形和置管操作，主要與技術有關，也和醫(yī)師的經驗密切相關。本研究中PTELD并發(fā)DI的發(fā)生率較高，其中部分病例可能與術者處于早期椎間孔鏡手術學習曲線階段或嘗試不同手術技巧時對一些手術細節(jié)掌握不佳有關。楊氏椎間孔鏡操作技術（Yeung endoscopic spine surgery,YESS）[8]的靶點位置在椎間盤，減壓從椎間盤內再到盤外，發(fā)生DI的風險相對比較低，而THESSYS技術（Thomas Hoogland endoscopic spine system）[9,10]的靶點位置在硬膜前方、椎間盤后緣，穿刺、椎間孔成形時手術器械的延長線可能經過硬膜囊或神經根，發(fā)生DI的風險相對高，而椎間孔鏡下腰椎管減壓時為了更好地減壓硬膜背側結構，在C型臂X線機透視下椎間孔成形時常需要以上關節(jié)突腹側甚至椎板腹側作為靶點，位置更加靠后，在穿刺置管、關節(jié)突成形時發(fā)生DI的風險會更高。

當然，這種穿刺置管過程中發(fā)生的DI更多和操作技術有關，術者經驗不足、操作不仔細，尤其是未在透視下反復確認時容易造成DI。穿刺針、一級導桿在置入過程中可以造成小的硬脊膜破口，一般不會造成嚴重的后果，仔細的鏡下觀察可以發(fā)現破口。椎間孔擴大、關節(jié)突成形的步驟比較容易發(fā)生DI，一定要強調正位透視下環(huán)鋸的尖端不超過椎弓根內側緣連線[10]。

圖1 病例編號3患者，女，69歲，L3/4椎間盤脫出，于局部麻醉+靜脈麻醉下行經皮椎間孔鏡下L3/4椎間盤切除術并發(fā)DI，術后無明顯神經癥狀，術后4個月隨訪腰椎MRI示神經減壓滿意

3.1.2 直視鏡下操作導致DI：包括椎間盤切除、神經根減壓操作，主要與解剖關系不清楚、手術副損傷有關；神經根、硬膜與椎間盤、后縱韌帶粘連比較明顯時，分離粘連可能造成硬脊膜的損傷。對于前者，建議注射美藍對髓核進行染色，有利于辨別神經組織和椎間盤組織；對于后者，建議適度分離粘連，不過分強調硬膜囊腹側的完全顯露，以完成減壓、緩解癥狀為主要目的。

本研究中并發(fā)DI的8例中5例術中發(fā)生神經根外側DI，考慮和克氏針、一級導桿和環(huán)鋸的操作不當有關，置入位置過深或者過于偏背側；2例術中發(fā)現為硬膜囊損傷，其中1例是分離椎間盤與后縱韌帶的粘連時發(fā)生硬膜腹側的撕裂，因馬尾神經疝出不明顯仍可以堅持完成手術，但要加快手術速度，同時減小液體灌注壓力，避免顱壓升高，以免發(fā)生術中頸痛、甚至癲癇樣發(fā)作[11]，另1例因為馬尾神經疝出，無法繼續(xù)椎間孔鏡手術，遂改為開放手術；1例術中并未發(fā)現DI，但術后引流提示CSFL。本研究中PTELD術后均常規(guī)放置引流，并特意觀察術中有無DI，這也是DI發(fā)生率較高的原因之一，而大多數醫(yī)師術后并不常規(guī)放置引流，因而PTELD并發(fā)DI的發(fā)生率有可能被低估。

3.2 PTELD并發(fā)DI的預防

PTELD避免DI、CSFL的預防措施：①做好術前計劃，減少不必要的椎間孔成形；②嚴格按照手術標準流程操作，尤其是椎間孔成形的操作中要注意在透視下進行持續(xù)監(jiān)測，防止副損傷；③徹底止血，保持術野清晰，美藍染色有助于辨別神經組織與椎間盤組織，避免副損傷；④術前充分評估致壓物與硬膜的粘連程度，在切除致壓物前，應仔細分離致壓物與硬膜之間的粘連，從粘連較輕處開始，逐步細致分離；⑤L3/4及以上水平的腰椎間盤突出，硬膜囊更靠外側，在穿刺、椎間孔成形、置管時，手術器械的內緣應不超過椎弓根中線水平，以避免DI[12]。

本研究中發(fā)生DI的病例主要集中在中期的病例，早期學習曲線階段的80例反而未發(fā)生DI，過了學習曲線階段后，在一部分病例中存在不夠謹慎、盲目自信，導致穿刺置管或鏡下操作過程中發(fā)生DI，也有一部分病例是嘗試將椎間孔成形靶點更靠近背側，希望更好地顯露神經根背側，而由于技術掌握不夠熟練導致DI，另外這種操作也不是完全標準的THSSYS技術。在后期的病例中，吸取之前的經驗教訓并更多地采用在內鏡直視下的椎間孔成形方法，DI的發(fā)生率明顯下降。說明PTELD并發(fā)DI多數是可預防的，關鍵是術前仔細計劃、術中嚴格按照標準流程操作，對于新技術的嘗試要加強培訓，更多直視下的操作技術也有助于減少DI的發(fā)生。

3.3 PTELD并發(fā)DI的處理

DI尤其是神經根外側的破裂是比較容易發(fā)現的，一般破口不大，無需特殊處理，可以繼續(xù)完成椎間孔鏡手術，但應降低水壓，加快手術操作速度。一旦腹側或者外側的硬膜囊發(fā)生損傷，則有可能發(fā)生馬尾神經疝出，可以嘗試回納或者用工作套管將馬尾神經擋開，以完成椎間盤切除的操作，如果馬尾神經疝出較多而影響手術操作，則需要果斷中止椎間孔鏡手術，改為顯微椎間盤切除或者開放椎間盤切除術，并盡量做硬脊膜的修補術。

有報道稱，一旦術中發(fā)現DI就需要改為開放手術[2]。而本研究認為，神經根部位的DI一般不需要特別處理，如果硬膜囊部位DI伴馬尾神經疝出而無明顯嵌頓者，可以術后放置引流，臥床休息，如無明顯癥狀即可早期拔除引流管，患者一般恢復良好；如果術中發(fā)現馬尾神經疝出后嵌頓明顯或者術后出現明顯神經癥狀，則可能需要轉開放手術或進行翻修手術。

3.4 PTELD并發(fā)CSFL 的處理

腰椎術后CSFL的一般治療包括臥床休息、頭低腳高位（10°～30°）、傷口縫合封閉、應用抗菌素預防感染、控制咳嗽咳痰及支持治療（如補充白蛋白及血漿）[12]。如果患者在術后出現持續(xù)性的、難以緩解的疼痛或者神經功能障礙，則有可能發(fā)生馬尾神經束嵌頓，需要行翻修手術修補硬膜缺損[13]。

綜上，PTELD并發(fā)DI的發(fā)生率可能被低估，多數經過拔除引流管、縫合傷口、臥床休息后可獲得良好效果，無需特殊處理。如術中發(fā)現馬尾神經疝出或術后出現難以緩解的疼痛、肌力進行性下降等神經癥狀者，可能需要轉開放手術或再次翻修手術。

[1]中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師協(xié)會.脊柱手術硬脊膜破裂及術后腦脊液漏的循證臨床診療指南.中華外科雜志,2017,5(2):86-89.

[2]Ahn Y,Lee HY,Lee SH,et al.Dural tears in percutaneous endoscopic lumbar discectomy.Eur Spine J,2011,20(1):58-64.

[3]李長青,周躍,王建,等.經皮內窺鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的并發(fā)癥及其防治策略.中國脊柱脊髓雜志,2012,22(11):969-974.

[4]Gadjradj PS,van Tulder MW,Dirven CM,et al.Clinical outcomes after percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for lumbar disc herniation:a prospective case series.Neurosurg Focus,2016,40(2):E3.

[5]Sencer A,Yorukoglu AG,Akcakaya MO,et al.Fully endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy:short-term clinical results of 163 surgically treated patients.World Neurosurg,2014,82(5):884-890.

[6]溫冰濤,張西峰,王巖,等.經皮內窺鏡治療腰椎間盤突出癥的并發(fā)癥及其處理.中華外科雜志,2011,49(12):1091-1095.

[7]張良民,劉明永,范偉力,等.側后路椎間孔鏡手術相關并發(fā)癥及預防措施.局解手術學雜志,2017,26(10):746-749.

[8]Yeung AT,Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:surgical technique,outcome,and complications in 307 consecutive cases.Spine,2002,27(7):722-731.

[9]Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases.Spine,2006,31(24):E890-897.

[10]周躍,李長青,王建,等.椎間孔鏡YESS與TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥.中華骨科雜志,2010,30(3):2253-2352.

[11]Choi G,Kang HY,Modi HN,et al.Risk of developing seizure after percutaneous endoscopic lumbar discectomy.J Spinal Disord Tech,2011,24(2):83-92.

[12]Ahn Y,Lee SH,Lee JH,et al.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for upper lumbar disc herniation:clinical outcome,prognostic factors,and technical consideration.Acta Neurochir,2009,151(3):199-206.

[13]賀石生,候鐵勝,傅強.脊柱外科中腦脊液漏的防治.中國矯形外科雜志,2001,8(3):222-224.

[14]Ahn Y.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy:technical tips to prevent complications.Expert Rev Med Devices,2012,9(4):361-366.