王詩(shī)學(xué)

[摘要] 目的 探討原發(fā)性肝癌（PHC）合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺（HA-PVS）的DSA表現(xiàn)及介入治療的臨床效果。方法 以2014年1月—2017年6月該院68例PHC合并HA-PVS患者為例，全部患者均行DSA檢查及介入治療，觀察影像學(xué)表現(xiàn)及臨床療效。結(jié)果 患者一次手術(shù)成功率98.53%，腫瘤客觀緩解率54.41%，疾病控制率94.12%。結(jié)論 DSA能夠?yàn)镻HC合并HA-PVS的臨床診治提供有價(jià)值的影像學(xué)參考，針對(duì)性予以PHC合并HA-PVS介入治療效果顯著，值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 肝癌；肝動(dòng)脈-門靜脈瘺；DSA；介入治療

[中圖分類號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）02（a）-0188-03

DSA Manifestations and Interventional Treatment of Hepatocellular Carcinoma Complicated with Hepatic Portal Venous Fistula

WANG Shi-xue

Interventional Radiology Department， Xinyi Peoples Hospital， Xinyi， Jiangsu Province， 221400 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the DSA features of primary hepatic carcinoma （PHC） complicated with hepatic arterial portal venous fistula（HA-PVS） and the clinical effect of interventional therapy. Methods 68 cases of PHC with HA-PVS patients from January 2014 to June 2017 in this hospital were taken as the example， all patients underwent DSA examination and interventional treatment， the imaging performance and clinical efficacy were observed. Results The success rate was 98.53%， the tumor objective remission rate was 54.41%， and the disease control rate was 94.12%. Conclusion DSA can provide valuable imaging reference for clinical diagnosis and treatment of PHC combined with HA-PVS. Targeted interventional therapy with PHC combined with HA-PVS has significant effect and is worthy of popularization and application.

[Key words] Liver cancer； Hepatic artery portal vein fistula； DSA； Interventional therapy

肝癌介入治療是將栓塞劑或抗癌藥物經(jīng)股動(dòng)脈注入肝動(dòng)脈的局部化療技術(shù)，其療效已得到臨床廣泛肯定，目前已經(jīng)成為非開(kāi)腹手術(shù)治療肝癌的首選方法[1]。HA-PVS是肝癌常見(jiàn)并發(fā)癥，可使腫瘤和門靜脈的血液相通，易造成腫瘤肝內(nèi)散播和肝外轉(zhuǎn)移，影響肝癌介入治療效果[2]。對(duì)此，肝癌介入治療中明確診斷HA-PVS并有效處理對(duì)提高療效、改善預(yù)后至關(guān)重要。文章現(xiàn)以2014年1月—2017年6月該院68例患者為例，分析PHC合并HA-PVS的DSA表現(xiàn)及介入治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院收治的68例PHC合并HA-PVS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》（2017版）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]；②介入治療指征；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①PHC廣泛轉(zhuǎn)移，患者合并衰竭跡象；②DSA禁忌證；③Child-Pugh C級(jí)肝功能障礙；④介入治療前PHC治療史；⑤合并感染；⑥門靜脈高壓致逆向血流。入選病例中，男56例，女12例，年齡30～80歲，平均（59.6±8.4）歲。PHC組織學(xué)分型：肝細(xì)胞癌63例，膽管細(xì)胞癌5例。病理大體分型：彌漫型29例；結(jié)節(jié)型22例；巨塊型17例。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善相關(guān)檢查，充分備皮，禁食8 h，禁食4～6 h，入室前靜注地西泮（H12020957）10 mg。DSA檢查：患者平臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，西門子Aritis ZEE血管造影機(jī)監(jiān)測(cè)。2%利多卡因（H14023559）局部麻醉，seldinger技術(shù)股動(dòng)脈穿刺，常規(guī)送入泥鰍導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將5F肝動(dòng)脈導(dǎo)管頭端送入肝總動(dòng)脈。高壓注射器經(jīng)導(dǎo)管注入碘海醇（H20000593）20 mL，注射速率7 mL/s，連續(xù)攝影至門靜脈主干顯影，采集速度4禎/s。觀察PHC大小、供血?jiǎng)用}、HA-PVS位置、影像學(xué)特征等。介入治療：超選瘺口血供分支，以介入微導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行DSA檢查，依據(jù)HA-PVS分型及血液分流量選用合適的栓塞材料和恰當(dāng)?shù)慕槿敕椒āＶ醒胄虷A-PVS：數(shù)字影像監(jiān)測(cè)下，先將導(dǎo)管越過(guò)瘺口送入腫瘤組織中，緩慢注入適量碘化油乳劑（H37022398）和化療藥物，然后以明膠海綿封堵瘺口，分流量較大的瘺口可聯(lián)合使用彈簧圈，最后再注入適量碘化油乳劑和化療藥物，完成TACE。術(shù)后復(fù)查DSA，確認(rèn)滿意常規(guī)術(shù)后處理。周圍型HA-PVS：依據(jù)瘺口大小選擇明膠海綿和（或）彈簧圈進(jìn)行瘺口封堵，隨后注入適量碘化油乳劑和化療藥物，完成TACE。混合型HA-PVS則根據(jù)實(shí)際情況靈活選擇上述兩種介入方法?；熕ㄈ幬铮悍蜞奏ぃ℉12020957）0.5～1.0 g，順鉑（H37021358）0.06～0.1 g。術(shù)后處理：患者穿刺側(cè)肢體術(shù)后12 h避免活動(dòng)，穿刺點(diǎn)加壓包扎，防止出血、滲液等。密切觀察患者生命體征及穿刺部位，及時(shí)對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察不同HA-PVS分型的DSA影像學(xué)表現(xiàn)及不同PHC病理類型的HA-PVS分型情況。統(tǒng)計(jì)介入治療栓塞成功率，術(shù)后1個(gè)月后復(fù)查CT，觀察碘油沉淀情況，評(píng)價(jià)腫瘤治療效果。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

HA-PVS分型標(biāo)準(zhǔn)[5]：①中央型：HA-PVS發(fā)生于肝段；②周圍型：HA-PVS發(fā)生于距離肝段較遠(yuǎn)的外圍；③混合型：HA-PVS發(fā)生于主干及肝段遠(yuǎn)端。腫瘤療效評(píng)價(jià)依據(jù)WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進(jìn)展（PD），客觀緩解率=CR+PR；疾病控制率=CR+PR+SD。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HA-PVS的DSA表現(xiàn)

DSA造影下，HA-PVS主要表現(xiàn)為造影肝動(dòng)脈期一條或多條門靜脈主干和（或）分支顯影。68例患者中，中央型27例，表現(xiàn)為動(dòng)脈期門靜脈主干及大分支顯影，且出現(xiàn)如腫瘤染色前。周圍型33例（II級(jí)分支20例，III級(jí)分9例，IIIV級(jí)分支4例），表現(xiàn)為動(dòng)脈期門靜脈分支顯影，其中15例“雙軌征”，7例“碘油門脈征”?；旌闲?例，其中4例I、III級(jí)分支顯影，4例I、II、IV級(jí)分支顯影，腫瘤呈團(tuán)狀，邊界不清，可見(jiàn)網(wǎng)格狀供血血管，中央型和周圍型特征均可見(jiàn)。不同PHC病理類型的HA-PVS分型見(jiàn)表1，統(tǒng)計(jì)顯示彌漫型PHC以中央型HA-PVS構(gòu)成比最高，結(jié)節(jié)型PHC和巨塊型PHC以周圍型HA-PVS構(gòu)成比最高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 介入治療效果評(píng)價(jià)

68例患者中，中央型和周圍型HA-PVS經(jīng)瘺口封堵，腫瘤栓塞均成功，混合型HA-PVS中4例成功，1例瘺口較小，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)新瘺道，復(fù)行介入治療后成功封堵，一次手術(shù)成功率98.53%（67/68）。

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，患者臨床癥狀均得到不同程度改善，其中以腹部憋脹消退明顯，CT顯示61例碘油沉淀理想，7例欠理想，包括中央型2例，周圍型1例，混合型4例。療效評(píng)價(jià)：CR 7例，PR 30例，SD 27例，PD 4例，客觀緩解率54.41%（37/68），疾病控制率94.12%（64/68）。

3 討論

HA-PVS在PHC患者中比較常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率27%～61%[7]，其形成機(jī)制復(fù)雜，與腫瘤侵犯肝靜脈、門靜脈周圍小動(dòng)脈病理性擴(kuò)張、肝竇壓力增加、腫瘤血管因子促進(jìn)新生血管網(wǎng)形成、穿刺及介入損傷等多種因素有關(guān)[8]。

DSA是利用計(jì)算機(jī)輔助成像，消除血管造影片上的骨及軟組織影，以突出顯示血管結(jié)構(gòu)的影像學(xué)技術(shù)，其應(yīng)用能使血管顯像更加清晰、直觀和精細(xì)，便于觀察病變，是臨床診斷血管疾病的重要方法。該研究以DSA診斷PHC合并HA-PVS，結(jié)果顯示HA-PVS以中央型和周圍型最為常見(jiàn)，前者表現(xiàn)為動(dòng)脈期門靜脈主干及大分支顯影且顯影早于腫瘤染色，后者表現(xiàn)為動(dòng)脈期門靜脈分支顯影，部分可見(jiàn)“雙軌征”和“碘油門脈征”，臨床鑒別較為容易。

PHC合并HA-PVS的介入治療中，栓塞HA-PVS能有效阻斷分流，保護(hù)正常肝組織，減少腫瘤轉(zhuǎn)移，緩解門脈高壓所致腹水及消化道出血等癥，同時(shí)也有利于超選擇栓塞腫瘤血管，是保證介入治療效果的重要環(huán)節(jié)，對(duì)此，臨床治療時(shí)應(yīng)選擇合適的HA-PVS栓塞模式及介入方法進(jìn)行有效治療。該研究中，中央型微超導(dǎo)管選擇瘺口，先栓塞腫瘤，再根據(jù)瘺口大小選擇明膠海綿和（或）彈簧圈栓塞瘺口，周圍型先栓塞瘺口，再予以腫瘤栓塞，混合型HA-PVS根據(jù)實(shí)際情況靈活選擇上述兩種介入方法，結(jié)果顯示一次手術(shù)成功率98.53%，與文獻(xiàn)報(bào)道的一次介入成功率（98.0%）相近[9]。患者術(shù)后隨訪，腫瘤疾病控制率94.12%，與文獻(xiàn)報(bào)道的腫瘤治療總有效率（92.7%）的結(jié)論也基本相符[10]。

值得注意的是，碘油等栓塞劑隨血液進(jìn)入肺臟后可引起肺栓塞，威脅患者生命，對(duì)此，原則上應(yīng)于瘺口證實(shí)完全栓塞后再以末梢栓塞劑栓塞腫瘤，以提高手術(shù)安全性，進(jìn)一步保證治療效果。

綜上所述，DSA能夠?yàn)镻HC合并HA-PVS的臨床診治提供有價(jià)值的影像學(xué)參考，針對(duì)性予以PHC合并HA-PVS介入治療效果顯著，值得推廣使用。

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（收稿日期：2017-11-07）