陸川 楊風勤 鄧鈺 陳衛(wèi)星 馬秀霞 安洪霞 陳國慶 孟桂云

結(jié)核病具有傳染性強、病程和服藥時間長等特點，病情穩(wěn)定的結(jié)核病患者通常居家進行抗結(jié)核藥物治療。為了提高結(jié)核病患者的疾病知曉率和治療依從性，減少耐藥結(jié)核病和其他并發(fā)癥的發(fā)生，新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院于2016年4—10月開展了結(jié)核病患者的咨詢服務，為患者提供結(jié)核病相關知識、治療方案，以及了解患者需求、給予心理支持、建立和諧關系、提供個體化服務方案等，實施后效果明顯，可廣泛應用于臨床。

對象和方法

1.研究對象：采用整群隨機抽樣法選取2016年4—10月在我院住院治療的、符合納入標準(年齡≥14歲、智力正常、意識清楚、有正常讀寫能力、無精神方面疾病史)的124例肺結(jié)核患者，進行以患者為中心的結(jié)核病相關咨詢服務，并進行咨詢服務前后結(jié)核病認知、治療相關知識知曉情況及咨詢后滿意度的比較。其中男性占56.45%(70/124)、女性占43.55%(54/124)，男∶女=1.30∶1；年齡14～86歲，平均(39.78±18.55)歲，人口學特征具體見表1。所有患者均同意參與研究并簽署知情同意書。

2.調(diào)查方法：對確診的124例肺結(jié)核患者在住院3 d內(nèi)由經(jīng)過結(jié)核病咨詢員培訓的護士進行咨詢服務問卷調(diào)查。調(diào)查表參照全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)[1]和結(jié)核病防治核心信息(2016年版)[2]要求，聘請專家設計制定而成， 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件得出Spearman-Brown折半信度系數(shù)為0.80，效度為0.92，信度和效度均較好。調(diào)查表內(nèi)容由患者的社會人口學資料和對結(jié)核病的認知、治療相關知識、患者對結(jié)核病咨詢員的服務滿意度評價(調(diào)查咨詢服務后進行)組成。結(jié)核病相關知識包括“結(jié)核病治療知識”、“結(jié)核病傳播方式”、“防止結(jié)核病傳染采取的措施”、“結(jié)核病常見癥狀”、“耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因”5個方面共24條內(nèi)容(具體內(nèi)容見表2)。滿意度分為滿意、一般、不滿意3個等級，由患者根據(jù)自己的感受進行評價。由于新疆是多民族地區(qū)，對不懂漢語的患者本研究采用維吾爾語和漢語雙語的問卷調(diào)查表，對于存在不同程度的視力障礙、閱讀困難或無法單獨完成文字處理者，可在調(diào)查員幫助下填寫，并做到現(xiàn)場回收并及時審閱，查漏補缺。

3.咨詢服務流程及全療程管理策略：(1)第1次咨詢。于治療預測試用藥前向患者講述結(jié)核病的基礎知識，可能傳播途徑及其危險性，敏感結(jié)核病和耐多藥結(jié)核病的區(qū)別，治療流程以及所需采取的隔離措施，堅持治療的重要性(包括堅持治療與治愈的關系，以及不堅持治療的后果)，簡單的感染控制措施(如咳嗽時應遮住口鼻，適當處理痰液，如何與家人相處，如果在家進行隔離治療應限制其他人來訪等，并且保持家里良好的通風)，患者所服藥品信息，治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應和出現(xiàn)不良反應后的注意事項，并說明督導治療的必要性。對于出現(xiàn)不安、焦慮等情緒的患者，應給予恰當?shù)睦斫?、關懷和鼓勵，使患者及其家屬堅定信心，積極配合醫(yī)師完成治療。(2)第2次咨詢。治療期間，根據(jù)不同患者的具體情況，如菌株耐藥類型、既往治療史、是否并發(fā)其他疾病等進行有針對性的個體化醫(yī)學知識教育和人文關懷。鼓勵結(jié)核病患者及其家屬加入到我院“5.7天地”QQ群中，以獲得同伴和家庭的支持。(3)第3次咨詢。出院前，對患者進行出院后的指導，包括患者需堅持服藥、定期復查等，向患者提供合適的、易于理解的有關于疾病和治療的相關信息，直至治療結(jié)束。(4)小組活動。每個月組織結(jié)核病患者小組活動，以每組10～15例為宜，制定活動主題，學習結(jié)核病防治方面的知識，分享治療體會，獲得病友鼓勵；護士根據(jù)患者的需求解決患者的問題。(5)多媒體宣傳教育。使用平板電腦給患者播放結(jié)核病防治知識的視頻；對不懂漢語的患者由少數(shù)民族護士翻譯或者講解，以保證患者理解。

表1 社會人口學特征在124例肺結(jié)核患者中的分布情況

注a:“其他”包括柯爾克孜族、塔吉克族、錫伯族

4.相關公式：總知曉率=正確回答結(jié)核病相關知識的總條數(shù)/(調(diào)查患者例數(shù)×信息條目數(shù))×100%；單一知識知曉率=正確回答某一條知識信息的患者例數(shù)/調(diào)查患者例數(shù)×100%。

5.統(tǒng)計學處理：使用SPSS 17.0軟件包對數(shù)據(jù)進行描述性分析，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.對結(jié)核病的認知、治療相關知識的知曉率情況：對124例患者采取結(jié)核病咨詢服務干預措施后，結(jié)核病患者對結(jié)核病的認知、治療相關知識知曉率明顯提高，總知曉率由干預前的54.23%(1614/2976)提高到干預后的77.79%(2315/2976)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.37，P=0.000)。干預前單一知識知曉率最高的是“結(jié)核病可以治好”，為78.23%(97/124)；知曉率最低的是“普通肺結(jié)核患者治療期間需要送痰時間”，為12.90%(16/124)。干預后單一知識知曉率最高的是“結(jié)核病通過空氣傳播”，為99.19%(123/124)；知曉率最低的是“普通肺結(jié)核患者治療期間需要送痰時間”，為45.16%(56/124)。咨詢服務前后結(jié)核病患者對疾病的認知、治療相關知識的知曉率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，見表2。

2.治療前結(jié)核病患者獲取結(jié)核病知識的渠道：124例肺結(jié)核患者治療前由公立醫(yī)院獲取結(jié)核病知識者僅為20.97%，具體見表3。

3.對咨詢服務的滿意度評價：124例肺結(jié)核患者對我院結(jié)核病咨詢員講解的內(nèi)容及服務的滿意度進行了評價，結(jié)果顯示患者對“科室咨詢員咨詢服務”總體滿意度為93.55%，對“咨詢服務態(tài)度”的滿意度最低(87.10%)，無患者不滿意評價，有患者拒絕回答的情況。具體見表4。

表2 124例患者對24條結(jié)核病防治相關知識在咨詢干預前后的知曉率比較

注合計=患者例數(shù)×條目數(shù)

表3 124例結(jié)核病患者獲取結(jié)核病防治知識的渠道

注各類渠道患者可以重復選擇

討 論

2017年WHO全球結(jié)核病監(jiān)測報告公布，2016年全球新發(fā)結(jié)核病患者1040萬例，耐多藥結(jié)核病患者48萬例[3]。新疆是全國結(jié)核病疫情高發(fā)地區(qū)之一，肺結(jié)核的患病率和死亡率分別為全國平均水平的1.26倍和3.38倍，嚴重影響了新疆地區(qū)的經(jīng)濟社會發(fā)展[4]。為鼓勵并評價患者規(guī)律服藥，患者咨詢和健康教育等支持性服務必不可少[5]。當一個人被診斷為結(jié)核病時，焦慮不安、恐懼擔心、情緒低落是不可避免的，衛(wèi)生工作者應積極主動地一對一地向患者提供和解釋有關疾病相關知識的信息，使患者了解疾病情況、治療以及接受完整的治療方案的重要性，對于提高患者治療依從性，建立和諧的醫(yī)患關系意義重大。

高齡、結(jié)核病防治核心知識掌握程度差、不良反應的發(fā)生、自費是導致患者服藥依從性降低的主要因素[6-7]，而結(jié)核病防治知識的掌握是改變不良行為、保證治療完成、減少疾病傳播的基礎。早期對肺結(jié)核患者進行健康教育，能夠提高患者對肺結(jié)核防治相關知識的知曉率及治療依從性[8]，從而降低不規(guī)律治療、丟失、治療失敗和延長治療的發(fā)生率，以及降低醫(yī)療費用和耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生。本調(diào)查結(jié)果表明，咨詢服務干預前結(jié)核病患者結(jié)核病防治知識知曉率(54.23%)低于馬艷等[9]報道的57.20%和高于田甜等[10]報道的47.60%。采取咨詢服務干預措施后患者對結(jié)核病防治相關知識的知曉率(77.79%)明顯提高，但仍未達到“國務院辦公廳關于印發(fā)全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)的通知”中 “2015年全民結(jié)核病防治核心信息的知曉率達到85%”的目標[1]。咨詢服務干預前單一知識“結(jié)核病可以治好”的知曉率最高(78.23%)，“普通肺結(jié)核患者治療期間需要送痰檢查的時間”的知曉率最低(12.90%)；干預后單一知識“結(jié)核病通過空氣傳播”的知曉率最高(99.19%)，而“普通肺結(jié)核患者治療期間需要送痰檢查的時間”的知曉率仍最低(45.16%)。說明結(jié)核病患者對結(jié)核病傳播方式有了充足的認識，對自我保護的需求強烈；但對痰檢的時間、痰標本質(zhì)量的合格性并未引起足夠重視，建議加強對痰檢重要性方面(如有利于患者病情監(jiān)測、利于進行針對性用藥等)的宣傳教育。

結(jié)核病防治知識的咨詢服務人員可以是醫(yī)務人員、志愿者，但必須經(jīng)過專業(yè)的培訓，使其具有結(jié)核病防治方面豐富的知識、良好的溝通技巧，更好地為患者及其家屬提供服務。由于結(jié)核病患者社會支持感知能力低，不同的患者對結(jié)核病防治知識的知曉水平不同，咨詢服務人員應了解患者的知識水平，根據(jù)患者的需求給予專業(yè)的信息，使每例患者都能夠獲得個體化的實用建議和支持信息[11]?？衫檬謾C、互聯(lián)網(wǎng)等傳播媒體宣傳結(jié)核病防治知識[12]，但絕不能替代一對一的討論。當患者感受到被理解關心時，可增強治療意愿。本研究在對結(jié)核病防治知識咨詢員的服務評價結(jié)果顯示，對科室咨詢員咨詢服務滿意的患者達93.55%，但對咨詢服務態(tài)度和咨詢服務使用通俗易懂語言的滿意度分別為87.10%和88.71%；說明結(jié)核病患者對于開展咨詢服務是歡迎的，但在服務態(tài)度、結(jié)核病防治知識通俗易懂方面還需進一步改進。

表4 124例結(jié)核病患者對咨詢服務滿意度評價情況

注無患者評價 “不滿意”

由于結(jié)核病治療需要相當長的時間，除醫(yī)務人員的關懷外，還需要發(fā)展同伴支持和家庭支持[6]。我院建立的結(jié)核病患者“5.7天地”QQ群，對有意愿幫助其他結(jié)核病患者的人員提供培訓并聘其為同伴支持者，為患者提供心理支持、咨詢及交流，堅定患者完成治療的信心。這些“同伴咨詢者”同時扮演朋友和指導者的角色，伴隨患者治療的整個過程，對減輕患者心理壓力、提高患者依從性、減少丟失具有重要作用。通過開展形式多樣的小組活動，以及圖文、宣傳圖冊、視頻及角色扮演等多種途徑提高患者對疾病的認知程度和對治療的依從性，更易于接受、理解和掌握[13]。治療前結(jié)核病防治知識獲取渠道顯示，從公立醫(yī)院的獲取率僅為20.97%，提示醫(yī)療系統(tǒng)在結(jié)核病防治知識的宣傳教育方面多有缺失，對患者的心理狀態(tài)和治療依從性未能起到積極作用，也說明了開展咨詢服務的必要性。

綜上所述，對結(jié)核病患者的咨詢服務是人文關懷，不是單純的知識傳播，是以患者為中心、提供患者需求的專業(yè)化的知識服務。目前，結(jié)核病?？漆t(yī)院人員配備不足，結(jié)核病防治知識方面的健康教育仍然不足，需要進一步得到加強[14]。本研究只是對住院結(jié)核病患者關懷服務實施措施的一種探索，患者受益很多；相信隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，政府對結(jié)核病防治工作的投入加大，結(jié)核病患者的咨詢服務將得到加強并起到更大的作用。

[1] 中華人民共和國國務院辦公廳. 國務院辦公廳關于印發(fā)全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)的通知. 國辦發(fā)〔2011〕53號.2011-11-17.

[2] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳.關于印發(fā)百千萬志愿者結(jié)核病防治知識傳播活動工作方案和結(jié)核病防治核心信息及知識要點的通知.國衛(wèi)辦疾控函〔2016〕367號.2016-04-11.

[3] World Health Organization．Global tuberculosis report 2017．Geneva: World Health Organization, 2017．

[4] 鄭彥玲, 張利萍, 鄭艷梅, 等.2010—2014年新疆肺結(jié)核發(fā)病率的空間分析.數(shù)理醫(yī)藥學雜志,2016,29(3):393-395.

[5] World Health Organization.Guiddines for treatment of tuberculosis 2014. Geneva：World Health Organization,2014.

[6] 王時芳.探討肺結(jié)核患者治療依從性的相關影響因素及護理策略.東方食療與保健, 2015, 15(9)：184.

[7] 沈建恩,雷濤,王祖恩,等.肺結(jié)核病人化療依從性相關因素研究.中國防癆雜志,2007,29(2):133-135.

[8] 曹松玉,王蓓.我國結(jié)核病患者結(jié)核病健康教育干預效果的Meta分析.中華疾病控制雜志,2011,15(2):119-122.

[9] 馬艷，劉宇紅，杜建，等.肺結(jié)核患者結(jié)核病防治知識核心信息知曉情況調(diào)查.中國防癆雜志，2015,37(10)：1042-1048.

[10] 田甜,李月華,顧曉明，等.2010—2011年新疆維吾爾自治區(qū)公眾結(jié)核病防治知識知曉率調(diào)查分析.中國防癆雜志,2015,37(9):953-959.

[11] 張金萍,孫萬玲,矯曉克,等.肺結(jié)核患者心理彈性與社會支持感知能力的特點分析.中國防癆雜志，2017,39(10)：1050-1053.

[12] 房宏霞,謝艷光,秦玉寶,等.手機在結(jié)核病患者治療管理中的應用.中國防癆雜志,2015,37(9)：966-970.

[13] 張慶, 王晶，瞿志軍.關注小組干預對慢性前列腺炎患者康復的影響.護理學雜志, 2013,28(12):18-20.

[14] 朱毓萍,王琳,周景雯.市場營銷4C理論在結(jié)核病患者健康教育中的應用效果.中國防癆雜志,2017,39(10)：1035-1041.