林小平 吳文雪 吳如容 李旭霞 鐘小青 林森

癌痛是癌癥患者的常見癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率約為60%~80%，其中40%~50%為中重度疼痛[1-2]。羥考酮緩釋片聯(lián)合嗎啡即釋片滴定能有效緩解晚期癌癥患者的疼痛，給藥次數(shù)少，起效時間短，維持時間長，不良反應(yīng)可耐受，是中重度癌痛治療較好的選擇[3]。我院自2014年開始應(yīng)用嗎啡即釋片滴定后換算為等效羥考酮緩釋片口服對晚期癌痛患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療和積極護(hù)理干預(yù)后，患者疼痛明顯減輕，生活質(zhì)量得到提高，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年5月至2015年5月收治的59例病理確診為晚期惡性腫瘤患者，男39例，女20例，年齡34~92（63.42±12.98）歲。其中肺癌21例，結(jié)直腸癌10例，胃癌6例，肝癌5例，宮頸癌4例，乳腺癌4例，鼻咽癌3例，食管癌2例，惡性淋巴瘤2例，膀胱癌1例，前列腺癌1例，所有患者均伴有中、重度癌痛（中度疼痛患者50例、重度疼痛患者9例），數(shù)字分級法（NRS）評分 4~8（5.00±1.23）分，均知情同意后使用鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合嗎啡即釋片鎮(zhèn)痛。

1.2 治療方法 入組患者采用NRS評估疼痛評分≥4分后即給予鹽酸嗎啡片（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司）10mg口服滴定，60min后評估患者疼痛評分，根據(jù)評分結(jié)果多次給藥控制患者疼痛評分＜4分，24h后統(tǒng)計患者口服的鹽酸嗎啡片總量，根據(jù)阿片類藥物劑量轉(zhuǎn)換原則換算為等效鹽酸羥考酮緩釋片（商品名：奧施康定，萌蒂中國制藥有限公司）劑量，分為每12h口服1次止痛，并用鹽酸嗎啡片進(jìn)行進(jìn)一步滴定或治療爆發(fā)痛，直至達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果的羥考酮緩釋片口服劑量并維持使用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評分 采用NRS 0~10分制，分級標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛；1~3分為輕度疼痛；4~6分為中度疼痛；7~10分為重度疼痛。

1.3.2 疼痛緩解度 參照WHO疼痛治療緩解度（PAR）分為 4 級：（1）完全緩解（complete remission，CR）：無痛；（2）部分緩解（partial remission，PR）：疼痛較用藥前明顯減輕，睡眠基本不受干擾；（3）輕微緩解（mild relief，MR）：疼痛較用藥前減輕，但仍有明顯疼痛，睡眠受干擾；（4）無效（no relief，NR）：與治療前比較無緩解。CR+PR為有效，聯(lián)合用藥治療1周后進(jìn)行疼痛緩解度的評定。

1.3.3 生活質(zhì)量評分 采用生活質(zhì)量調(diào)查表（quality of life，QOL）[4]在治療前和治療1周后對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價。主要內(nèi)容涉及患者12個方面，其中軀體方面7個，心理方面3個，社會人際方面2個。單項滿分5分，總分滿分60分。

1.3.4藥物不良反應(yīng) 評估羥考酮緩釋片給藥后的藥物不良反應(yīng)并記錄。

1.4 護(hù)理

1.4.1 心理護(hù)理 晚期癌痛患者主要的心理反應(yīng)為恐懼、焦慮、抑郁等，臨終患者接近死亡時會產(chǎn)生十分復(fù)雜的心理和行為反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)及時評估患者的心理需求，同情和關(guān)愛患者，傾聽患者的訴說，滿足臨終患者的心理需求[5]。同時加強(qiáng)和家屬溝通，鼓勵家屬參與照護(hù)活動，給予患者更多心理慰藉和情感支持，針對患者出現(xiàn)的不同心理反應(yīng)及時給予疏導(dǎo)。

1.4.2 疼痛評估和觀察 晚期癌痛患者由經(jīng)過癌痛規(guī)范化管理培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行疼痛評估宣教，我院采用NRS，應(yīng)用方便，容易被患者理解和接受。每例患者床旁懸掛NRS量表，方便患者隨時評估。護(hù)士告知患者疼痛是人體的一種主觀感受，患者無需忍痛，鼓勵患者主動向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛程度。疼痛評估遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”原則，癌痛患者常規(guī)每班進(jìn)行疼痛評估、患者發(fā)生疼痛時隨時評估、口服給藥治療60min后再次疼痛評估，充分疼痛評估可以幫助患者及時發(fā)現(xiàn)癌痛并更好地控制癌痛。

1.4.3 給藥觀察和護(hù)理

1.4.3.1 給藥前宣教 護(hù)士實施藥物鎮(zhèn)痛前用通俗易懂的語言解釋疼痛原因，告知患者疼痛可以控制，告知口服給藥優(yōu)點，強(qiáng)調(diào)阿片類藥物是中、重度癌痛治療的首選藥物。通過有效溝通，建立患者對鎮(zhèn)痛藥物治療的信心，提高服藥依從性。

1.4.3.2 藥物服用指導(dǎo) 口服羥考酮緩釋片要整片吞服，不得掰開、咀嚼或研磨，服藥時間嚴(yán)格遵守每12h一次按時給藥要求，為了確保給藥的及時性安排專班專人取藥給藥。

1.4.3.3 藥物不良反應(yīng)觀察和護(hù)理

1.4.3.3.1 便秘 便秘是使用阿片類藥物常見的不良反應(yīng)，有文獻(xiàn)記載達(dá)到58.8%[6]。預(yù)防便秘發(fā)生的措施包括鼓勵患者多喝水，多吃水果和蔬菜，適當(dāng)活動，指導(dǎo)患者掌握腹部按摩手法，養(yǎng)成每天排便習(xí)慣，常規(guī)口服莫沙必利片、緩瀉劑等，措施落實到位后本組患者便秘發(fā)生率為15.2%。便秘患者給予開塞露塞肛或灌腸等方法幫助患者正常排便。

1.4.3.3.2 頭暈、惡心、嘔吐 頭暈、惡心、嘔吐是服用阿片類藥物的初期反應(yīng)，一般情況下3~5d會耐受，本組患者常規(guī)口服甲氧氯普胺片預(yù)防用藥?；颊邜盒?、嘔吐時及時清除嘔吐物，保持環(huán)境清潔和口腔衛(wèi)生，應(yīng)用止吐藥物，本組中2例頑固嘔吐患者通過針灸治療明顯緩解。頭暈患者應(yīng)預(yù)防跌倒發(fā)生，指導(dǎo)家屬加強(qiáng)陪護(hù)，適當(dāng)活動。

1.4.3.3.3 皮膚瘙癢 皮膚瘙癢患者一般能忍受，常規(guī)剪短患者指甲，囑患者不可抓撓以防皮膚損傷，本組中2例患者出現(xiàn)瘙癢癥狀1周后均自行緩解。

1.4.3.3.4 尿潴留 為了減少尿潴留發(fā)生，護(hù)士常規(guī)指導(dǎo)患者增加排尿次數(shù)，避免膀胱過度充盈，本組患者發(fā)生尿潴留1例，予以膀胱按摩、熱敷等措施無效后予以留置導(dǎo)尿。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，治療前后生活質(zhì)量評分比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛緩解率 鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合嗎啡片治療1周后總體疼痛緩解率為94.9%，50例中度疼痛患者緩解率為96.0%，9例重度疼痛患者緩解率為88.8%。見表1。

表1 59例癌痛患者治療后疼痛緩解率（例）

2.2 治療前后QOL評分比較 59例癌痛患者治療后QOL評分明顯高于治療前，治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 2。

表2 59例癌痛患者治療前后生活質(zhì)量評分比較（分）

2.3 不良反應(yīng) 治療1周后患者發(fā)生的主要不良反應(yīng)為便秘 9例（15.2%），惡心、嘔吐 6例（10.1%），頭暈 4例（6.7%），皮膚瘙癢 2例（3.3%），尿潴留 1例（1.6%），未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

癌性疼痛已成為當(dāng)前世界衛(wèi)生組織有關(guān)疼痛控制的四大優(yōu)先考慮的課題之一[7]?？刂瓢┩匆殉蔀椴蝗莺鲆暤娜蛐怨步】祮栴}[8]，阿片類藥物是中、晚期癌痛患者疼痛治療的主要藥物，應(yīng)用得當(dāng)可使85%~90%的癌痛得到緩解。本組患者采用鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合嗎啡即釋片滴定規(guī)范化治療，在治療1周后患者疼痛緩解度均有不同程度的下降，QOL評分明顯改善（尤其是食欲、精神、睡眠等方面），不良反應(yīng)發(fā)生率降低。國內(nèi)學(xué)者采用羥考酮緩釋片聯(lián)合嗎啡即釋片治療中、重度疼痛均取得了滿意療效[3，6，9-10]，國外研究也與本研究結(jié)果相近[11]。在治療過程中，由經(jīng)過癌痛規(guī)范化管理培訓(xùn)的護(hù)士開展病情觀察和護(hù)理更能達(dá)到最優(yōu)化癌痛控制效果[12]。

創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房是推動癌痛有效控制的重要措施，但僅僅創(chuàng)建單個或數(shù)個癌痛規(guī)范化治療示范病房還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足分布在臨床多個科室癌痛患者的鎮(zhèn)痛需求，普及癌痛規(guī)范化治療和組建癌痛規(guī)范化管理護(hù)理團(tuán)隊已迫在眉睫。

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