孫強 沈金根 金鐵臣 宣華

患者62歲,男性。因“大便次數增多4年余”于2017年2月6日來桐鄉(xiāng)第一人民醫(yī)院門診就診?；颊咦允?年前無明顯誘因下逐漸出現大便次數增多，2～3次/d，為稀爛便，無黏液血便，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，無畏寒、發(fā)熱等，既往無高血壓、糖尿病等慢性病史，無外傷及手術史，無食物藥物過敏史，無肝炎、結核等傳染病史。服用五加皮酒8年余，3次/d，2～3兩/次，無吸煙史。追問患者的家族史，其女兒、兄弟、母親均有慢性腹瀉病史，具體病因不詳。體格檢查：心肺無殊，腹平軟，無壓痛及反跳痛。腹部CT平掃顯示升、橫結腸腸壁增厚、鈣化（圖1）。門診查腫瘤全套：癌胚抗原11.57ng/ml，肝腎功能：谷丙轉氨酶16.4U/L，谷草轉氨酶28.1U/L，白蛋白46.4g/L，肌酐 106μmol/L，血糖5.26mmol/L，淀粉酶、血常規(guī)、電解質、凝血譜等未見異常。結腸鏡檢查示：（1）橫結腸潰瘍；（2）大腸黏膜水腫伴灰藍色色素沉著；（3）直腸黏膜輕度慢性炎癥（圖2）。腸鏡病理提示較多炎性壞死組織，黏膜下血管玻璃樣變性及管壁增厚（圖3）。腸道增強CTA檢查提示：（1）升、橫結腸為主腸壁腫脹增厚，周圍血管鈣化灶，考慮靜脈硬化性結腸炎；（2）腹腔干起始部局部狹窄；（3）肝左葉血管瘤；（4）右腎囊腫考慮（圖4）。門診考慮本例患者無腸梗阻、腸出血、穿孔和腹膜炎等并發(fā)癥，遂采取保守治療，密切隨訪。

圖1 腹部CT平掃顯示升、橫結腸腸壁增厚、鈣化

圖2 結腸鏡顯示升、橫結腸黏膜深藍色的水腫黏膜，伴有深圓形潰瘍形成

圖3 腸鏡病理顯示潰瘍性部位為炎性壞死物質（HE染色，×100）

圖4 腸道CTA顯示腸系膜及腸壁靜脈可見不規(guī)則的曲折線狀高密度鈣化影

討論靜脈硬化性結腸炎是一種罕見但具有特征性表現的缺血性腸炎，它是由于各種病因引起腸系膜和結腸壁靜脈硬化和鈣化，導致結腸循環(huán)衰竭[1]。其早期大多無任何癥狀僅在腸鏡或CT檢查時偶然發(fā)現，隨著病情進展逐漸出現腹痛、腹瀉、便血及腸梗阻等癥狀。目前國內僅有散在的病例報道，尚無大規(guī)模研究闡明其病因和發(fā)病機制。各種潛在的系統(tǒng)性疾病如靜脈炎、自身免疫性疾病、糖尿病、血脂異常、肝臟疾病、右心衰竭及慢性腎衰竭為可能的病因。近年來，因長期服用中草藥而導致的病例不斷增加。Shimizu等[2]報道的一項大規(guī)模研究顯示共搜集222例腸系膜靜脈硬化患者的數據，幾乎所有患者既往有服用草藥史，且草藥中含有“京尼平苷成分”的占據大多數。因此，長期服用含有京尼平苷等成分的中草藥可增加患病的風險。Hozumi等[3]也發(fā)現攝入含京尼平苷成分的草藥的累計劑量和持續(xù)時間與病情嚴重程度相關，停止攝入中草藥后臨床預后優(yōu)于繼續(xù)服藥者。本例患者有長期服用五加皮酒史。五加皮酒是由五加皮、人參、當歸等多種中草藥藥材浸泡而成，具有增強體質及調節(jié)免疫力等功效[4]，被廣泛用于治療類風濕性關節(jié)炎等疾病。藥酒中所含五加皮等中草藥的水解產物包括京尼平苷等[5]。京尼平苷可以和細胞內氨基酸發(fā)生反應使細胞特殊染色，故腸壁黏膜呈現紫藍色或青銅色改變，另外各種草藥所含有毒成分可直接或間接損傷靜脈內膜和肌層，導致進行性內膜纖維樣變性和鈣化，干擾腸系膜和腸壁的靜脈回流。腸道上述病理改變在內鏡下觀察通常沒有明確分界，但多數右半結腸受累，主要是因為消化產物在盲腸和升結腸停留時間較長，且病變區(qū)域靜脈硬化的程度通常決定臨床癥狀的輕重[6]。

CT是診斷本病的首選檢查，其特征性的表現為受累結腸壁及腸系膜上靜脈區(qū)域出現多發(fā)線狀鈣化血管影，可伴有受累結腸壁增厚。CTA能精確定位鈣化的位置，幫助評估腸病變范圍和嚴重程度，并且是重要的隨訪手段。結腸鏡檢查是另一種具有診斷意義的檢查。內鏡下通?？梢娛芾勰c段腸壁呈紫藍色或青銅色改變，伴散在潰瘍形成，嚴重者可伴有腸腔狹窄。本病需要與以下疾病鑒別：（1）大腸黑變?。和ǔ０l(fā)生于長期便秘、服用刺激性瀉藥者，內鏡下常表現為褐色色素沉著。病理提示結腸黏膜固有層內巨噬細胞內含有大量脂褐素。（2）膠原性結腸炎：通常發(fā)生于女性，表現為慢性稀水樣腹瀉，可伴腹痛等，組織學表現為結腸黏膜上皮下膠原層增生，固有層慢性炎癥和淋巴細胞浸潤。（3）腸系膜動脈栓塞引起的缺血性結腸炎[7]：通常發(fā)生于老年人，表現為突發(fā)腹痛、便血等，內鏡下通常表現為沿腸系膜分布的潰瘍或糜爛，病變部位以左半結腸為主。

靜脈硬化性結腸炎早期臨床癥狀不典型，且發(fā)病極其罕見，因此容易誤診、漏診，延誤病情，臨床上須加強重視。越來越多的研究表明，一些中草藥的分解產物可能與發(fā)病有關。我們應避免長期、大量使用這些中草藥制劑。如臨床中詢問病史有長期中草藥接觸史，或者有自身免疫性疾病、肝硬化、心臟疾病、高血壓、糖尿病等基礎疾病，結合臨床表現、典型影像學及內鏡表現，可及早確診，改善病情預后。

[1]董惠,孟立娜.特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性腸炎的認識進展[J].胃腸病學，2015,20(2)：122-124.

[2]Shimizu,Seiji.Involvementof herbal medicine as a cause of mesenteric phlebosclerosis：results from a largescale nationwide survey[J].Journal of gastroenterology,2017,52(3)：308-314.

[3]Hozumi H,Hokari R,Shimizu M,et al.Phlebosclerotic colitis that was difficult to distinguish from collagenous colitis[J].Dig Endosc,2014,26(4)：594-598.

[4]Fang Guo,Yu-Fen Zhou,Fan Zhang,et al.Idiopathic mesenteric phlebosclerosis associated with long-term use of medical liquor：Two case reports and literature review[J].World J Gastroenterol，2014,20(18)：5561-5566.

[5]Li Y,Li J,Zhou K,et al.A Review on Phytochemistry and Pharmacology of Cortex Periplocae[J].Molecules,2016,10(21)：12.

[6]Yen TS1,Liu CA.Relationship between severity of venous calcifications and symptoms of phlebosclerotic colitis[J].World J Gastroenterol,2015,21(26)：8148-8155.

[7]胡旭軍,范燕萍.缺血性結腸炎39例內鏡及臨床特點[J].浙江醫(yī)學，2010,32(12)：1826-1827.