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      淺析某醫(yī)院運行病歷的質量及提高運行病歷質量的措施

      2018-06-13 02:48:14蕭兵容
      當代醫(yī)藥論叢 2018年7期
      關鍵詞:缺陷率病歷病程

      蕭兵容

      (惠州市第三人民醫(yī)院,廣東 惠州 516000)

      各級醫(yī)療單位應努力提高運行病歷的質量,進而提高醫(yī)院整體的醫(yī)療質量。但在實際的臨床工作中,不少醫(yī)院運行病歷的質量不過關。在本文中,筆者主要探討某醫(yī)院運行病歷的質量及提高運行病歷質量的措施。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      本文的研究對象是2017年1月至2017年6月期間某三級甲等醫(yī)院在架的1148份運行病歷。在這1148份運行病例中,共涉及男性患者614例,女性患者534例;其年齡為1~84歲,平均年齡為(43.12±10.67)歲。

      1.2 方法

      對2017年上半年某三級甲等醫(yī)院1148份運行病歷進行研究。按照《病歷書寫基本規(guī)范》[2]的要求分析并評價這1148份運行病歷的質量(包括運行病歷書寫的超時情況、運行病歷的等級分布情況和缺陷情況等),找出其中存在的問題(包括運行病歷的缺陷內容、缺陷率及缺陷的主要表現等),并提出改進措施。

      2 結果

      2.1 2017年上半年該醫(yī)院運行病歷書寫超時的情況

      2017年上半年,該醫(yī)院共有運行病歷22779份,其中檢索出書寫超時的運行病歷449份,運行病歷書寫的超時率為1.97%(449/22779)。詳見表1。

      2.2 這1148份運行病歷的等級分布情況

      在這1148份運行病歷中,有甲級運行病歷1123份(占97.82%),有乙級運行病歷25份(占2.18%),無丙級運行病歷。詳見表2。

      表1 2017年上半年該醫(yī)院運行病歷書寫超時的情況

      表2 這1148份運行病歷的等級分布情況

      2.3 這1148份運行病歷的缺陷率

      在這1148份運行病歷中,每份病歷共檢查155個項目,合計檢查177940個項目。其中,有2824個項目存在缺陷,運行病歷的缺陷率為1.59%(2824/177940)。

      2.4 這1148份運行病歷中2824個缺陷項目的缺陷內容和缺陷率

      這2824個缺陷項目的缺陷內容分別是入院記錄缺陷(占23.37%)、首次病程記錄缺陷(占24.15%)、日常病程記錄缺陷(占17.42%)、上級醫(yī)生查房缺陷(占3.33%)、上級醫(yī)生簽字缺陷(占13.81%)、手術相關記錄缺陷(占9.95%)、基本要求缺陷(占0.35%)和知情同意缺陷(占7.61%)。其中,缺陷率居前三位的分別是首次病程記錄缺陷、入院記錄缺陷和日常病程記錄缺陷。詳見表3。

      表3 這1148份運行病歷中2824個缺陷項目的缺陷內容和缺陷率

      2.5 運行病歷缺陷的主要表現

      運行病歷缺陷的主要表現詳見表4。

      表4 運行病歷缺陷的主要表現

      3 討論

      3.1 對該醫(yī)院2017年上半年運行病歷質量的分析

      1)2017年上半年,該醫(yī)院運行病歷書寫的超時率雖然總體呈下降的趨勢,但仍未能完全做到及時書寫病歷。2)2017年上半年,該醫(yī)院運行病歷的甲級率逐漸提高,說明該醫(yī)院運行病歷的質量有所提高。3)該醫(yī)院在運行病歷的書寫方面仍然存在較大的缺陷,需要及時整改。

      3.2 對導致運行病歷出現缺陷原因的分析

      1)醫(yī)院的管理層對運行病歷質量的重視度不足,未充分利用電子信息管理系統(tǒng)的優(yōu)勢實時給予醫(yī)生輔助性的提示,彌補其因工作繁忙而造成的運行病歷書寫疏漏[4]。2)醫(yī)院對各科室的培訓力度不足,未能針對各科室在運行病歷書寫方面存在的問題進行個性化的培訓。3)科室未建立完善的運行病歷質控體系。在運行病歷的書寫方面,科室主任未能對醫(yī)生進行實時的管理和監(jiān)督。4)醫(yī)生對運行病歷質量的重視程度不足,或未養(yǎng)成良好的書寫運行病歷的習慣。

      3.3 提高運行病歷質量的措施

      1)醫(yī)院要完善信息系統(tǒng)建設,及時將電子信息管理系統(tǒng)監(jiān)控到的運行病歷中存在的質量問題反饋給醫(yī)生,以便醫(yī)生能夠及時對運行病歷中的缺陷進行彌補。對于存疑之處,醫(yī)生可以通過打電話的形式與質控人員進行溝通,從而進一步提高運行病歷的質量[5]。2)醫(yī)院的質控科要定期對運行病歷的質量進行檢查和評價,對存在問題較多的科室或個人進行一對一的專題培訓,以提高醫(yī)生書寫運行病歷的水平。3)醫(yī)院要落實運行病歷的三級質控體系。一級質控:醫(yī)院的質控科和醫(yī)療質量管理委員會要定期對各科室的運行病歷進行抽檢,一旦發(fā)現問題要及時督促其整改[6-7]。二級質控:各科室要成立專門的運行病歷質控小組,負責對科室內的運行病歷進行質控。三級質控:醫(yī)生要嚴格按照規(guī)范書寫運行病歷,做到自我質控。

      本研究的結果證實,該醫(yī)院運行病歷的質量有待進一步提高。醫(yī)院可從完善信息系統(tǒng)建設、開展專題培訓、落實三級質控體系三方面著手,提高運行病歷的質量。

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