呂世軍 姜歡 付萬興 呂晨 丁紫涵 谷朝霞

[摘 要]“看病難”“看病貴”問題已經(jīng)不再只是中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的突出問題了，對比中國歐美的醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)情況，歐美才應(yīng)該算得上“看病難”“看病貴”吧?，F(xiàn)在中國的醫(yī)療服務(wù)處理快速又便捷，隨著國家城鎮(zhèn)化進(jìn)程和新醫(yī)改推行，相信隨著時間的推移和家庭醫(yī)生與患者的醫(yī)患溝通的深入“看病難”“看病貴”的觀念將不再是“深入人心”的醫(yī)患問題。

[關(guān)鍵詞]家庭醫(yī)生服務(wù)；創(chuàng)新；看病難；看病貴

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2018.14.067

1 家庭醫(yī)生的釋義及含義

什么是家庭醫(yī)生？一提到家庭醫(yī)生，在中國，人們往往想到的是家庭私人醫(yī)生，其實這是一種誤解，“家庭醫(yī)生”這一稱謂最早在英國出現(xiàn)，后逐漸推廣，有研究資料顯示，在美國醫(yī)療史上，醫(yī)生務(wù)必是完成住院醫(yī)培訓(xùn)和全科醫(yī)學(xué)?？朴?xùn)練3年以上的且同時取得本科及醫(yī)學(xué)學(xué)位方可成為“家庭醫(yī)生”。西方國家如歐美多數(shù)一直延續(xù)“家庭醫(yī)生”這一稱謂，而亞洲國家則傾向于延用“全科醫(yī)生”，對此1991 年 WONCA 進(jìn)行了相關(guān)解釋和表述：即二者內(nèi)涵完全相同，只是在于各國習(xí)慣的區(qū)別，而它與（家庭）私人醫(yī)生有著性質(zhì)乃至本質(zhì)上的差異，前者的主要任務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，往往具備超強(qiáng)的全科醫(yī)學(xué)方面的素養(yǎng)與能力，可以為服務(wù)的目標(biāo)人群提供結(jié)合個人實際情況科學(xué)合理、優(yōu)質(zhì)全面、及時便利的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此，把家庭醫(yī)生定義為指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實踐載體，具備優(yōu)秀的職業(yè)素養(yǎng)和人際交往本領(lǐng)，并同社區(qū)家庭或住戶構(gòu)建一種以簽約服務(wù)合同為橋梁聯(lián)系的臨床類別或中醫(yī)類別注冊全科醫(yī)師。[1]

2 家庭醫(yī)生服務(wù)模式、制度及其內(nèi)容

家庭醫(yī)生責(zé)任制或服務(wù)模式：平臺：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，包括大中小城市及農(nóng)村，尤其是基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；主要核心載體：家庭醫(yī)生即全科醫(yī)生；活動單位：社區(qū)居民及其家庭，并逐漸擴(kuò)展至社區(qū)、社會（小康社會）甚至國家偉大復(fù)興的中國夢；聯(lián)系基礎(chǔ)：建立“醫(yī)——家”簽約服務(wù)關(guān)系；性質(zhì)：社會（醫(yī)療）保障制度或體系之一；服務(wù)內(nèi)容：一是“六位一體”基本醫(yī)療：[2]二是規(guī)定的基礎(chǔ)及其他公共衛(wèi)生；三是科學(xué)、實時、個性化和有針對性包含以需求和以疾病為導(dǎo)向的綜合健康管理服務(wù)。

3 家庭醫(yī)生來源

新形勢下，為了更好地利用醫(yī)療資源和節(jié)省治療時間，醫(yī)學(xué)模式也由不管大病小病都上醫(yī)院變?yōu)榘研〔∨懦谌揍t(yī)院之外的基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療部門，需要大量的社區(qū)服務(wù)人員，包括全科醫(yī)生、護(hù)士、基層社區(qū)門診臨床專科醫(yī)生、醫(yī)療預(yù)防保健人員等，尤其社區(qū)醫(yī)生即家庭醫(yī)生的需求隨之增加。[3]以北京陶然亭為例，目前陶然亭社區(qū)的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊成員由1名臨床醫(yī)生（負(fù)責(zé)簽約家庭中慢性病人的健康管理）、1名社區(qū)護(hù)士（負(fù)責(zé)簽約家庭中健康人群的健康管理）、1名預(yù)防保健人員（負(fù)責(zé)簽約家庭中兒童和婦女的健康保?。┑冉M成，共8個團(tuán)隊服務(wù)轄區(qū)4.3萬居民的8個居委會，可見住戶對家庭醫(yī)生服務(wù)需要量很大。[4]目前，我國對家庭醫(yī)生較高的需求量同盡管逐年增加的家庭醫(yī)生培訓(xùn)計劃而實際培訓(xùn)數(shù)量卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于指標(biāo)間的矛盾巨大，有資料顯示，正在接受培訓(xùn)或正規(guī)的全科醫(yī)生僅僅占所有社區(qū)服務(wù)醫(yī)師的比例約為16.2%，且不超過22.4%，[5]在不同的地區(qū)，為家庭醫(yī)生所采取吸引優(yōu)惠政策和金融投資有所不同，以及很多醫(yī)生除了簽署家庭還要兼顧診所門診、急診和病房的診療與輪班等，職業(yè)需求日益加劇。以青浦區(qū)為例，2015年有研究顯示：根據(jù)每10000名居民配置4名或5名家庭醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)分配，上海各地區(qū)家庭醫(yī)生的人數(shù)差距約為50%，且其自身相較于閔行嘉定等地財政資本分配不足，故青浦地區(qū)家庭醫(yī)生數(shù)量缺乏的現(xiàn)象就較其他地區(qū)嚴(yán)重。[1]家庭醫(yī)生的來源大概有四種，具體如下內(nèi)容。

一是源于轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，即曾經(jīng)從事其他專科或中醫(yī)學(xué)的醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)后轉(zhuǎn)業(yè)為全科醫(yī)生，除了包括公立醫(yī)院醫(yī)生、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊的助理或臨床醫(yī)生和中醫(yī)大夫之外，還包含具有家庭醫(yī)生服務(wù)本領(lǐng)和素質(zhì)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生院“小大夫”和鄉(xiāng)村醫(yī)生；二是醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生，其成為全科醫(yī)生也要經(jīng)過規(guī)劃培訓(xùn)，[1]以上兩者醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生想要在國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院獲得家庭醫(yī)生文憑，首先要取得醫(yī)學(xué)的學(xué)士學(xué)位及英語語言水平必須達(dá)到符合大學(xué)所規(guī)定要求，一般醫(yī)科大學(xué)高校為家庭醫(yī)生提供6年的職業(yè)培訓(xùn)，即4年的“2+2”基礎(chǔ)訓(xùn)練和2年的高級培訓(xùn)，最后，學(xué)員都須得撰寫諸如臨床方面、統(tǒng)計、溝通技能等方面的相關(guān)論文，經(jīng)學(xué)校分派的內(nèi)外部兩位評審員考核審查，通過合格后，大學(xué)舉薦到醫(yī)委會成為醫(yī)科院的家庭醫(yī)學(xué)專家；三是高考填報志愿成為簽約全科醫(yī)生，以黑龍江省為例，黑龍江省教育廳117號文中具體闡釋了關(guān)于國家卓越醫(yī)師培養(yǎng)計劃，其中就包括全科醫(yī)生免費醫(yī)學(xué)定向相關(guān)的培養(yǎng)計劃和簽約醫(yī)生待遇等，采取“就近原則”分配簽約注冊全科醫(yī)師，采取5+3 模式即免費全科醫(yī)學(xué)簽約定向生需要履行 5 年的教育之后要經(jīng)過 3 年的規(guī)劃培訓(xùn)通過，畢業(yè)后于鄉(xiāng)鎮(zhèn)以及以下的基層醫(yī)院服務(wù)6年，國家以及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局等會給予相應(yīng)一系列的吸引政策和優(yōu)惠政策，像是學(xué)費全免、飲食住房的補(bǔ)貼優(yōu)惠或者一次性的補(bǔ)貼等，2015年黑龍江省于牡丹江醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)定向生50人，2016年黑龍江省培養(yǎng)計劃為牡丹江醫(yī)學(xué)院20人、齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院20人、黑龍江省中醫(yī)藥大學(xué)10人，定向培養(yǎng)臨床類別和中醫(yī)類別的全科醫(yī)學(xué)人才。第四種來源為退休返聘，就是在本身具備長期的臨床經(jīng)驗和較高信任度的醫(yī)師退休之后無人接替，且民主意強(qiáng)烈要求而對其進(jìn)行返聘。其實這只是有專業(yè)、正規(guī)培訓(xùn)的家庭醫(yī)生來源，在之前基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私立醫(yī)院、公立醫(yī)院、診所等的臨床醫(yī)生也承擔(dān)著家庭醫(yī)生的責(zé)任，現(xiàn)階段政策對非正規(guī)培訓(xùn)的家庭醫(yī)生服務(wù)也給予支持，例如頤家萬康等家庭醫(yī)生服務(wù)相關(guān)商家層出不窮，大醫(yī)院之所以“人滿為患”往往是因為人們對于健康的認(rèn)識和需求增強(qiáng)，希望得到大醫(yī)院專家的治療服務(wù)，曾經(jīng)醫(yī)生的工作性質(zhì)為非自由職業(yè)者，刨除專家看診和科研論文等所占用的時間，人們想看專家號要到大醫(yī)院排隊，再者現(xiàn)今“互聯(lián)網(wǎng)+”時代下遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)的產(chǎn)業(yè)為其提供了便捷，各大醫(yī)院也開設(shè)了官方的App或者網(wǎng)站，患者可以網(wǎng)上提前1星期不等的時間掛號然后去大醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)窗口取號再由護(hù)士安排等待就診，而專家醫(yī)生這一優(yōu)質(zhì)資源是否可以均衡到基層家庭醫(yī)生服務(wù)中呢？[6]結(jié)合2016年允許醫(yī)生“多點行醫(yī)”的政策和“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療的蓬勃發(fā)展專家醫(yī)生可以更多地融入到家庭醫(yī)生服務(wù)制推廣中。

4 家庭醫(yī)生對于“看病難”“看病貴”的意義

在20世紀(jì)90年代時的就醫(yī)制度叫作公費醫(yī)療，當(dāng)時人民的醫(yī)藥費用由國家、企業(yè)和自己（個人）三者共同承擔(dān)，看診地點固定在相應(yīng)指定的基層衛(wèi)生院，情況必要時才憑借其開具的轉(zhuǎn)診單到二、三級醫(yī)院等上級醫(yī)院就診，因此，隨后這一醫(yī)療體制也被稱為定點醫(yī)療。然而后期考慮到此制度下是建立在共產(chǎn)主義理想下的與該時段的中國實際不相一致，醫(yī)院的質(zhì)控動力催生機(jī)制的薄弱與匱乏使得醫(yī)生及院方自我提高意識不足、整體服務(wù)水平和能力發(fā)展不均衡難以滿足建設(shè)發(fā)展要求等因素這一醫(yī)療制度逐漸被持醫(yī)?？ɑ蜣D(zhuǎn)診單自由轉(zhuǎn)診選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的新形式所取締了，雖然在當(dāng)時這一舉措具有一定的現(xiàn)實意義，但是忽略了其背后隱藏治療的無序性的問題，現(xiàn)在弊端愈顯，導(dǎo)致醫(yī)療資源的不均衡，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診率不高，[7]二、三級醫(yī)院人滿為患，醫(yī)生數(shù)量卻有限，排隊掛號時間冗長，延誤診治疾病甚至最佳救治時間，大醫(yī)院醫(yī)生的時間大部分用于日常看診，用于治療疑難雜癥和深入科學(xué)研究的精力和投入則相應(yīng)減少，更甚者迫使醫(yī)師大大縮短了問診時間，據(jù)有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)表明：中國眾多二、三級醫(yī)院等大醫(yī)院的醫(yī)師平均看診時間（min）與就診患者人數(shù)之比為2～4∶1，[1]缺乏了傳統(tǒng)醫(yī)生與患者之間的溝通與長時間的觀察，近代及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展使得醫(yī)患關(guān)系物化、商業(yè)化和分解，經(jīng)驗醫(yī)學(xué)逐漸被實驗室醫(yī)學(xué)所取代，以及醫(yī)師的日益?？苹?，溫暖的雙手代之以冰冷的器械，“一個醫(yī)師面對一個器官”“見病不見人”幾乎成了通病，且患者由于文化、劇烈疼痛折磨、心理因素等諸多原因造成主訴不明確、不嚴(yán)格遵循醫(yī)囑等現(xiàn)象出現(xiàn)，也影響醫(yī)生診斷和治療疾病，以及患者對于醫(yī)生的高期望和認(rèn)同感低之間的矛盾，對醫(yī)生的“仁心仁術(shù)”的白衣天使的普遍認(rèn)知逐漸被麻木、冷漠、無情、冰冷等這類詞所掩蓋，一些人的別有所求和“醫(yī)鬧”組織的乘虛而入，嚴(yán)重影響了醫(yī)療秩序，在醫(yī)療傷害和殺死醫(yī)生事件到身心安全威脅的醫(yī)療糾紛，人民網(wǎng)輿情監(jiān)測統(tǒng)計，2016的42個典型案例，共約60名醫(yī)生和衛(wèi)生保健等人員受傷或死亡。中國醫(yī)生地位自古以來就不是上流社會者，以往以疾病為中心的醫(yī)患關(guān)系使得醫(yī)生的工作是枯燥乏味的，加之特殊的工作性質(zhì)使得醫(yī)生本身要承擔(dān)很大的精神壓力，在醫(yī)務(wù)工作者與患者及其家屬關(guān)系緊張的情況下前者的壓力轉(zhuǎn)向最多的是就診病人，因此形成一個惡性往復(fù)，以上這些都是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的原因。因此現(xiàn)在新醫(yī)療改革要求不準(zhǔn)隨便轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。有調(diào)查顯示，我國占世界人口數(shù)與占世界醫(yī)療資源各自百分比之比為0.22∶0.02，總額不足2000的醫(yī)院卻要供應(yīng)十幾億中國人民的醫(yī)療服務(wù)，且在城市分布數(shù)量是在農(nóng)村的4倍，醫(yī)療資源城鄉(xiāng)差距大、總體不足及分配嚴(yán)重不平衡，據(jù)調(diào)查，大型綜合正規(guī)二、三級及以上醫(yī)院門診64.8%的病例中體現(xiàn)問題是可在社區(qū)等基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理和排除的，若是以此達(dá)成合理分流病人的目的，則能使醫(yī)療資源浪費下降0.4個百分點，[1]且隨著公立企業(yè)倒閉，個人用于醫(yī)療衛(wèi)生的支出大大增加，目前醫(yī)院實行“自負(fù)盈虧”，在患者可以多項選擇醫(yī)院的情況下，城市醫(yī)療資源豐富聚集處醫(yī)院間競爭力大，在醫(yī)療器械和醫(yī)療技能都飛速發(fā)展的情況下，醫(yī)藥費用中的中標(biāo)價成了醫(yī)生、醫(yī)藥代表和醫(yī)藥公司另一盈利點，政府規(guī)定醫(yī)院醫(yī)藥費用提價限制在15%，卻沒能起到控制醫(yī)藥費用的目的，反而出現(xiàn)醫(yī)院亂收費、藥價虛高的現(xiàn)象，老百姓“因病致貧，因病返貧”，導(dǎo)致醫(yī)患沖突日漸加劇及關(guān)系日趨緊張、老百姓“看病難”“看病貴”、醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)過重等問題出現(xiàn)。其實，“看病難”“看病貴”問題已經(jīng)不再是只有中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的突出問題了，對比中國歐美的醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)情況，歐美才應(yīng)該算得上“看病難，看病貴”吧，現(xiàn)在中國的醫(yī)療服務(wù)處理快速又便捷，隨著國家城鎮(zhèn)化進(jìn)程和新醫(yī)改推行，家庭醫(yī)生的出現(xiàn)減輕了大醫(yī)院和患者們的負(fù)擔(dān)，是全面推進(jìn)“重心下移、資源下沉”醫(yī)改工作進(jìn)程的主力軍和先鋒隊，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式產(chǎn)生了巨大改變，醫(yī)師于家庭中角色的轉(zhuǎn)變和溝通質(zhì)量與數(shù)量雙重的加強(qiáng)一定程度上減少了與患者及其家屬間的矛盾沖突，還調(diào)動了醫(yī)務(wù)工作者尤其是全科醫(yī)生的積極性與自我提高意識，致力于促進(jìn)“大病或特病進(jìn)三甲，小病在基層”就醫(yī)局面的建設(shè)，[8]基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從2014年起便實行全額補(bǔ)貼，家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)在北京、上海等大中小都市如火如荼展開，治療和藥品費用報銷增加，直至2017年8月1日0點黑龍江省公立醫(yī)院改革實行“藥品零差價”和70%～90%藥費報銷，以及提高并100%報銷醫(yī)務(wù)人員處置費等措施，如此一來，隨著時間的推移和家庭醫(yī)生與患者的醫(yī)患溝通的深入“看病難”“看病貴”的觀念將不再是“深入人心”的醫(yī)患問題。

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