可視喉鏡聯(lián)合光杖在臨床麻醉氣管插管帶教中的效果比較

趙博 吳洋 高文蔚 侯家保 詹麗英

[摘要] 目的 探討可視喉鏡聯(lián)合光杖在氣管插管中對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生帶教中的作用。 方法 選取2016年9月～2017年4月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科實(shí)習(xí)的24名本科學(xué)生，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為四組，普通氣管插管組（G組）、可視喉鏡氣管插管組（A組）、光杖氣管插管組（B組）、可視喉鏡聯(lián)合光杖氣管插管組（C組），每組6名。分別在氣管插管實(shí)踐操作后第1、3、6個(gè)月的最后一周，應(yīng)用Mallampati氣道分級(jí)及Comark-Lehane喉頭分級(jí)對(duì)患者氣道進(jìn)行評(píng)估，分為困難氣道組和非困難氣道組，每組各12名。對(duì)四組實(shí)習(xí)學(xué)生氣管插管進(jìn)行評(píng)估，記錄插管成功率及插管所用時(shí)間。 結(jié)果 實(shí)習(xí)后第1個(gè)月，對(duì)于非困難氣道患者，四組插管成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但相較于其余三組，B組插管時(shí)間較長(zhǎng)（P < 0.05）；對(duì)于困難氣道患者，C組插管成功率高于其他三組，四組插管時(shí)間均顯著延長(zhǎng)（P < 0.05）。實(shí)習(xí)后第3個(gè)月，對(duì)于非困難氣道患者，四組插管成功率和插管時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；對(duì)于困難氣道患者，相較于實(shí)習(xí)后第1個(gè)月四組插管成功率均有所上升，插管時(shí)間均有所減少，但C組插管成功率仍高于其他三組（P < 0.05）。實(shí)習(xí)后第6個(gè)月，對(duì)于困難氣道患者，A、B、C三組插管成功率均高于G組，C組插管成功率最高（P < 0.05）。 結(jié)論 可視喉鏡聯(lián)合光杖可以迅速提高實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)患者氣管插管的成功率，并在困難氣道患者插管過(guò)程中具有較大優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 可視喉鏡；光杖；氣管插管；實(shí)習(xí)醫(yī)生

[中圖分類號(hào)] R615 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）04（a）-0150-04

[Abstract] Objective To explore the comparative study of glidescope combined with glowstick in trachea intubation in intern students of clinical anesthesia. Methods Twenty-four intern students from September 2016 to April 2017 in Anesthesiology Department of Renmin Hospital of Wuhan University were randomly allocated into 4 groups by random numbers table method： normal intubation group （group G）， glidescope intubation group （group A）， glowstick intubation group （group B） and glidescope combined with glowstick intubation group （group C）， with 6 each group. Before trachea intubation， according to the air way assessed by Mallampati and Comark-Lehane patients were divided into normal air way and difficult air way， 12 in each group. The successful rate and time of trachea intubation at the last week of 1，3 months and 6 months were recorded. Results After 1 month， the successful rate of intubation was no difference between four groups， however， the time of intubation was little longer in group B on normal air way （P < 0.05）， the successful rate of intubation in group C were higher than other groups， all groups need more time for intubation on difficult air way （P < 0.05）. After 3 months， there were no difference between four groups on normal air way （P > 0.05）， the successful rate of intubation in four groups were increased than 1 month ago， but group C was still higher than other groups on difficult air way （P < 0.05）. After 6 months， the successful rate of intubation in A， B and C groups was higher than that of the group G， group C was the highest group on difficult air way （P < 0.05）. Conclusion Glidescope combined with glowstick can quickly improve the successful rate of trachea intubation for the abecedarian， and it has a great advantage in the intubation of patients with difficult air way.

[Key words] Glidescope； Glowstick； Trachea intubation； Intern student

隨著時(shí)代不斷進(jìn)步，科技不斷更新，各種醫(yī)學(xué)技術(shù)設(shè)備孕育而生。氣管插管作為臨床麻醉教學(xué)的重點(diǎn)與難點(diǎn)，是每位麻醉醫(yī)師必須掌握的臨床基本技能[1-3]。因此在臨床麻醉中針對(duì)氣管插管也產(chǎn)生了較多新式設(shè)備以輔助麻醉醫(yī)生更加安全從容的完成氣管插管過(guò)程，確保患者圍術(shù)期生命安全。

麻醉本科實(shí)習(xí)學(xué)生經(jīng)過(guò)4年的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，對(duì)各種臨床操作均有著濃厚興趣，但鑒于醫(yī)療形式嚴(yán)峻，實(shí)踐操作機(jī)會(huì)過(guò)少，大多學(xué)生操作過(guò)于謹(jǐn)慎，氣管插管失敗率往往較高[4-6]，反復(fù)多次后，其自信心受到打擊，更加不敢輕易操作，導(dǎo)致其對(duì)臨床興趣逐漸降低，不利于一名合格醫(yī)生的鍛煉與培養(yǎng)。

因此，如何能快速讓麻醉本科實(shí)習(xí)學(xué)生適應(yīng)新的學(xué)習(xí)工作環(huán)境，提高氣管插管的成功率，建立其自信心。武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）麻醉科嘗試采用可視化技術(shù)——可視喉鏡與光棒技術(shù)相結(jié)合，比較實(shí)習(xí)學(xué)生在經(jīng)過(guò)6個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn)后，使用可視喉鏡與光棒聯(lián)合技術(shù)進(jìn)行氣管插管及困難氣道患者插管的成功率。以此探討教學(xué)方法與結(jié)果，在充分保障圍術(shù)期患者生命安全的基礎(chǔ)上，建立實(shí)習(xí)生的自信心，為臨床麻醉的帶教提供新的思路。

1 對(duì)象和方法

1.1 教學(xué)對(duì)象

選取2016年9月～2017年4月在我院麻醉科實(shí)習(xí)的本科學(xué)生24名，根據(jù)氣管插管的方式不同，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為四組：普通氣管插管組（G）、可視喉鏡氣管插管組（A）、光杖氣管插管組（B）、可視喉鏡聯(lián)合光杖氣管插管組（C），每組6名。四組學(xué)生之間年齡、性別、教學(xué)背景比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

臨床實(shí)習(xí)本科生：先采用臨床技能培訓(xùn)中心的標(biāo)準(zhǔn)化教具進(jìn)行規(guī)范化教學(xué)4學(xué)時(shí)，待實(shí)習(xí)學(xué)生熟練掌握氣管插管流程后，再進(jìn)行可視喉鏡與光杖氣管插管教學(xué)4學(xué)時(shí)，待實(shí)習(xí)學(xué)生掌握后上述兩種氣管插管方法由每位帶教老師采用隨機(jī)數(shù)字表法選取實(shí)習(xí)學(xué)生一名，組成工作二人小組，在為期6個(gè)月的臨床帶教中負(fù)責(zé)教學(xué)指導(dǎo)。普通氣管插管組（G組）僅用里斯特喉鏡進(jìn)行氣管插管，可視喉鏡氣管插管組（A組）采用TD-C-IV可視喉鏡進(jìn)行氣管插管，光杖氣管插管組（B組）采用維迪歐VDO-80導(dǎo)管插入器進(jìn)行氣管插管，可視喉鏡聯(lián)合光杖氣管插管組（C組）采用TD-C-IV可視喉鏡與維迪歐VDO-80導(dǎo)管插入器相結(jié)合的方式進(jìn)行氣管插管。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～60歲；②擬在全麻氣管插管下行外科手術(shù)；③能夠面罩給氧進(jìn)行通氣患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非全麻手術(shù)患者；②硬膜外，神經(jīng)阻滯等效果差，無(wú)法達(dá)到手術(shù)要求改行全麻的患者；③既往有精神疾病史，無(wú)法與醫(yī)生配合的患者；④無(wú)法進(jìn)行正常交流溝通的患者；⑤麻醉中出現(xiàn)心跳驟停等嚴(yán)重不良事件的患者。

1.4 評(píng)價(jià)方法

在6個(gè)月的臨床帶教中，二人工作小組使用TD-C-IV可視喉鏡（浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司，1400688），維迪歐VDO-80導(dǎo)管插入器（上海景仁醫(yī)療科技有限公司，0554801302）對(duì)患者進(jìn)行氣管插管。并在第1、3、6個(gè)月的最后一周進(jìn)行考核?？己诉^(guò)程：應(yīng)用Mallampati氣道分級(jí)及Comark-Lehane喉頭分級(jí)對(duì)患者氣道進(jìn)行評(píng)估，分為困難氣道組和非困難氣道組，每組12名。在麻醉誘導(dǎo)充分給氧后，分別對(duì)各組12名患者進(jìn)行氣管插管，記錄四組插管成功率及插管所用時(shí)間。當(dāng)遇到術(shù)前評(píng)估可能是困難氣道患者時(shí)，由帶教老師或上級(jí)醫(yī)師判斷面罩能否保障給氧后，進(jìn)行氣管插管并記錄困難氣道插管的插管成功率及插管所用時(shí)間。判斷氣管插管成功標(biāo)準(zhǔn)：聽(tīng)診器聽(tīng)診雙肺，聞及對(duì)稱呼吸音，呼氣末探頭顯示呼氣末CO2數(shù)值。氣管插管時(shí)間：從喉鏡片置入患者口腔開(kāi)始至喉鏡片退出患者口腔為止。困難氣道評(píng)估采用Comark-Lehane喉頭分級(jí)；Ⅰ級(jí)：聲門完全顯露；Ⅱ級(jí)：僅見(jiàn)聲門的后半部分；Ⅲ級(jí)：僅見(jiàn)會(huì)厭；Ⅳ級(jí)：未見(jiàn)會(huì)厭。其中Ⅲ、Ⅳ級(jí)為困難氣道。Mallampati困難氣道分級(jí)，Ⅰ級(jí)：可見(jiàn)軟腭、腭咽弓、懸雍垂；Ⅱ級(jí)：可見(jiàn)軟腭、腭咽弓，但懸雍垂部分被舌體根部遮蓋；Ⅲ級(jí)：僅見(jiàn)軟腭；Ⅳ級(jí)：未見(jiàn)軟腭。其中Ⅲ、Ⅳ級(jí)為困難氣道。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)臨床技能培訓(xùn)中心的標(biāo)準(zhǔn)化教具對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行規(guī)范化教學(xué)，可以使實(shí)習(xí)學(xué)生在最短時(shí)間內(nèi)熟悉并掌握氣管插管的全部流程，再進(jìn)行可視喉鏡與光杖氣管插管教學(xué)4個(gè)學(xué)時(shí)，使實(shí)習(xí)學(xué)生快速熟悉并掌握各種氣管插管設(shè)備的使用方法。

實(shí)習(xí)后第1個(gè)月，對(duì)于非困難氣道患者，四組插管成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但相較于其余三組，B組插管時(shí)間較長(zhǎng)（P < 0.05），對(duì)于困難氣道患者，C組插管成功率高于其他三組，四組插管時(shí)間均顯著延長(zhǎng)（P < 0.05）；實(shí)習(xí)后第3個(gè)月，對(duì)于非困難氣道患者，四組插管成功率和插管時(shí)間均無(wú)差別（P > 0.05），對(duì)于困難氣道患者，相較于實(shí)習(xí)后第1個(gè)月四組插管成功率均有所上升，插管時(shí)間均有所減少，但C組插管成功率仍高于其他三組（P < 0.05）；實(shí)習(xí)后第6個(gè)月，對(duì)于困難氣道患者，A、B、C三組插管成功率均高于G組，C組插管成功率最高（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

在為期6個(gè)月的臨床帶教工作中，我院麻醉科采用了二人工作小組模式，其優(yōu)點(diǎn)在于帶教老師可以對(duì)帶教學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)性的一對(duì)一培養(yǎng)與訓(xùn)練，實(shí)習(xí)醫(yī)生經(jīng)過(guò)臨床技能培訓(xùn)中心的標(biāo)準(zhǔn)化教具進(jìn)行規(guī)范化教學(xué)，可視喉鏡與光杖氣管插管教學(xué)，并跟隨帶教老師進(jìn)行臨床實(shí)踐操作，其氣管插管的流程及操作熟練度掌握迅速。這對(duì)本科實(shí)習(xí)學(xué)生早期的成長(zhǎng)起著至關(guān)重要的作用，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的規(guī)范化操作及標(biāo)準(zhǔn)化起到塑形作用，同時(shí)也培養(yǎng)了實(shí)習(xí)學(xué)生的自信心，增加其對(duì)臨床的初步感知與認(rèn)知。

氣管插管作為麻醉科醫(yī)生最基本的操作，其成敗決定著患者的生命安全。熟悉氣管插管的各種方式有利于麻醉醫(yī)師的成長(zhǎng)，遇到困難氣道時(shí)更加從容自信的應(yīng)對(duì)。有報(bào)道稱困難氣道在臨床中有著1%～5%的發(fā)生率。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）對(duì)困難氣道定義為[7-9]：氣管插管困難、面罩通氣困難、氣管切開(kāi)困難。其中：氣管插管困難是指常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間超過(guò)10 min或嘗試3次以上插管失敗。面罩同氣困難是指以面罩吸純氧，正壓通氣的過(guò)程中通氣不足致使麻醉前SpO2<90%或無(wú)法維持SpO2>90%。困難氣道一旦發(fā)生，其后果嚴(yán)重。有研究表明約70%的麻醉死亡病例是由呼吸道問(wèn)題所致，其中最主要的原因就是困難氣道[10-12]。因此，作為本研究課題的帶教老師在6個(gè)月中不斷向帶教學(xué)生講解困難氣道的基本常識(shí)，判斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則，反復(fù)中強(qiáng)化學(xué)生的意識(shí)，使其由最初的無(wú)意識(shí)、無(wú)概念狀態(tài)，逐步過(guò)度到有意關(guān)注，刻意重視氣道問(wèn)題，最后升華到下意識(shí)關(guān)注氣道問(wèn)題。經(jīng)歷這樣從無(wú)到有再到無(wú)的過(guò)程，從思維中得到了蛻變。

目前臨床常用的預(yù)判困難氣道的方法[13-14]，①詢問(wèn)病史：包括麻醉史，患者的肥胖程度，頸部手術(shù)史，頜面部放療史，張口困難，腫瘤壓迫，端坐體位，氣管受壓等；②根據(jù)頭頸部特征評(píng)估：包括張口度，寰枕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，喉結(jié)位置，甲頦距離，下頜骨長(zhǎng)度等；③Comark-Lehane喉頭分級(jí)：Ⅰ級(jí)：聲門完全顯露；Ⅱ級(jí)：僅見(jiàn)聲門的后半部分；Ⅲ級(jí)：僅見(jiàn)會(huì)厭；Ⅳ級(jí)：未見(jiàn)會(huì)厭。其中Ⅲ、Ⅳ級(jí)為困難氣道；④Mallampati困難氣道分級(jí)：Ⅰ級(jí)：可見(jiàn)軟腭、腭咽弓、懸雍垂；Ⅱ級(jí)：可見(jiàn)軟腭、腭咽弓，但懸雍垂部分被舌體根部遮蓋；Ⅲ級(jí)：僅見(jiàn)軟腭；Ⅳ級(jí)：未見(jiàn)軟腭。其中Ⅲ、Ⅳ級(jí)為困難氣道。雖然通過(guò)以上方法可以判斷大部分困難氣道，在麻醉誘導(dǎo)前做足相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，但仍有部分氣道無(wú)法預(yù)見(jiàn)。遇到這樣的情況，往往會(huì)導(dǎo)致麻醉醫(yī)生極其的被動(dòng)。如果只是氣管插管困難，還可以在面罩給氧的同時(shí)及時(shí)請(qǐng)求援助，等待高年資醫(yī)生的到場(chǎng)或者可視喉鏡，光杖，纖維支氣管鏡等高科技設(shè)備的援助[15-16]。如果發(fā)生了面罩通氣困難，患者的生命將受到嚴(yán)重的威脅，在緊急呼救的同時(shí)，及時(shí)插入喉罩可能是避免患者生命受到威脅的最好方式[17-19]。此時(shí)作為麻醉團(tuán)隊(duì)的工作小組在日常臨床工作中需要相互配合，相互探討，共同完成為手術(shù)患者的生命保駕護(hù)航的重任。本研究通過(guò)不斷對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)困難氣道的處理流程進(jìn)行考核，加深并增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)困難氣道的了解與認(rèn)知，并使其意識(shí)到團(tuán)隊(duì)合作的重要性。

綜上所述，隨著可視化技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷推廣，對(duì)于原先使用Macintosh喉鏡可能無(wú)法看到聲門的困難氣道患者，可能會(huì)通過(guò)可視喉鏡觀察到聲門的后半部分，從而對(duì)麻醉醫(yī)師的氣管插管過(guò)程起到關(guān)鍵的作用。而光杖的出現(xiàn)對(duì)于那些張口度較小的困難插管患者，會(huì)厭肥大，下垂，無(wú)法暴露聲門的患者通過(guò)光束的引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管。這些技術(shù)性的變革，在某種程度中降低了困難氣道的發(fā)生率，為麻醉技術(shù)的發(fā)展，提高起到了關(guān)鍵支撐[20-21]。但我們?nèi)圆荒芤驗(yàn)榧夹g(shù)的不斷發(fā)展而忽視了困難氣道這個(gè)從麻醉學(xué)建立就與我們相生相伴的頑疾。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lee J，Kim JY，Kang SY，et al. Stylet angulation for routine endotracheal intubation with McGrath videolaryngoscope [J]. Medicine （Baltimore），2017，96（7）：e6152.

[2] Jiang H，Xue FS，Yang GZ，et al. Comparing performance of Bonfils fiberscope and GlideScope videolaryngoscope for awakeintubation [J]. J Clin Anesth，2017，36：10-11.

[3] 高進(jìn)，李琪英，陳萍.可視化技術(shù)結(jié)合教學(xué)模型在氣管插管帶教中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，11（9）：928-930.

[4] Deutsch ES，Christenson T，Curry J，et al. Multimodality education for airway endoscopy skill development [J]. Ann Otol Rhinol Laryngol，2009，118（2）：81-86.

[5] 柯昌斌，秦成名，王賢裕，等.麻醉醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生實(shí)踐教學(xué)方法探索[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2009，29（5）：84-85.

[6] Kory PD，Eisen LA，Adachi M，et al. Initial airway management skills of senior residents：simulation training compared with traditionaltraining [J]. Chest，2007，132（6）：1927-1931.

[7] Apfelbaum JL，Hagberg CA，Caplan RA，et al. Practice guidelines for management of the difficult airway：an updated report by the American Society ofAnesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway [J]. Anesthesiology，2013，118（2）：251-270.

[8] Heidegger T. Difficult Airway Society guidelines 2015：what about the anticipated difficult airway [J]. Anaesthesia，2016， 71（4）：467-468.

[9] Mosier JM，Joshi R，Hypes C，et al. The Physiologically Difficult Airway [J]. West J Emerg Med，2015，16（7）：1109-1117.

[10] Pandit JJ，Marshall SD. The 2015 Difficult Airway Society guidelines：what about the anticipated difficult airway？ A reply [J]. Anaesthesia，2016，71（4）：468-469.

[11] Vivek B，Sripriya R，Mishra G，et al. Comparison of success of tracheal intubation using Macintosh laryngoscope-assisted Bonfils fiberscope and Truview video laryngoscope in simulated difficult airway [J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2017，33（1）：107-111.

[12] Rodrigues AJ，Scordamaglio PR，Palomino AM，et al. Difficult airway intubation with flexible bronchoscope [J]. Braz J Anesthesiol，2013，63（4）：358-361.

[13] Vargas M，Pastore A，Aloj F，et al. A comparison of videolaryngoscopes for tracheal intubation in predicted difficult airway：a feasibility study [J]. BMC Anesthesiol，2017， 17（1）：25.

[14] Ko JI，Ha SO，Koo MS，et al. Comparison of intubation times using a manikin with an immobilized cervical spine：Macintosh laryngoscope vs. GlideScope vs. fiberoptic bronchoscope [J]. Clin Exp Emerg Med，2015，2（4）：244-249.

[15] Imajo Y，Komasawa N，Minami T. Efficacy of bronchofiberscope double-lumen tracheal tube intubation combined with McGRATH MAC for difficult airway [J]. J Clin Anesth，2015，27（4）：362.

[16] Nakasuji M，Tanaka M，Imanaka N，et al. Efficacy and safety of AirWay Scope in using a bronchofiberscope in patients with difficult airway [J]. Masui，2009，58（3）：346-348.

[17] Hanna SF，Mikat-Stevens M，Loo J，et al. Awake tracheal intubation in anticipated difficult airways：LMA Fastrach vs flexible bronchoscope：A pilot study [J]. J Clin Anesth，2017，37：31-37.

[18] Kus A，Gok CN，Hosten T，et al. The LMA-Supreme versus the I-gel in simulated difficult airway in children：a randomised study [J]. Eur J Anaesthesiol，2014，31（5）：280-284.

[19] Onyekwulu FA，Nwosu AD. An overview on the use of the laryngeal mask airway amongst anaesthesia practitioners in a developing country [J]. Niger J Med，2013， 22（3）：198-200.

[20] Turkstra TP，Cusano F，F(xiàn)ridfinnson JA，et al. Early Endotracheal Tube Insertion with the GlideScope：A Randomized Controlled Trial [J]. Anesth Analg，2016，122（3）：753-757.

[21] Saroa R，Mitra S，Sinha S，et al. When everything failed， glidescope prevailed [J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2016，32（1）：123-124.