韓煥欽，杜諭君，張麗敏，鄧威，張武英，陳長(zhǎng)虹

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1.感染內(nèi)科中心，2.心血管內(nèi)科中心，3.腎病研究所，廣東 湛江 524001)

恙蟲(chóng)病在我國(guó)南方地區(qū)十分常見(jiàn)，且近年來(lái)發(fā)病率呈明顯增多趨勢(shì)[1]，部分患者可因發(fā)生多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）而重癥化，嚴(yán)重者可致死。然而，哪些因素是MODS發(fā)生及死亡的關(guān)鍵，國(guó)內(nèi)外少有相關(guān)研究[2]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外雖有不少關(guān)于恙蟲(chóng)病并多臟器損害及重癥恙蟲(chóng)病的報(bào)道，但器官損害、重癥恙蟲(chóng)病這些概念目前無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與MODS有所區(qū)別，且不同醫(yī)療中心報(bào)道的結(jié)果差異大，未能形成較一致的結(jié)論。本研究著眼于探討最為危重的，即并發(fā)MODS的恙蟲(chóng)病的臨床特征，以及其發(fā)生和導(dǎo)致死亡的預(yù)測(cè)因素，為臨床防治恙蟲(chóng)病危重病例提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月-2017年2月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診治的恙蟲(chóng)病268例。其中，MODS的患者17例（均在ICU治療或需ICU治療）?；仡櫺苑治鯩ODS與非MODS病例的臨床資料，分析MODS患者各個(gè)器官功能衰竭的情況，比較MODS死亡組和存活組的臨床資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及定義

1.2.1 恙蟲(chóng)病的診斷 參考2013年人民衛(wèi)生出版社第8版《傳染病學(xué)》[3]，存在發(fā)熱等臨床表現(xiàn)且查體發(fā)現(xiàn)焦痂或潰瘍者臨床診斷確立。

1.2.2 MODS的診斷 根據(jù)其定義[4]進(jìn)行臨床診斷。

1.2.3 器官功能衰竭早期及衰竭期 根據(jù)《重新修訂“95廬山會(huì)議”MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[4]評(píng)為2分及3分者分別定義為器官功能衰竭早期、衰竭期。

1.2.4 各個(gè)器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）指PaO2/FiO2≤200 mmHg且胸片示肺泡實(shí)變加重，急性肺損傷（acute lung injury, ALI）指 200 mmHg＜PaO2/FiO2≤300 mmHg且胸片示肺野有滲出改變[4]；急性心力衰竭按Killip分級(jí)；昏迷程度根據(jù)GCS評(píng)分判定；急性肝衰竭根據(jù)《肝衰竭診治指南（2012年版）》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷；急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）按照2012年KIDGO發(fā)布的《AKI臨床實(shí)踐指南》[6]進(jìn)行診斷和分期。

1.2.5 相關(guān)定義 熱程指未進(jìn)行有效抗感染治療前發(fā)熱的時(shí)間。白細(xì)胞（white blood cell, WBC）增多指＞10×109/L；血小板（platelet, Plt）減少指＜100×109/L；血清肌酐（serum creatinine, SCr）升高指男性＞106μmol/L，女性＞97 μmol/L；血清丙氨酸氨轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase, ALT）升高指＞40 u/L，血清總膽紅素（total bilirubin, TBil）升高指＞17.1 μmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。預(yù)測(cè)因素采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

268例恙蟲(chóng)病中，MODS 17例（其中死亡6例），死亡原因均為MODS。其中MODS組WBC增多、Plt減少、降鈣素原（procalcitonin, PCT）＞0.5 μg/L及SCr升高者比例均高于非MODS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

以WBC增多、Plt減少、SCr升高、PCT＞0.5 μg/L為自變量，發(fā)生MODS為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：SCr升高、Plt減少為恙蟲(chóng)病發(fā)生MODS的預(yù)測(cè)因素。見(jiàn)表2。

2.3 MODS器官功能衰竭早期及衰竭期的情況

17例MODS患者各個(gè)器官功能衰竭早期/衰竭期發(fā)生率由高自低依次為：凝血功能（88.2%），Plt減少15例，其中伴彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）4例；肺（47.1%），ARDS 6例，ALI 2例；外周循環(huán)（41.2%），感染性休克7例；心臟（35.3%），急性心力衰竭6例，其中Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)2例；腦（23.5%）昏迷，4例，其中中度昏迷3例，重度昏迷1例；肝（23.5%），急性肝衰竭2例，嚴(yán)重肝功能損害2例；腎（17.6%），AKI（2期以上）3例，其中2期1例，3期2例；胃腸道（17.6%），上消化道大出血3例；代謝（11.8%），糖尿病酮癥酸中毒2例。

表1 兩組臨床資料比較

表2 恙蟲(chóng)病并發(fā)MODS多因素Logistic回歸分析

2.4 死亡組與存活組臨床資料對(duì)比

恙蟲(chóng)病MODS患者死亡組與存活組ARDS或ALI發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），死亡組ARDS或ALI發(fā)生率更高。見(jiàn)表3。

表3 MODS患者死亡組與存活組臨床資料比較

3 討論

恙蟲(chóng)病立克次體感染人體后，產(chǎn)生的立克次體毒素可導(dǎo)致血管炎及血管周圍炎，進(jìn)而導(dǎo)致器官功能損害，甚至發(fā)生MODS，MODS是恙蟲(chóng)病重癥化和死亡的原因。

導(dǎo)致恙蟲(chóng)病患者發(fā)生MODS的影響因素是多方面的。傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)是：高齡、熱程長(zhǎng)而未有效治療者，更容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡[7-8]，然而，本研究表明，恙蟲(chóng)病MODS患者的熱程和年齡與非MODS患者比較無(wú)差異。而且筆者注意到，有的患者可在發(fā)病數(shù)天時(shí)就發(fā)生MODS甚至死亡；另一些患者在確診及治療時(shí)病程已超過(guò)2周卻無(wú)并發(fā)癥且治療后迅速好轉(zhuǎn)。因此，本研究未能說(shuō)明熱程長(zhǎng)短及年齡大小與恙蟲(chóng)病發(fā)生MODS有關(guān)。推測(cè)病情輕重及是否發(fā)生MODS還可能與恙蟲(chóng)病立克次體基因型的不同、毒株毒力的強(qiáng)弱、感染立克次體數(shù)量的多少、個(gè)體免疫狀態(tài)的差異或基礎(chǔ)疾病等有很大關(guān)系[9]，然而上述因素在臨床實(shí)踐中是很難考量的。

血清PCT＞0.5 μg/L常提示細(xì)菌感染或膿毒血癥可能，PCT在診斷細(xì)菌感染及膿毒血癥方面具有重要價(jià)值[10]，但PCT對(duì)恙蟲(chóng)病的臨床意義尚未完全明確，PETER等[11]研究發(fā)現(xiàn)，PCT升高與ICU住院恙蟲(chóng)病患者的病死率相關(guān)，薛聃等[12]的研究結(jié)果與之一致，本研究MODS患者PCT水平升高，MODS患者PCT＞0.5 μg/L者比例高于非MODS患者，與PETER等及薛聃等的研究有類似之處。

然而，SCr升高及Plt減少才是恙蟲(chóng)病發(fā)生MODS的預(yù)測(cè)險(xiǎn)因素，其在恙蟲(chóng)病預(yù)測(cè)MODS方面具有重要價(jià)值。

為初步揭示影響恙蟲(chóng)病MODS患者重癥化和死亡的關(guān)鍵因素，筆者分析MODS患者的一般資料及各器官功能障礙發(fā)生的情況。MODS患者Plt減少的情況更加普遍和突出，Plt減少可能是病情嚴(yán)重的體現(xiàn)，其直接負(fù)面影響是出血，尤其對(duì)上消化道大出血有促進(jìn)作用，但Plt減少的原因尚未闡明。嚴(yán)重肺損害主要表現(xiàn)為ARDS或ALI，其在死亡組比例高于存活組提示ARDS或ALI的發(fā)生很可能與死亡直接相關(guān)。肝損害雖是恙蟲(chóng)病最常見(jiàn)的并發(fā)癥[8，13]，但嚴(yán)重肝損害或肝衰竭在恙蟲(chóng)病MODS患者發(fā)生率較低，多可通過(guò)內(nèi)科治療得以好轉(zhuǎn)，多非死亡直接原因。有關(guān)腎臟損害，筆者曾做過(guò)相關(guān)研究：恙蟲(chóng)病患者AKI 2、3期者極少，但AKI（包括1期）有可能是恙蟲(chóng)病重癥化或發(fā)生MODS的關(guān)鍵因素[14]，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。本研究報(bào)道的2例嚴(yán)重代謝功能障礙均為糖尿病并酮癥酸中毒及昏迷，提示恙蟲(chóng)病或可誘發(fā)糖尿病患者并發(fā)酮癥酸中毒，進(jìn)而促進(jìn)MODS發(fā)生。

由于MODS患者的治療極其復(fù)雜及強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，本研究無(wú)法揭示治療策略與MODS預(yù)后的關(guān)系。如能前瞻性對(duì)照觀察恙蟲(chóng)病MODS與非MODS患者臨床表現(xiàn)的細(xì)節(jié)，或可進(jìn)一步揭示影響恙蟲(chóng)病發(fā)生MODS及死亡的因素，進(jìn)一步做到早期預(yù)測(cè)，降低病死率。

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