王永斌，劉萍，陶凌

胸腔積液是臨床上較為常見的內(nèi)科疾病，胸膜腔內(nèi)大量液體積聚，壓迫肺組織使患者出現(xiàn)胸悶胸痛、呼吸困難等癥狀，其病因多種多樣，感染、腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病、物理和化學(xué)性創(chuàng)傷等都可引起[1]。經(jīng)皮胸膜活檢因其簡(jiǎn)單易行、價(jià)格低廉，是臨床應(yīng)用較多的檢查手段，其在滲出性胸腔積液的診斷中有著重要作用，尤其是在結(jié)核病發(fā)病率較高的地區(qū)。由于結(jié)核性胸膜炎時(shí)，胸膜炎癥反應(yīng)往往是彌漫性的，因而胸膜活檢陽性率較高[2]。而結(jié)核病是摩洛哥常見傳染病之一，且發(fā)展中國家結(jié)核病患者合并胸腔積液比例高達(dá)31%[1]。由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限，經(jīng)皮胸膜活檢術(shù)是胸腔積液患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目。本文選取13例大、中量胸腔積液患者為研究對(duì)象。觀察在麻醉下及無麻醉下穿刺過程中患者的脈搏及血氧飽和度的變化，以及與胸膜反應(yīng)的關(guān)系。探討血氧飽和度及脈搏監(jiān)測(cè)在胸膜活檢中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇摩洛哥沙萬省穆罕默德五世醫(yī)院2017年7月～2018年1月收治的13例大、中量胸腔積液患者作為研究對(duì)象，13例患者中，男8例，女5例。老年患者2例，中青年10例，少年1例，平均年齡47.77歲，病程4～90 d。其中單側(cè)胸腔積液12例，雙側(cè)胸腔積液1例；大量胸腔積液8例，中量胸腔積液5例（胸腔積液上緣在第4前肋和第2肋之間為中等量積液，第2肋以上為大量胸腔積液[1]）。結(jié)核性胸腔積液10例，惡性胸腔積液1例。13例患者中合并心律失常者10例；竇性心動(dòng)過速9例，快速房顫1例。共行2%利多卡因局部浸潤麻醉下胸膜活檢15例次，無麻醉下胸腔穿刺引流24例次。

1.2 方法 術(shù)前少量飲食，避免空腹操作。向患者說明胸腔穿刺及胸膜活檢原因及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。所有患者先無麻醉下診斷性胸腔穿刺術(shù)經(jīng)化驗(yàn)提示為滲出液后，再行局麻下胸膜活檢術(shù)以及后續(xù)無麻醉下胸腔穿刺引流術(shù)。術(shù)中使PC-66B手掌式脈搏血氧飽和度儀監(jiān)護(hù)，根據(jù)超聲定位選擇穿刺部位或根據(jù)胸片取肩胛下線7～9肋間或腋后線6～8肋間為穿刺點(diǎn)，患者取坐位。常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，胸膜活檢時(shí)在穿刺點(diǎn)下一肋骨上緣進(jìn)針處，局部用2%利多卡因（200～300 mg）浸潤麻醉，均回抽無血液再推注利多卡因。穿刺處皮膚作1 cm切口，用Abrams活檢針穿刺。穿刺突破有落空感時(shí)即提示已進(jìn)入胸腔。拔出針芯，鏈接針筒抽液見胸水后迅速將切割針插入套管針內(nèi)，插入至切割針頭端距離套管針切割凹槽約0.5 cm處固定，然后將套管針與胸壁形成30度角，套管針斜面朝向胸膜組織一側(cè)，外拉裝有切割針的套管針，當(dāng)套管針上切割凹槽鉤住胸膜組織時(shí)，用力向套管針內(nèi)壓下切割針，使胸膜組織被切割到套管針針尖內(nèi)前端然后將套管針、切割針一并輕微旋轉(zhuǎn)以切斷胸膜組織，退出切割針到初始位置。重復(fù)上述操作，分別在3、6、9點(diǎn)3個(gè)方向取活檢，最后將兩針一起緩慢退出胸壁，無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)局部約2 min后消毒，再用無菌紗布敷蓋膠布固定。在胸腔穿刺時(shí)，按摩洛哥操作習(xí)慣，不進(jìn)行局部麻醉，選用10 ml針筒或14號(hào)淺靜脈留置針進(jìn)針抽出液體后外接14Fr引流管接負(fù)壓吸引器。吸引器負(fù)壓統(tǒng)一定為10 cmH2O壓力。記錄操作過程中患者有無不良反應(yīng)，如出血、胸痛、咳嗽、氣促、心悸、出冷汗等，并記錄患者脈搏和血氧飽和度的改變，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或患者不能耐受即停止操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將上述指標(biāo)選用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸膜反應(yīng)發(fā)生率 在13例胸腔積液患者進(jìn)行的15例次胸膜活檢過程中，出現(xiàn)面色蒼白，出冷汗，眩暈或暈厥等胸膜反應(yīng)癥狀合并脈率及血氧飽和度變化7例次，發(fā)生率46.7%。5例次癥狀嚴(yán)重導(dǎo)致操作中斷，2例次癥狀較輕未影響操作。患者在無麻醉下的24例次胸腔穿刺引流中2次出現(xiàn)疼痛加劇及脈率增快、血氧飽和度變化，2次出現(xiàn)脈率減慢頭暈不適，其中1次在抽液350 ml后脈率下降幅度達(dá)26次/分，心悸眩暈加重，停止操作，臥床休息或緩解，見表1、2。

表1 局麻與非局麻下穿刺胸膜反應(yīng)的發(fā)生率Table 1 Incidence of puncture in local anesthesia and non-local anesthesia

表2 不同劑量下胸膜活檢時(shí)胸膜反應(yīng)發(fā)生率Table 2 The incidence of pleural reaction during pleural biopsy at different doses

2.2 患者治療前后血氧飽和度變化 2%利多卡因局麻后的患者和無局麻的患者治療前后血氧飽和度均有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.3 治療前后患者脈率變化 麻醉后胸膜活檢組脈率減慢多見，而無麻醉下胸腔穿刺組脈率明顯增快，見表4。

表3 患者治療前后SPO2的變化（x±s）Table 3 Changes in SPO2before and after treatment of patients(x±s)

表4 患者治療前后脈率變化（x±s）Table 4 Pulse rate changes before and after treatment(x±s)

2.4 不同脈率波動(dòng)幅度下的臨床癥狀 脈率波動(dòng)＞20次/分時(shí)患者不適癥狀明顯，需停止操作，見表5。

表5 脈率波動(dòng)幅度對(duì)胸膜反應(yīng)的影響Table 5 Effect of pulse rate fluctuation on pleural reaction

3 討論

胸膜反應(yīng)是指因診斷或治療胸膜疾病行胸膜腔穿刺的過程中，患者出現(xiàn)的連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至昏厥等一系列反應(yīng)。其成因復(fù)雜，主要是由胸膜受刺激引起迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)所致。利多卡因是中效酰胺類麻醉藥品，作為局部表面浸潤麻醉藥，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮和抑制雙相作用，其脂溶性、蛋白結(jié)合率很高，穿透細(xì)胞的能力很強(qiáng)，因而具有麻醉起效快、作用時(shí)效長的特點(diǎn)，對(duì)組織無明顯刺激性等特點(diǎn)。利多卡因還有延長心肌有效不應(yīng)期及相對(duì)不應(yīng)期的作用，在臨床上還用于治療心律失常。利多卡因在臨床應(yīng)用廣泛，不抑制心肌收縮力，治療劑量下血壓不降低，不良反應(yīng)和毒性反應(yīng)很少發(fā)生[3]。在胸腔穿刺及胸膜活檢時(shí)大量使用。初到沙溫省穆罕默德五世醫(yī)院工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)氐脑\療常規(guī)與國內(nèi)不同。其胸膜活檢比例高，麻醉時(shí)利多卡因用量大（200～300 mg）；而胸腔穿刺時(shí)往往不使用麻醉藥物，患者疼痛明顯，但胸膜反應(yīng)發(fā)生率并不高。同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的局部疼痛和抽液量對(duì)脈率和血氧飽和度會(huì)產(chǎn)生一定影響，為了更安全的開展工作，故開展此項(xiàng)研究。

本組13例患者中有10例患者合并快速性心律失常，占77%。其比例較高的原因：①當(dāng)?shù)叵瞪絽^(qū)，交通不便；②患者家庭經(jīng)濟(jì)條件不佳，輕易不上醫(yī)院，故來院就診患者病情一般較重；③大量胸腔積液對(duì)肺壓迫較大，限制肺的擴(kuò)張，導(dǎo)致呼吸功能下降，為了維持機(jī)體功能，心功能代償性增加，導(dǎo)致心率加快，心排量增加，血壓升高[4]。④穆罕默德五世醫(yī)院是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療中心，下級(jí)醫(yī)院將中、大量胸腔積液患者轉(zhuǎn)至此院治療。

研究發(fā)現(xiàn)，15例次2%利多卡因局麻下胸膜活檢的患者出現(xiàn)面色蒼白，出冷汗，眩暈或暈厥等胸膜反應(yīng)癥狀合并脈率及血氧飽和度變化7例次，發(fā)生率46.7%。5例次癥狀嚴(yán)重導(dǎo)致操作中斷，其中有4例次在注射局麻藥物3～5分鐘內(nèi)患者脈率從99～110次/分下降至41～87次/分，血氧飽和度從95%～97%下降至89%～92%。1例次局麻藥物起效后，在胸膜活檢取樣時(shí)脈率從86次/分突降至58次/分，血氧飽和度從91%降至84%后突發(fā)暈厥。上述患者在停止操作，單純平臥或者吸氧休息15～30分鐘后脈率血氧飽和度逐漸恢復(fù)正常，安返病房。1例次患者癥狀較輕未影響胸膜活檢的進(jìn)行，脈率從97次/分降至90次/分。除1例患者因疼痛出現(xiàn)脈率增快外，其余例次患者均表現(xiàn)脈率減慢差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均出現(xiàn)血氧飽和度降低但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]由于利多卡因局麻后提高痛閾，疼痛減輕，心率減慢，同時(shí)利多卡因的對(duì)心血管系統(tǒng)影響導(dǎo)致心率減慢的綜合因素的結(jié)果。

此13例患者在無麻醉下24例次胸腔穿刺中出現(xiàn)疼痛加劇伴脈率及血氧飽和度改變4次，發(fā)生率為16.7%。1例在引流350 ml后出現(xiàn)頭暈冷汗、脈搏由140次/分下降至114次/分，血氧飽和度由98%下降至95%，拔出穿刺針，平臥休息后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。2例出現(xiàn)胸痛咳嗽脈率從90次/分升至107～112次/分。1例在脈率下降20次/分后出現(xiàn)頭暈不適。8例患者無胸痛等不適癥狀，血氧飽和度無明顯變化而脈率增快，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中診斷性胸腔穿刺因引流量少操作時(shí)間短，脈率幾乎無明顯變化。而引流量大操作時(shí)間長者的脈率變化較大，多為脈率增快而血氧飽和度變化幅度不大?？赡芘c不進(jìn)行局部麻醉，在胸腔積液明顯減少后，患者壁層胸膜痛閾降低。此時(shí)疼痛作為應(yīng)激源可刺激自主神經(jīng)活動(dòng)異常，使血中兒茶酚胺增高，導(dǎo)致患者心率加快[5]。

研究發(fā)現(xiàn)：無論是否麻醉，在操作過程中，患者脈搏波動(dòng)在±5次/分，無1例出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，安全性較高；脈搏變化在10～20次/分，患者會(huì)出現(xiàn)輕微不適，但大都能耐受、不影響操作可繼續(xù)治療。脈搏波動(dòng)＞±20次/分，患者會(huì)隨之出現(xiàn)明顯頭暈、冷汗，血氧飽和度下降，上述出現(xiàn)嚴(yán)重胸膜反應(yīng)的患者的脈率波動(dòng)均超過20次/分，平均38.4次/分，建議停止治療。當(dāng)血氧飽和度較自身基礎(chǔ)值下降＞5%～7%時(shí)應(yīng)引起重視或暫停操作觀察。本研究中麻醉組患者脈率普遍下降，血氧飽和度降低，而胸膜反應(yīng)時(shí)因迷走神經(jīng)亢進(jìn)心率減慢，局麻藥也表現(xiàn)為心率減慢，且受用藥劑量及患者體質(zhì)差異影響。上述患者為應(yīng)用正常劑量麻醉，但300 mg組的心率減慢及胸膜反應(yīng)明顯多于200 mg組，2例出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)的患者是在劑量減為200 mg利多卡因后，胸膜活檢進(jìn)行順利未出現(xiàn)反應(yīng)。而非麻醉組因疼痛脈率多表現(xiàn)為增快。且患者出現(xiàn)臨床癥狀前，脈率、血氧飽和度先出現(xiàn)變化。故應(yīng)用手掌式脈搏血氧飽和度儀監(jiān)測(cè)胸膜活檢及胸腔穿刺過程中的脈搏和血氧飽和度的變化，不管是否麻醉都能早期發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，尤其對(duì)于個(gè)體差異所致的不良反應(yīng)具有預(yù)防作用，有助于提高操作的安全性且有助于觀察麻醉療效。手掌式脈搏血氧飽和度儀應(yīng)用方便，特別適合體弱、心動(dòng)過速、年老患者，具體較好的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

由于本組研究病例數(shù)較少，初步所得的數(shù)據(jù)有待于進(jìn)一步收集更多的相關(guān)資料予以完善。

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