鄭琳璐　毛新幫

[摘要] 目的 應(yīng)用頻域相干光斷層深度增強(qiáng)成像技術(shù)觀察重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)暰W(wǎng)膜光凝術(shù)手術(shù)前后黃斑部脈絡(luò)膜體積的變化。 方法 對(duì)2017年2～8月就診本院的2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者24例（32眼）進(jìn)行前瞻性對(duì)比分析，經(jīng)熒光素鈉血管造影（FFA）確診為重度NPDR（觀察組），并均接受PRP治療。選取18例（32眼）正常眼作為對(duì)照組。PRP術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1、3個(gè)月，采用OCT的EDI技術(shù)對(duì)黃斑部進(jìn)行水平掃描，獲取MCV值。結(jié)果 觀察組術(shù)前MCV值明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月MCV值均較術(shù)前增大，術(shù)后3個(gè)月MCV值較術(shù)前減?。≒<0.05）。 結(jié)論 重度NPDR會(huì)導(dǎo)致脈絡(luò)膜體積減小。PRP術(shù)后在短期內(nèi)能夠明顯增加黃斑區(qū)脈絡(luò)膜體積。EDI SD-OCT可用于評(píng)估NPDR患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病視網(wǎng)膜病變；光學(xué)相干斷層掃描；深度增強(qiáng)成像；脈絡(luò)膜體積；全視網(wǎng)膜光凝術(shù)

[中圖分類號(hào)] R774 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）09-0005-03

Application of EDI SD-OCT scanning in the changes of macular choroidal volume before and after panretinal photocoagulation in severe non-proliferative diabetic retinopathy

ZHENG Linlu1 MAO Xinbang2

1.Department of Ophthalmology，the Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China； 2.Medical School，Graduate School of Nanchang University，Nanchang 330006，China

[Abstract] Objective To observe the changes of macular choroidal volume before and after panretinal photocoagulation in severe non-proliferative diabetic retinopathy by using depth-enhanced spectral domain optical coherence tomography. Methods 24 patients（32 eyes）with type 2 diabetic retinopath who were treated in our hospital from February to August 2017 were prospectively compared and analyzed. Severe NPDR（observation group） was confirmed by fluorescein sodium angiography（FFA）， and all patients were given PRP treatment. 18 patients（32 healthy eyes） were selected as control group. Before PRP surgery， 1 week after surgery and 1 and 3 months after surgery， the macular area was flat-scanned by OCT EDI technique to obtain the MCV value. Results The preoperative MCV value in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. The MCV value 1 week and 1 month after surgery in the observation group was increased compared with that before surgery. The MCV value was decreased 3 months after surgery（P<0.05）. Conclusion Severe NPDR causes a decrease in choroidal volume. The macular choroid volume can be significantly increased in a short term after PRP， and EDI SD-OCT can be used to assess the prognosis of NPDR patients.

[Key words] Diabetic retinopathy；Spectral domain optical coherence tomography；Depth-enhanced imaging；Choroidal volume；Panretinal photocoagulation

隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）自然病程的進(jìn)展，重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）患者的視功能受到嚴(yán)重破壞，早期及時(shí)的治療能有效緩解病情的發(fā)展，最大限度地保留患者的視力。全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（panretinal photocoagulation，PRP）是目前最佳治療重度NPDR的方法。病理學(xué)基礎(chǔ)及血流動(dòng)力學(xué)均提示了DR存在脈絡(luò)膜血管的異常[1]，臨床報(bào)道也顯示PRP會(huì)影響脈絡(luò)膜組織[2]。既往通過(guò)彩色多普勒超聲檢查（color Doppler flow imagine，CDFI）及吲哚青綠血管造影檢查（indocyanine green angiography，ICGA）來(lái)反映激光術(shù)后脈絡(luò)膜變化，但存在一定局限性。近年來(lái)，隨著頻域光學(xué)相干斷層掃描增強(qiáng)技術(shù)（enhanced depth imaging spectral domain optical coherence tomography，EDI SD-OCT）在臨床上的廣泛應(yīng)用，通過(guò)獲取脈絡(luò)膜層的三維解剖信息，實(shí)現(xiàn)對(duì)脈絡(luò)膜定位、定量的分析。目前DR患者PRP術(shù)后脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)的變化逐漸成為研究熱點(diǎn)。本文即應(yīng)用EDI SD-OCT對(duì)比定量分析重度NPDR患者PRP術(shù)前、后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜體積（macular choroidal volume，MCV）的變化，并探討其原因。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年2～8月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的重度NPDR患者（觀察組）24例（32眼），男14例（18眼），女10例（14眼），年齡54～71（62.28±5.02）歲，糖尿病病程3～15（9.96±4.14）年，眼軸長(zhǎng)度21.89～25.02（23.37±0.96）mm。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為2型糖尿病，且血糖控制穩(wěn)定；（2）確診為重度NPDR，且符合 PRP指征；（3）屈光度數(shù)≤±3.00 D；（4）既往未接受過(guò)白內(nèi)障手術(shù)、青光眼手術(shù)、視網(wǎng)膜光凝術(shù)、玻璃體切割術(shù)、球內(nèi)注藥術(shù)等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）屈光介質(zhì)混濁明顯，EDI SD-OCT 無(wú)法獲取清晰圖像；（2）血糖控制欠佳，有明顯波動(dòng)（空腹血糖≥7 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L）；（3）患者無(wú)法配合完成PRP；（4）合并其他眼底病變（如黃斑變性、中漿、視網(wǎng)膜靜脈阻塞及眼底腫瘤等）；（5）患有嚴(yán)重的全身性系統(tǒng)疾?。ㄈ缪盒约膊?、風(fēng)濕性疾病等）。選擇同期在本院體檢的健康體檢者（對(duì)照組）18例（32眼），年齡54～71（60.67±4.86）歲，眼軸長(zhǎng)度22.11～24.95（23.31±0.89）mm。均無(wú)糖尿病和眼底病變。兩組性別、年齡及眼軸長(zhǎng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 觀察組所有患者簽署知情同意告知書(shū)。先采用復(fù)方托比卡胺滴眼液（美多麗）擴(kuò)瞳，0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，所有患眼由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的激光治療醫(yī)師進(jìn)行PRP術(shù)，并由同一臺(tái)眼底激光治療儀（法國(guó)光太公司生產(chǎn)的Vitra 532）進(jìn)行。激光的參數(shù)設(shè)置為：光斑大小200～250 μm，能量：200～300 mW，曝光時(shí)間：0.2～0.3 s，兩個(gè)光斑間隔距離為1個(gè)光斑直徑；光斑范圍：視盤上、下界、鼻側(cè)不超過(guò)1個(gè)光斑直徑，顳側(cè)血管弓以外及距黃斑區(qū)顳側(cè)2個(gè)視盤直徑以外的周邊視網(wǎng)膜；激光順序：按下方、鼻側(cè)、上方、顳側(cè)的順序，每次光凝一個(gè)象限；每次光凝400～500點(diǎn)，總點(diǎn)數(shù)1500～2000點(diǎn)，分4次完成，每次光凝手術(shù)間隔時(shí)間為1周。光凝效果以達(dá)到有效的Ⅲ級(jí)光斑反應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.2 檢查方法與數(shù)據(jù)采集 應(yīng)用海德堡Spectralis OCT EDI模式對(duì)所有受檢眼的黃斑部進(jìn)行水平快速掃描。掃描以黃斑部中心凹為中點(diǎn)的30°×25°范圍，共31根水平掃描線，每條掃描線長(zhǎng)度為8.4 mm，相鄰2個(gè)層面距離240 μm。PRP術(shù)后隨訪時(shí)采用follow-up模式進(jìn)行掃描，確保各組掃描圖像數(shù)據(jù)之間均有良好重復(fù)性和再現(xiàn)性[4]。

1.3 MCV值的測(cè)量方法

手動(dòng)分割每一層面的脈絡(luò)膜圖像，將視網(wǎng)膜內(nèi)界膜層下移至視網(wǎng)膜色素上皮層（上界），將Bruch膜分割線下移至脈絡(luò)膜鞏膜交界處（下界）[5]（封三圖1）。利用機(jī)器thickness map軟件自動(dòng)獲取6 mm區(qū)域MCV值[6]（封三圖2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脈絡(luò)膜體積與患者基本資料比較

PRP術(shù)前組與對(duì)照組比較，性別、眼別、平均年齡及眼軸長(zhǎng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者手術(shù)前后不同時(shí)期脈絡(luò)膜體積比較

對(duì)照組MCV值為（8.67±0.97）mm3；觀察組術(shù)前和術(shù)后1周及術(shù)后1、3個(gè)月MCV值分別為（6.56±0.94）mm3、（7.86±0.93）mm3、（7.28±0.96）mm3、（6.09±0.91）mm3；觀察組術(shù)前MCV值明顯低于正常對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月MCV值均較術(shù)前增大，術(shù)后3個(gè)月MCV值較術(shù)前減小（P<0.05）。治療前后MCV值變化折線見(jiàn)圖1。

3 討論

脈絡(luò)膜是一種豐富且高度吻合的血管網(wǎng)，是黃斑區(qū)及視網(wǎng)膜外層的主要血供來(lái)源。研究發(fā)現(xiàn)DR的病理變化與脈絡(luò)膜密切相關(guān)[7]。PRP作為最有效治療重度NPDR的措施，主要通過(guò)破壞感光細(xì)胞及色素上皮細(xì)胞，降低視網(wǎng)膜耗氧量，增加脈絡(luò)膜對(duì)視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)，改善缺血、缺氧的狀態(tài)達(dá)到治療目的，隨著EDI SD-OCT技術(shù)的廣泛臨床應(yīng)用，能更加深入地了解DR患者PRP術(shù)后脈絡(luò)膜組織結(jié)構(gòu)的變化[8]。并且其隨訪功能有較好的可重復(fù)性，為脈絡(luò)膜體積的測(cè)量提供了可靠保證。目前國(guó)內(nèi)有報(bào)道顯示重度NPDR患者PRP術(shù)后，其脈絡(luò)膜的厚度會(huì)發(fā)生變化。而關(guān)于這種變化尚存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為PRP術(shù)后會(huì)使脈絡(luò)膜厚度低[9]，而有的學(xué)者結(jié)論相反[10]。

本研究首先測(cè)量了正常人與重度NPDR患者的脈絡(luò)膜體積，發(fā)現(xiàn)PRP治療前重度NPDR患者的脈絡(luò)膜體積較正常對(duì)照組明顯減小。我們考慮這可能是糖尿病造成脈絡(luò)膜血管狹窄、閉鎖，導(dǎo)致局部缺血，血流灌注減少，最終使MCV值減小。與李科軍等[11]研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示，PRP術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月MCV值均較術(shù)前增大，且術(shù)后1周MCV值達(dá)到峰值，分析其可能原因是：PRP時(shí)聚焦于色素上皮層（retinal pigment epithelium，RPE）的一部分能量波及脈絡(luò)膜，引起一系列脈絡(luò)膜短暫的炎癥反應(yīng)，使脈絡(luò)膜血管水腫擴(kuò)張，并誘導(dǎo)產(chǎn)生一氧化碳合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）[12]，其可導(dǎo)致脈絡(luò)膜的毛細(xì)血管擴(kuò)張，脈絡(luò)膜體積增大；也可能是激光導(dǎo)致大量脈絡(luò)膜毛細(xì)血管遭到破壞，增加了血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）釋放，脈絡(luò)膜大血管管徑增粗，脈絡(luò)膜體積增大；亦或者是激光的熱效應(yīng)破壞了RPE的屏障功能，導(dǎo)致視網(wǎng)膜下積液流向脈絡(luò)膜血管，脈絡(luò)膜血流增加，使脈絡(luò)膜體積增大。提示PRP通過(guò)增加脈絡(luò)膜的血供，改善對(duì)視網(wǎng)膜供血及供氧，達(dá)到控制病情的目的。而當(dāng)術(shù)后1個(gè)月時(shí)，炎癥反應(yīng)逐漸減弱，VEGF分泌減少，血管擴(kuò)張得到緩解，且激光術(shù)后RPE再生，屏障功能修復(fù)，使脈絡(luò)膜血流減少。與黃曉菁等[13]研究結(jié)果相符，另外Takahashi A等[14]也通過(guò)激光多普勒流速測(cè)定儀檢查證實(shí)了DR患者接受PRP后1個(gè)月黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流顯著增加。

本研究顯示，PRP術(shù)后3個(gè)月MCV值顯著減小。考慮可能是短暫的炎癥期基本消退，VEGF分泌進(jìn)一步減少，同時(shí)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管在PRP時(shí)遭到部分破壞，使其管腔出現(xiàn)狹窄、閉鎖甚至瘢痕化、萎縮，嚴(yán)重影響血流充盈，導(dǎo)致脈絡(luò)膜血流量明顯降低，最終出現(xiàn)MCV值減小。毛羽佳等[15]的研究也得出相同結(jié)果。

本研究旨在通過(guò)黃斑區(qū)脈絡(luò)膜體積的測(cè)量來(lái)反映PRP術(shù)前后脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)及血流量的變化。脈絡(luò)膜的界面可以呈現(xiàn)不規(guī)則狀態(tài)，脈絡(luò)膜厚度的測(cè)量是兩點(diǎn)間單一的線掃描，單點(diǎn)脈絡(luò)膜厚度的測(cè)量可能存在誤差，不能覆蓋整個(gè)黃斑區(qū)以達(dá)到反映整個(gè)黃斑區(qū)脈絡(luò)膜情況的目的。而脈絡(luò)膜體積的三維立體呈現(xiàn)可以彌補(bǔ)這一缺陷。另外多次的掃描圖像數(shù)據(jù)之間具有良好重復(fù)性和再現(xiàn)性。這一測(cè)量方法為研究脈絡(luò)膜病變提供新的思路。

綜上所述，重度NPDR會(huì)導(dǎo)致脈絡(luò)膜體積減小。PRP術(shù)通過(guò)改善脈絡(luò)膜血供，重新平衡視網(wǎng)膜血流灌注，實(shí)現(xiàn)短期內(nèi)脈絡(luò)膜血管網(wǎng)體積增大。EDI SD-OCT作為一項(xiàng)新型快速且非侵襲性的檢查手段，能定量分析激光術(shù)后脈絡(luò)膜的變化以及脈絡(luò)膜、RPE、激光三者之間的相互作用關(guān)系。為我們探索DR患者視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜病變提供更多臨床信息。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 徐芳，趙淼焱，劉菊.糖尿病視網(wǎng)膜病變患者脈絡(luò)膜厚度和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化及其影響因素[J].國(guó)際眼科雜志，2016，16（6）：1052-1055.

[2] 徐靜嫻，張賢亮，石壯，等.糖尿病視網(wǎng)膜病變激光光凝術(shù)后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度變化的觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2015，33（6）：598-602.

[3] 田蓓.糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)暰W(wǎng)膜光凝治療的幾個(gè)問(wèn)題[J].眼科，2014，23（4）：222-225.

[4] Chhablani J，Barteselli G，Wang H，et al. Repeatability and reproducibility of manual choroidal volume measurements using enhanced depth imaging optical coherence tomography[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，2012，53（4）：2274-2280.

[5] Giulio，Barteselli，Jay，et al.Choroidal volume variations with age，axial length，and sex in healthy subjects：A three-dimensional analysis[J].Ophthalmology，2012，119（12）：2572-2578.

[6] Chung YK，Shin JA，Park YH. Choroidal volume in branch retinal vein occlusion before and after intravitreal anti-VEGF injection[J]. Retina，2015，35（6）：1234-1239.

[7] Spaide RF，Koizumi H，Pozzoni MC. Enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography[J].Am J Ophthalmol，2008，146（4）：496-500.

[8] 邢球，陳百華.OCT在檢測(cè)糖尿病患者脈絡(luò)膜厚度研究中的進(jìn)展[J].國(guó)際眼科雜志，2015，（5）：817-820.

[9] Cho GE，Cho HY，Kim YT. Change in subfoveal choroidal thickness after argon laser panretinal photocoagulation[J].lnt J Ophthalmol，2013，6（4）：505-509.

[10] 景作乾，柳力敏，陳蕾.應(yīng)用EDI SD-OCT觀察全視網(wǎng)膜光凝對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度的影響[J].眼科新進(jìn)展，2015，（9）：839-843.

[11] 李科軍，趙曉彬，趙智華，等.糖尿病患者脈絡(luò)膜血液循環(huán)研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（24）：2629-2631.

[12] Kur J，Newman EA，Chan-Ling T. Cellular and physiological mechanisms underlying blood flow regulation in the retina and choroid in health and disease[J]. Prog Retin Eye Res，2012，31：377-406.

[13] 黃曉菁，魏銳利，譚燁.頻域相干光斷層掃描觀察重度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)暰W(wǎng)膜光凝術(shù)后脈絡(luò)膜厚度的變化[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2017，17（1）：58-60.

[14] Takahashi A，Nagaoka T，Sato E，et al. Effect of panretinal photocoagulation on choroidal circulation in the foveal region in patients with severe diabetic retinopathy[J].Br J Ophthalmol， 2008，92（10）：1369-1373.

[15] 毛羽佳，曾軍.頻域光學(xué)相干斷層掃描增強(qiáng)技術(shù)觀察糖尿病視網(wǎng)膜病變激光光凝術(shù)前后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜體積的變化[J].臨床與病理雜志，2016，36（10）：1482-1486.

（收稿日期：2017-11-01）