陳健紅

【摘要】 目的：探究心房?jī)?nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)置入PICC導(dǎo)管的應(yīng)用。方法：選取2015年3月-2017年3月在筆者所在醫(yī)院接受腫瘤術(shù)后化療患者50例作為研究對(duì)象，同時(shí)成立心房?jī)?nèi)心電圖引導(dǎo)PICC護(hù)理小組。在心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)下置入PICC導(dǎo)管，置入完畢后再行X線定位檢查，判斷是否定位成功。結(jié)果：心電圖下定位成功率為96%，在此次研究中置管操作時(shí)間（24.36±5.48）min，導(dǎo)管留置時(shí)間（5.26±3.46）d，患者滿意度為90%，在置管后有1例患者發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，發(fā)生率為2%。心電圖穿刺定位的準(zhǔn)確性為92%。結(jié)論：在心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)下置入PICC管的定位準(zhǔn)確性高，操作簡(jiǎn)便，安全可靠，成功率高，減少醫(yī)患雙方額外進(jìn)行一些耗時(shí)、耗力的檢查，縮短就診流程，節(jié)約看病成本，可在臨床工作中應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 心電圖； 定位； PICC導(dǎo)管； X線

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.090 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）03-0167-03

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是臨床上較為常用的置管技術(shù)，具有操作方便，留置時(shí)間長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。主要是利用導(dǎo)管從外周靜脈進(jìn)行穿刺，將PICC尖端定位在上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界區(qū)以上，避免了化療藥物與外周靜脈的直接接觸而保護(hù)血管免受藥物刺激，也適用長(zhǎng)期靜脈輸液，但外周淺靜脈條件差，不易穿刺成功及長(zhǎng)期輸入高滲性或黏稠度較高的藥物，如高糖，脂肪乳等[3-4]。但隨著PICC的開展，對(duì)置管的并發(fā)癥已引起重視，包括出現(xiàn)血栓、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管飄移、靜脈炎等[5]。但在實(shí)際操作過程中并不能保證每次都能穿刺定位成功，在無X線的輔助下其穿刺定位失敗率極高。研究發(fā)現(xiàn)在心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)下行PICC穿刺定位能明顯提高成功率，縮短穿刺時(shí)間，減少醫(yī)患雙方額外耗時(shí)、耗力的檢查，縮短就診流程，節(jié)約看病成本[6]?，F(xiàn)對(duì)筆者所在醫(yī)院50例腫瘤術(shù)后化療患者進(jìn)行研究，探究心房?jī)?nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)置入PICC導(dǎo)管的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月-2017年3月在筆者所在醫(yī)院接受腫瘤術(shù)后化療患者50例作為研究對(duì)象。所有患者均符合PICC置管指征，所有患者均知情同意并自愿加入研究。其中男26例，女24例，年齡32～69歲，平均（45.36±3.28）歲；病程3～10年，平均（5.64±2.16）年。其中肺癌術(shù)后化療12例，乳腺癌術(shù)后化療9例，食管癌術(shù)后化療8例，胃癌術(shù)后化療13例，直腸癌術(shù)后化療6例，其他癌癥術(shù)后化療2例。所有患者年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 置管方法

所用儀器為：心電導(dǎo)線和通用的適配器，若干電極，PICC導(dǎo)管一套，PICC穿刺包一個(gè)，心電監(jiān)護(hù)儀一臺(tái)，正壓輸液接頭一個(gè)，以及其他操作用到的無菌手套、生理鹽水、注射器、膠布等。PICC導(dǎo)管心房?jī)?nèi)定位置管操作步驟如下：簽署知情同意書，核對(duì)醫(yī)囑，洗手，戴口罩，著裝整齊，推治療車置患者床前-評(píng)估靜脈（首選貴要靜脈，其次是肘正中靜脈，最后是頭靜脈）-擺體味-測(cè)量臂圍、預(yù)定導(dǎo)管長(zhǎng)度-連接心電監(jiān)護(hù)儀-采用標(biāo)準(zhǔn)肢體三導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)（設(shè)置2導(dǎo)聯(lián)）觀察心電圖波行-穿刺者手消毒，建立無菌區(qū)，消毒術(shù)側(cè)上肢或頸部-穿刺者穿隔離衣；更換無菌手套；檢查預(yù)沖浸泡導(dǎo)管；助手扎止血帶-穿刺；推進(jìn)套管針，見回血，松開止血帶，撤去針芯-固定分裂鞘；將導(dǎo)管勻速2 cm/min送至25 cm，囑患者將頭轉(zhuǎn)置穿刺側(cè)將下頜貼緊肩部-送至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，開轉(zhuǎn)換器開關(guān)，連接無菌導(dǎo)線：一端與導(dǎo)絲末端連，另一端與轉(zhuǎn)換器連，邊送邊觀察監(jiān)護(hù)儀P波變化-若無P波改變，考慮異位，重新退管至P波改變；如導(dǎo)管頭端進(jìn)入右心房，可有高尖P波出現(xiàn)-將導(dǎo)管退出少許置上腔靜脈時(shí)，P波正常-將導(dǎo)管繼續(xù)回退3 cm左右到達(dá)正確位置-勻速退導(dǎo)絲，分裂鞘，固定導(dǎo)管-連接20 ml生理鹽水注射器一支，抽回血后脈沖沖管，將正壓接頭與PICC連接器連接進(jìn)行正壓封管。清理穿刺點(diǎn)周圍血跡并覆蓋紗布以吸收滲血。穿刺后行X線檢查判斷是否定位成功。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察心房?jī)?nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)下置入PICC導(dǎo)管的成功率、置管操作時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間、患者對(duì)插管的滿意度及機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，X線定位檢查定位符合情況。患者對(duì)插管的滿意度評(píng)價(jià)分為滿意和不滿意，滿意度=（滿意/總例數(shù)）×100%。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)判斷

根據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）的標(biāo)準(zhǔn)：外周靜脈穿刺插管的導(dǎo)管尖端在上腔靜脈的下1/3或者上腔靜脈與右心房交界區(qū)上部。置管后行X線檢查確定尖端的實(shí)際位置。X線定位標(biāo)志：由于后位肋位置比較固定，其密度相對(duì)較高，因此X線定位一般選擇后位肋。上腔靜脈的X線定位，一般在X線上5～7后肋相對(duì)應(yīng)的即為上腔靜脈，其中6～7后肋對(duì)應(yīng)上腔靜脈中下段，此處為PICC置管的適宜位置。

1.5 偏倚及處理方法

護(hù)士在置管時(shí)應(yīng)正確評(píng)估長(zhǎng)度，仔細(xì)選擇靜脈，擺放正確體位，創(chuàng)造舒適的環(huán)境，嫻熟的穿刺技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)?zāi)軠p少異位的發(fā)生。發(fā)生異位后及時(shí)查找原因，根據(jù)異位于不同部位予相應(yīng)處理。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)應(yīng)用效果

結(jié)果表明，心電圖下引導(dǎo)定位技術(shù)下置入PICC有2例未能將導(dǎo)管尖端置入合適位置，引起置管失敗，其成功率為96%，在此次研究中置管操作時(shí)間為（24.36±5.48）min，導(dǎo)管留置時(shí)間為（5.26±3.46）d；此次心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)下置入PICC的研究中，患者滿意例數(shù)為45例，滿意度為90%；在置管后有1例患者發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，發(fā)生率為2%。

2.2 X線檢查心電圖穿刺定位情況

在心電圖下定位穿刺中，依據(jù)P波的變化調(diào)整穿刺方向，最終有48例穿刺定位成功，2例失敗，而置管后行X線定位檢查中有46例穿刺定位成功，4例失敗。有45例患者心電圖與X線定位準(zhǔn)確性相同，其準(zhǔn)確率為92%（46/50），見表1。

3 討論

經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是臨床上使用非常普遍的一種方法，很多途徑均需使用PICC[7]。其主要的用途為患者需要長(zhǎng)期進(jìn)行靜脈輸液，但其外周淺靜脈很差，常規(guī)靜脈輸液效果差者，有些患者在腫瘤術(shù)后需要進(jìn)行化療，其化療藥物的輸注也可行PICC，長(zhǎng)期需要輸注滲透性高且黏稠的藥物，需要加壓快速輸液者；失血過多，需多次輸入血制品者，患者病情較為嚴(yán)重需要多次抽血檢查者[8-10]。PICC的主要優(yōu)點(diǎn)就是安全可靠，能夠留置的很長(zhǎng)時(shí)間，而且患者風(fēng)險(xiǎn)小，但是PICC置管后常常會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管移位、漂移，以及發(fā)生機(jī)械性靜脈炎等問題，降低了PICC穿刺的成功率，不僅給患者身體造成二次損傷，而且還加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)提高穿刺定位成功率的方法就是在X線下進(jìn)行導(dǎo)管的調(diào)整，但是對(duì)于臥床的患者來說，X線平片比較麻煩，其依從性小[11-12]。有研究發(fā)現(xiàn)心房?jī)?nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)置入PICC導(dǎo)管成功率高，心電圖下PICC置入的主要原理就是將PICC導(dǎo)管與心電圖儀連接進(jìn)行心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)管定位，通過P波的變化調(diào)整導(dǎo)管位置進(jìn)而提高穿刺定位成功率[13]。

根據(jù)周蓮清等[14]心房?jī)?nèi)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位方法的臨床應(yīng)用研究中報(bào)道，將心電圖下導(dǎo)管尖端定位作為觀察組，將體外測(cè)量法導(dǎo)管尖端定位作為對(duì)照組，研究結(jié)果顯示心電圖下導(dǎo)管尖端定位的置管到位率明顯要高于對(duì)照組，操作時(shí)間明顯低于對(duì)照組，本次研究結(jié)果心電圖下定位成功率為96%，置管操作時(shí)間為（24.36±5.48）min，導(dǎo)管留置時(shí)間為（5.26±3.46）d，定位的準(zhǔn)確性為92%。這與周蓮清等[14]的觀察組結(jié)果相近。說明心電圖下PICC導(dǎo)管穿刺定位確實(shí)效果顯著。

綜上所述，心房?jī)?nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)置入PICC導(dǎo)管能夠明顯提高穿刺成功率，縮短穿刺所需時(shí)間，可以作為X線定位的代替診斷，為臨床節(jié)省了很多不必要的開支，使置管更加安全可靠，值得在臨床中借鑒使用。

參考文獻(xiàn)

[1]黃建業(yè)，丁如梅.心房?jī)?nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)置入PICC護(hù)理問題分析及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（14）：51-53.

[2]陳金鳳，徐娜，姬偉.心房?jī)?nèi)心電圖定位技術(shù)在老年患者PICC尖端定位中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（16）：1973-1974.

[3]何虹，范彬，張玉紅，等.心內(nèi)心電圖技術(shù)在PICC置管定位中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（5）：4-8.

[4]姚輝，宋敏，劉玉瑩.成人PICC導(dǎo)管尖端異位的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2012，26（7）：582-584.

[5] Haider G，Kumar S，Salam B.Determination of complication rate of PICC lines in oncological patients[J].J Pak Med Assoe，2009，59（10）：663-667.

[6]翟美琴，趙硯麗，劉曉明，等.心內(nèi)心電圖監(jiān)測(cè)中心靜脈導(dǎo)管理想位置的臨床觀察[J].河北醫(yī)藥，2009，31（22）：3112-3113.

[7]馮畢龍，覃慧敏，殷燕，等.腔內(nèi)心電圖技術(shù)在PICC置管過程中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2012，20（5）：316-318.

[8]劉紅梅，譚潔.導(dǎo)管定位新技術(shù)在心房?jī)?nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC置管患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（19）：43-44.

[9] Venkatesan T.Blind placements of peripherally inserted antecubital central catheters：initial catheter tip position in relation to carina[J].Br J Anaesth，2007，98（1）：83-88.

[10]張婧，吳賢翠.心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)在腫瘤化療患者三向瓣膜式PICC置管中的應(yīng)用效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（12）：17-19.

[11]鮑愛琴，聞曲，成芳，等.生理鹽水導(dǎo)引腔內(nèi)心電圖輔助PICC尖端定位[J].護(hù)理學(xué)雜志，2016，31（11）：42-45.

[12]施霞麗，李丹梅，喻謙婷，等.心電圖定位技術(shù)在經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2016，33（3）：601-602.

[13]楊水秀，胡茶花，袁海珍.心內(nèi)心電圖定位技術(shù)在PlCC導(dǎo)管頭端定位的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（4）：73-74.

[14]周蓮清，諶永毅，王佳麗，等.心房?jī)?nèi)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位方法的臨床應(yīng)用研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（22）：2021-2023.

（收稿日期：2017-06-15）