莫與海

【摘要】 急性胸痛主要包括心源性胸痛、非心源性胸痛兩類，按照預(yù)后可分為致死性及非致死性，胸痛三聯(lián)征是診斷的要點(diǎn)。急性胸痛的診斷主要包括經(jīng)驗(yàn)性診斷、影像學(xué)檢查、心電圖、標(biāo)志物檢查等。以下就急性胸痛的診斷方法、主要致死性胸痛及非致死性胸痛的診斷要點(diǎn)進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 急性胸痛； 急診； 診斷； 進(jìn)展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.097 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）03-0183-03

胸痛是一種常見癥狀表現(xiàn)，也是急診科收治的最常見的危重癥表現(xiàn)之一，許多高致死性疾病都以胸痛為首發(fā)癥狀表現(xiàn)，或伴有胸痛，其中又以心源性猝死危害最大[1]。文獻(xiàn)[2]報(bào)道顯示，我國心源性猝死發(fā)病率約為41/100 000，特別是近年來青年人心源性猝死發(fā)病率明顯上升，約1/3為30歲以下人群，以高壓力職業(yè)人群為主。除心源性猝死外，肺動脈栓塞、急性心肌梗死等都威脅患者的生命安全[3]。這些致死性疾病往往都有明顯的治療時(shí)間窗。如何快速高效地鑒別診斷急性胸痛病因，爭取治療時(shí)機(jī)，對于降低胸痛死亡率、改善患者預(yù)后具有重要意義。本次研究試就胸痛的急診診斷方法進(jìn)行綜述。

1 急性胸痛的概述

急性胸痛是急診就醫(yī)的常見原因，不同地區(qū)調(diào)查數(shù)據(jù)存在較大的差異，在美國急性胸痛是成年女性首位癥狀表現(xiàn)，是男性最常見急診原因，占急診患者的5%～20%[4]。在我國因老年人口比重不斷上升，急性胸痛患者逐年上升。急性胸痛前三位病因?yàn)榧毙怨诿}綜合征（ACS）、肺動脈栓塞、急性主動脈綜合征（AAS），另外，非血管性疾病如食管炎等都可能引起胸痛。急性胸痛死亡率高于其他癥狀急診入院者，在美國心肌梗死漏診是急診醫(yī)療糾紛的首位原因。對于高危因素的急性胸痛，鑒別診斷急性冠脈綜合征、肺動脈栓塞、急性主動脈綜合征并不困難，如肺動脈栓塞往往與大手術(shù)、下肢深靜脈血栓、惡性腫瘤等關(guān)系密切，急性冠脈綜合征往往伴有典型的心電圖改變、心絞痛癥狀。但并非每位患者臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果都為典型性，對于中度危險(xiǎn)因素患者，臨床表現(xiàn)存在相似性，每種疾病都存在特異性表現(xiàn)，如無癥狀心肌梗死，鑒別診斷較困難。

2 急性胸痛診斷

2.1 經(jīng)驗(yàn)性診斷

經(jīng)驗(yàn)性診斷，即主要依賴于病史、體格檢查、臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)特征、危險(xiǎn)因素等綜合診斷。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在鑒別診斷急性胸痛上的效率往往高于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師[5]。疾病診斷本身是一種循證的過程，不同醫(yī)師的思維評判能力、循證能力、對診斷流程的把握能力、信息收集能力、診斷經(jīng)驗(yàn)等不盡相同，這直接影響診斷的能力水平。目前尚無關(guān)于不同醫(yī)師診斷急性胸痛效用對比研究，但院間對比并不少見，醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力是造成院間急性胸痛診斷效用差異的主要原因之一。

2.2 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是鑒別診斷急性胸痛的主要方法，首選CT，近年多層螺旋CT被廣泛用于胸痛的檢查，掃描速度、成像質(zhì)量有了很大的提高，雙源CT時(shí)間分辨率提高至83 ms，許多學(xué)者致力于胸痛特別是胸痛三聯(lián)征的低劑量掃描研究[6]。一站式CT造影成像在急性胸痛診斷中地位越來越明確，基本不可替代，可減少用于評價(jià)冠狀動脈、主動脈、肺動脈疾病的多次單一CTA檢查。相較于單一動脈CTA，源于心電門控CTA檢查，能夠有效地減少偽影[7]。在急診科，TRO CTA可用于評估胸痛的病因，具有早期診斷的價(jià)值，國外文獻(xiàn)[8]研究顯示，其對急性胸痛的敏感性陽性預(yù)測值在85%以上，陰性預(yù)測值特異性在96%以上，對于中低危險(xiǎn)因素的急性胸痛預(yù)測值甚至可達(dá)到99%，多排螺旋CT具有較高的陰性預(yù)測價(jià)值。一站式CT還可有效地減少檢查次數(shù)，縮短檢查時(shí)間，醫(yī)療費(fèi)用，對于急診科患者而言，是一種經(jīng)濟(jì)有效的檢查模式。文獻(xiàn)[9]調(diào)查研究顯示，TRO CTA可減少70%～80%的額外用于心臟病的檢查費(fèi)用，隨訪未發(fā)現(xiàn)副作用。限制該技術(shù)的應(yīng)用主要為輻射劑量問題，1次TRO CTA檢查男性輻射量在14.7～19.3 mSv，女性16.7～21.9 mSv，128層螺旋CT檢查接受劑量有所下降，超過10 mSv射線劑量致癌率約為1/1 000，TRO CTA檢查致癌率約為1/2 000，女性致癌風(fēng)險(xiǎn)相對較高，乳腺對射線損傷較敏感。許多學(xué)者致力于降低輻射劑量的TRO CTA技術(shù)，通過調(diào)整管球電壓、管球電流、輸出時(shí)間、心電門控及術(shù)后等方法降低X線輸出量[10]。MR技術(shù)發(fā)展迅速，模式眾多，設(shè)備性能不斷提高，用于診斷急性胸痛的敏感性較高，但受限于檢查的條件，一般不推薦作為急診科的檢查設(shè)備，主要用于肺栓塞的診斷，采用模式包括MRA、MRI/MRPP等，3D CE MRPA技術(shù)的應(yīng)用極大地提高了空間分辨率，有助于發(fā)現(xiàn)肺動脈栓子，指導(dǎo)臨床治療，MR成像不受病人的呼吸運(yùn)動、配合影響，在急診情況下也可獲得較好的顯像質(zhì)量。超聲具有快速、廉價(jià)、重復(fù)性、普及率高的優(yōu)點(diǎn)，但在急性胸痛診斷中應(yīng)用較少，主要用于獲得間接表現(xiàn)輔助診斷肺栓塞，一般采用頸內(nèi)超聲以提高診斷的效用。

2.3 心電圖

心電圖在急性胸痛中的診斷價(jià)值較高，特別是在診斷急性ST段抬高型心肌梗死中的價(jià)值不可替代。特別是近年來，心電圖數(shù)字化技術(shù)開始用于臨床，基于數(shù)字化管理，可有效地分析心電圖特征，采用計(jì)算機(jī)輔助診斷，提高鑒別診斷效率。一項(xiàng)基于9篇文獻(xiàn)1 660例患者的Meta分析顯示，采用動態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖診斷心肌缺血效率明顯上升[11]。文獻(xiàn)[12]對照研究顯示，采用心電圖數(shù)字化診斷系統(tǒng)，明顯提高了工作效率、描述準(zhǔn)確率，試驗(yàn)組心電圖工作效率、科室醫(yī)師工作效率均達(dá)到100%，幾乎無失誤。

2.4 標(biāo)志物檢查

標(biāo)志物檢查主要是指血清標(biāo)志物，檢測速度快、靈敏度高，已成為輔助診斷急性胸痛不可或缺的方法，常用的診斷標(biāo)志物包括心肌損傷標(biāo)志物、纖溶與凝血標(biāo)志物、炎癥標(biāo)志物等，且不斷有新的標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)[13]。不同指標(biāo)在不同疾病診斷中的價(jià)值將在下文中在進(jìn)行具體論述。

2.5 其他

其他急性胸痛診斷方法，主要為體格檢查，如平板試驗(yàn)、應(yīng)激實(shí)驗(yàn)、經(jīng)驗(yàn)式用藥等，但具體價(jià)值并不明顯，同時(shí)部分還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。

3 主要疾病的診斷方法

3.1 致命性胸痛

3.1.1 急性冠脈綜合征 文獻(xiàn)[14]Meta分析顯示，D-二聚體水平檢測科用于急性心肌梗死診斷，與超敏C反應(yīng)蛋白診斷價(jià)值相近，急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛、STEMI、NSTEMI三類。不同患者胸痛特點(diǎn)不盡相同，胸痛部位、特點(diǎn)、放射性及體征對于診斷具有一定的意義，不穩(wěn)定型心絞痛在安靜狀態(tài)下心絞痛癥狀多變，與運(yùn)動、應(yīng)激無明顯相關(guān)性，可對硝酸甘油不敏感。絕大多數(shù)STEMI發(fā)病前有先兆，如不穩(wěn)定型心絞痛，有瀕死感，不典型表現(xiàn)也不少見，癥狀不典型是誤診的主要原因，應(yīng)根據(jù)病史鑒別診斷。心肌標(biāo)志物在急性冠脈綜合征中的診斷價(jià)值較高，心肌標(biāo)志物上升是AMI的主要鑒別方法。一項(xiàng)基于24篇文獻(xiàn)的Meta分析顯示，微小RNA早期診斷中國急性心肌梗死的效果較好，總miRNAs的合并Sen、Spe和SROC面積分別為0.73、0.82、0.878 3，這是一種新型的心肌損傷標(biāo)志物，mRNA-133對早期AMI具有較好的診斷價(jià)值，SROC達(dá)到0.939 1[15]。另一項(xiàng)基于11篇文獻(xiàn)的Meta分析顯示，肌酐蛋白單獨(dú)與聯(lián)合和肽素早期診斷NSTEMI效果較好，聯(lián)合診斷敏感性為90%，特異性較低為60%，單獨(dú)應(yīng)用肌鈣蛋白特異性為87%，肌鈣蛋白AUC為0.891[16]。除心肌損傷標(biāo)志物外，胱抑素、缺血修飾蛋白等指標(biāo)也用于輔助診斷急性冠脈綜合征，可與其他指標(biāo)互補(bǔ)，受其他個(gè)體因素影響，與血管壁損傷關(guān)系密切，但相關(guān)研究較少，其在急性冠脈綜合征中的診斷價(jià)值仍有待大樣本、多中心研究證實(shí)[17-18]。心電圖在急性冠脈綜合征的診斷價(jià)值較高，不僅可鑒別診斷，還可評估疾病嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床治療，進(jìn)行療效評估。不同導(dǎo)聯(lián)在急性冠脈綜合征中的診斷意義不盡相同，近年來就aVR導(dǎo)聯(lián)ST段偏倚的研究較多，可對急性冠脈綜合進(jìn)行分層，預(yù)測院內(nèi)及院外急性心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，STaVR抬高是LM嚴(yán)重狹窄及急性閉塞的重要預(yù)測因素，預(yù)后較差，而對于非ST段抬高的急性冠脈綜合征，若STaVR抬高則三支病變風(fēng)險(xiǎn)也較高，一項(xiàng)回顧性分析顯示NSTEMI該段抬高率為26%，三支病變率約為39%高于未抬高者的18%，同時(shí)患者具有更多的血運(yùn)重建率[19]。前文也提到數(shù)字化心電圖系統(tǒng)診斷心肌缺血效率幾乎達(dá)到100%。

3.1.2 主動脈夾層 主動脈夾層死亡率極高，24 h內(nèi)死亡率可達(dá)到25%。急性期往往死于心律失常。主動脈夾層往往伴有動脈硬化、特納綜合征等危險(xiǎn)因素，但這些危險(xiǎn)因素在診斷中的價(jià)值并不高。典型的主動脈夾層表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后突發(fā)撕裂樣疼痛，疼痛部位隨著夾層進(jìn)展而改變，四肢血壓不對稱、脈搏短缺、主動脈反流雜音、下肢短暫性偏癱/癱瘓對于主動脈夾層診斷都有一定的意義，根據(jù)臨床表現(xiàn)可診斷96%以上的主動脈夾層。對于不典型疑診斷的患者需進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，排除繼續(xù)心肌梗死，除心肌損傷標(biāo)志物外，血尿酸、D-二聚體也用于主動脈夾層的診斷，一項(xiàng)Meta分析顯示血尿酸與主動脈擴(kuò)張和主動脈夾層總體效應(yīng)檢驗(yàn)：Z=2.23，P=0.03[WMD=60.32，95%CI（7.36，113.28）]，其與主動脈擴(kuò)張關(guān)系較密切[20]。另一項(xiàng)Meta分析顯示，血清D-二聚體診斷主動脈夾層靈敏度0.97（0.94～0.98），特異度0.61（0.53～0.69），500 ng/ml為最佳截?cái)嘀担瑢τ诜歉呶Ｕ咝枰M(jìn)一步檢查[21]。約10%的主動脈夾層胸片早期可無異常，不推薦作為早期診斷方法。CT、MRI是診斷主動脈夾層的首選方法，冠脈造影是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。

3.1.3 肺栓塞 肺栓塞的診斷主要依賴于危險(xiǎn)因素，絕大多數(shù)肺栓塞都能夠找到深靜脈血栓的依據(jù)，伴有率達(dá)60%～70%，但肺栓塞常缺乏特異性，胸痛發(fā)生率為30%～60%，一項(xiàng)16個(gè)文獻(xiàn)9 565例患者M(jìn)eta分析顯示，D-二聚體診斷肺栓塞敏感度達(dá)到0.98%，陽性似然比達(dá)到0.06，特異度較差，易受腫瘤等因素影響[22]。金松等[22]致力于綜合分析D-聚體截?cái)嘀?，以提高不同危險(xiǎn)因素下肺栓塞D-二聚體診斷價(jià)值。肺部增強(qiáng)CT、肺灌注/通氣顯像是診斷肺栓塞的主要方法，超聲心電圖可獲得肺動脈擴(kuò)張等間接征象輔助診斷肺栓塞。

3.1.4 氣胸 氣胸的診斷并不困難，常伴有氣胸病史、慢阻肺等危險(xiǎn)因素，伴呼吸困難率較高，張力性氣胸常伴有頸靜脈怒張、氣管偏移、呼吸音變化，胸片是診斷氣胸的主要方法，少量氣胸急診觀察可出院。

3.2 非致命性胸痛

對于非致命性胸痛，主要可分為心源性胸痛如心包炎、穩(wěn)定性心絞痛、X線綜合征，非心源性胸痛如消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肋軟骨炎、心理因素等。診斷并不困難，穩(wěn)定性心絞痛較易診斷，前文提到的用于診斷急性冠脈綜合征的方法都可用于鑒別診斷，Meta分析顯示腺苷負(fù)荷SPECT、64螺旋CT都是評估冠脈病變的主要方法[23-24]。對于心包炎心包摩擦音是主要診斷依據(jù)，往往伴有放射痛，仰臥位或吸氣可導(dǎo)致疼痛加劇，體位改變無緩解，心電圖，胸片，實(shí)驗(yàn)室檢查（ESR，CRP，LDH，WBC，心肌壞死標(biāo)記物）及超聲心動圖，是心包炎診斷路徑中的B級證據(jù)，新近的感染者還可出現(xiàn)肌鈣蛋白I升高，需與心肌梗死鑒別。非心源性胸痛中，心理因素導(dǎo)致的胸痛不易診斷，約占不明原因胸痛的70%，焦慮、軀體化失調(diào)都可導(dǎo)致胸痛，恐慌會導(dǎo)致缺血性疼痛，導(dǎo)致心率上升，冠脈受阻[24]。對于不明原因胸痛需予以足夠的重視，及早干預(yù)，降低心臟病發(fā)病率、死亡率。

4 小結(jié)

隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步，相關(guān)設(shè)備與試劑不斷推陳出新，新的標(biāo)志物研究的深入，以及數(shù)字化技術(shù)的廣泛應(yīng)用，急性胸痛的診斷水平也在不斷提高。急診科應(yīng)依據(jù)自身的條件、流行病學(xué)特征，適當(dāng)?shù)匾胄录夹g(shù)、新理念，提高診斷的效率。

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（收稿日期：2017-06-26）