白內(nèi)障超聲乳化術(shù)無黏彈劑輔助植入人工晶體的效果＊

齊紹文，宋學(xué)英，王 浩，胡長娥，楊惠春

白內(nèi)障的治療目前仍以手術(shù)摘除為主［1］。1967年，超聲乳化手術(shù)作為一項(xiàng)嶄新的白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)首次被應(yīng)用于臨床［2］。隨著器械設(shè)備更新和手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)技術(shù)日趨完美。該研究在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中采用無黏彈劑下行人工晶體植入，以期縮短手術(shù)時(shí)間，避免術(shù)中及術(shù)后與黏彈劑應(yīng)用相關(guān)的并發(fā)癥，有效恢復(fù)術(shù)后視力，提高患者滿意度?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年9月—2015年4月在筆者所在醫(yī)院接受白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)且Emery核分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)核的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者45例（60只眼），隨機(jī)分組行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合無黏彈劑下人工晶體植入術(shù)和常規(guī)粘彈劑下人工晶體植入術(shù)。無黏彈劑組 （A組）24例（30 只眼），男 11 例，女 13 例；年齡 54～78 歲（平均64.24 歲）；常規(guī)黏彈劑組（B 組）21例（30只眼），男10例，女11例；年齡52～84歲（平均66.75歲）。兩組年齡、性別構(gòu)成、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、中央角膜厚度等一般情況具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)眼合并有高度近視、青光眼、嚴(yán)重的眼底疾?。ㄈ缣悄虿∫暰W(wǎng)膜病、年齡相關(guān)性黃斑變性等）、角膜斑翳或白班、內(nèi)眼手術(shù)史或炎癥史，有術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥（如后囊膜破裂等）者、術(shù)前角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)＜1500個(gè)/mm2以及其他嚴(yán)重全身性疾病者。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者術(shù)前基本資料對比（x±s）

1.2 設(shè)備與方法 角膜內(nèi)皮細(xì)胞光學(xué)顯微鏡、德國蔡司IOL Master人工晶體生物測量儀。手術(shù)設(shè)備：白星冷超乳機(jī)（美國AMO公司），一次性角膜穿刺刀（美國Alcon公司），液流管理系統(tǒng)及超聲乳化針頭（美國AMO公司）。

手術(shù)方法：手術(shù)由同一位具有豐富白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者完成。術(shù)前使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，奧布卡因滴眼液點(diǎn)眼表面麻醉；開瞼器撐開眼瞼，在手術(shù)顯微鏡下觀察判斷晶狀體核的硬度，確定自制劈核針（將1 ml注射器針頭斜面向下方反折75°角，長度為2～2.5 mm）的長度，實(shí)行長度個(gè)性化；2點(diǎn)鐘位置角膜緣內(nèi)1 mm做輔助切口，2.8 mm角膜穿刺刀做上方透明角膜切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊口直徑為5.5～6 mm，常規(guī)做水分離和水分層；常規(guī)設(shè)置超聲乳化能量50%，超聲乳化負(fù)壓350 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），瓶高 80 cm，灌注流量 30 ml/min，用自制劈核針利用環(huán)狀循序分解法將晶狀體劈為6～8塊，劈核、分核、乳化核塊均在囊袋內(nèi)進(jìn)行，注吸皮質(zhì)，拋光后囊。A組在上述步驟完成后，側(cè)切口用前段玻切灌注針頭BSS液灌注，囊袋內(nèi)植入法國Hexavi肝素非球面折疊型人工晶體，手術(shù)結(jié)束；B組在拋光后囊后常規(guī)向囊袋及前房內(nèi)注入黏彈劑，囊袋內(nèi)植入非球面折疊型人工晶體，注吸黏彈劑，水密切口，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)前常規(guī)進(jìn)行術(shù)前全身檢查及眼科?？茩z查，以排除手術(shù)禁忌證，并重點(diǎn)記錄視力、眼壓、前房深度、眼軸長度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、中央角膜厚度、晶狀體核硬度分級(jí)等；術(shù)中記錄吊瓶高度、負(fù)壓、流量、平均復(fù)合超聲能量（平均超聲能量×有效超聲時(shí)間）、術(shù)中超聲乳化使用方法及術(shù)中有無并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后觀察角膜水腫情況，檢查并記錄術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月的視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)和中央角膜厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)和中央角膜厚度等計(jì)量資料用x±s表示，術(shù)前組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后組內(nèi)、組間比較采用配對t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；性別構(gòu)成組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)手術(shù)前后比較 術(shù)前A組與B組角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)為 （2515±225）個(gè)/mm2，術(shù)后 1周、1個(gè)月、6個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)均較術(shù)前減少，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。B組術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)為（2530±239）cells/mm2， 術(shù)后 1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)均較術(shù)前減少，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月，A組角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失率均低于B組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.2 兩組角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞密度手術(shù)前后比較

兩組術(shù)前角膜內(nèi)皮六邊形細(xì)胞密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1周時(shí)均較術(shù)前顯著降低，術(shù)后1、6個(gè)月有所升高，但仍顯著低于術(shù)前，且術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)A組的角膜內(nèi)皮六邊形細(xì)胞百分率均顯著高于 B 組（P＜0.05），見表 3。

2.3 兩組中央角膜厚度手術(shù)前后比較 術(shù)前A組與B組中央角膜厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1周時(shí)，兩組患者中央角膜厚度均有所增加，但與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；從術(shù)后1個(gè)月開始，兩組患者中央角膜厚度均出現(xiàn)下降；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組患者的中央角膜厚度基本上恢復(fù)至術(shù)前水平。A組與B組患者在術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月的中央角膜厚度變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 4。

表2 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/mm2，x±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后角膜六邊形細(xì)胞百分率（x±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后中央角膜厚度（mm，x±s）

3 討論

隨著超聲乳化技術(shù)和折疊式人工晶體的開展，白內(nèi)障手術(shù)的安全性和術(shù)眼恢復(fù)速度都有很大程度提高，目前白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)從復(fù)明手術(shù)過渡到屈光性手術(shù)，減少組織損傷和快速恢復(fù)視力成為現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的主要目標(biāo)。

眼組織損傷程度的評估指標(biāo)是角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)的改變［3，4］。角膜內(nèi)皮細(xì)胞是一層緊貼于角膜后彈力層后的單層細(xì)胞，形成角膜－房水屏障，以保護(hù)角膜組織以及角膜的透明性［5］。在成年后角膜內(nèi)皮細(xì)胞不再進(jìn)行有絲分裂，損傷后只能依靠臨近角膜內(nèi)皮細(xì)胞的增大、移行來修復(fù)，而且無法恢復(fù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的密度。任何形式的白內(nèi)障手術(shù)均會(huì)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成不同程度的損傷，例如熱灼傷、超聲波震蕩、灌注液以及晶狀體核機(jī)械性損傷等［6］。

20世紀(jì)70年代黏彈劑物質(zhì)（主要成分為玻璃酸鈉）問世后，其在白內(nèi)障超聲乳化摘除手術(shù)應(yīng)用中的填充、保護(hù)和潤滑作用已被越來越多的人所認(rèn)識(shí)和認(rèn)可。但對黏彈劑數(shù)十年的臨床應(yīng)用和觀察發(fā)現(xiàn)，黏彈劑應(yīng)用于白內(nèi)障超聲乳化摘除手術(shù)中存在以下問題：（1）手術(shù)時(shí)間延長及手術(shù)操作步驟增加，術(shù)中角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目損失的可能性增加，術(shù)后角膜透明度減低；（2）發(fā)生術(shù)后早期、中期及遲發(fā)性囊袋阻滯綜合征；（3）術(shù)中抽吸人工晶體后表面黏彈劑有時(shí)可導(dǎo)致后囊膜破裂；（4）術(shù)后高眼壓：眼壓升高的主要原因是滯留在眼內(nèi)的黏彈劑引起小梁網(wǎng)的機(jī)械性阻塞；（5）術(shù)后早期的炎癥反應(yīng)。

該研究所采用的無黏彈劑輔助的人工晶體植入術(shù)，與常規(guī)黏彈劑輔助的人工晶體植入術(shù)相比，在術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月角膜內(nèi)皮損失率均較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后的角膜內(nèi)皮六邊形細(xì)胞密度均較術(shù)前降低，但在術(shù)后隨訪的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，無黏彈劑組的角膜內(nèi)皮六邊形細(xì)胞密度均高于無黏彈劑組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后的中央角膜厚度均呈現(xiàn)出先增加、后降低而后恢復(fù)至術(shù)前水平的趨勢。兩組的中央角膜厚度在術(shù)前和術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明無黏彈劑輔助的人工晶體植入術(shù)對角膜內(nèi)皮的損傷更小，安全性也更高。同時(shí)，由于沒有黏彈劑的使用，除了對角膜內(nèi)皮的影響更小之外，無黏彈劑輔助的人工晶體植入術(shù)具有以下優(yōu)勢：（1）減少手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間；（2）避免人工晶體植入術(shù)后囊袋阻滯綜合征的發(fā)生；（3）避免吸除人工晶體后表面黏彈劑導(dǎo)致的后囊膜破裂，提高手術(shù)成功率；（4）避免了黏彈劑殘留導(dǎo)致的高眼壓；（5）減少術(shù)后早期炎癥反應(yīng)；（6）降低手術(shù)成本。

無黏彈劑輔助下白內(nèi)障超聲乳化摘除、人工晶狀體植入術(shù)不能代替目前國內(nèi)外常規(guī)方法，術(shù)者需具有常規(guī)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，需慎重使用。手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)：（1）撕囊完整，撕囊時(shí)立體式向心性撕囊；（2）前房灌注要充分維持前房深度穩(wěn)定，采用雙通道灌注；（3）人工晶體植入時(shí)，推注不要過快、要?jiǎng)蛩倨椒€(wěn)；（4）嚴(yán)格適應(yīng)證選擇，保證視野清晰。

［1］劉家琦，李風(fēng)鳴.實(shí)用眼科學(xué)［M］.第二版.北京，人民衛(wèi)生出版社，1997：335.

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