商敬坤 傅仲學(xué)

摘 要：結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率逐年升高，手術(shù)治療是最有效的治療方法，而吻合口瘺依然是結(jié)直腸癌患者術(shù)后最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥，尤其在結(jié)腸和直腸間的吻合。本文通過對近期國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)，以期望降低吻合口的發(fā)生率及死亡率。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸腫瘤；吻合口瘺；外科手術(shù)；預(yù)防性造瘺

中圖分類號：R735.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.015

文章編號：1006-1959（2018）06-0045-03

Prevention，Diagnosis and Treatment of Anastomotic Fistula after Colorectal Cancer Surgery

SHANG Jing-kun，F(xiàn)U Zhong-xue

（Department of Gastrointestinal Surgery，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Abstract：Colorectal cancer is a common malignant tumor of the digestive tract.Its morbidity and mortality are increasing year by year. Surgical treatment is the most effective treatment，and anastomotic fistula is still the most serious and common complication in patients with colorectal cancer.Especially in the anastomosis between colon and rectum.This paper summarizes the recent researches at home and abroad in order to reduce the incidence and mortality of anastomotic stoma.

Key words：Colorectal neoplasms；Anastomotic fistula；Surgery；Prophylactic fistula

結(jié)直腸癌（colorectal cancer）是消化道常見的惡性腫瘤，每年約有136萬新發(fā)病例，全球每年約70萬人死亡[1]。我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率更高，發(fā)病率居我國惡性腫瘤第三位，死亡率第五位[2]。手術(shù)切除對于改善可切除結(jié)直腸癌的預(yù)后是非常必要的，盡管手術(shù)方式和吻合技術(shù)有很大改進(jìn)，而術(shù)后吻合口瘺仍是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，它不僅增加住院時間，增加患者負(fù)擔(dān)，更被認(rèn)為是局部復(fù)發(fā)的高危因素，減少癌癥特異生存時間[3]。因此，嚴(yán)格預(yù)防，早期診斷，及時治療，最大限度的減少吻合口瘺的發(fā)生，對于手術(shù)安全及患者具有重要意義。筆者結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究，對結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺綜述如下。

1吻合口瘺的預(yù)防

1.1術(shù)前 結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的危險因素較多，其中包括男性、肥胖、營養(yǎng)狀況差、糖尿病、吸煙飲酒史、術(shù)前使用激素及非甾體類藥物史、手術(shù)時間長、術(shù)前輸血、美國麻醉評分高、相對晚期腫瘤階段、低位吻合、急診手術(shù)、術(shù)前放化療等。這些危險因素覆蓋了大多數(shù)患者，術(shù)前高危因素并不是都是可逆的，積極予以患者糾正貧血、低蛋白血癥，改變生活習(xí)慣，控制糖尿病、高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病，改善營養(yǎng)狀況，如有必要，予以腸外或者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，改善臟器功能，提高手術(shù)耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥。

良好的術(shù)前腸道準(zhǔn)備可清除腸內(nèi)糞便，減少腸內(nèi)容物對手術(shù)干擾及腹腔的感染，利于吻合口愈合。傳統(tǒng)的“機(jī)械腸道準(zhǔn)備”已經(jīng)受到嚴(yán)重挑戰(zhàn)，研究表明它可能不會降低吻合口瘺的風(fēng)險，反而會延遲腸道功能恢復(fù)[4]。然而這種證據(jù)太薄弱，無法對臨床產(chǎn)生太多影響。腸道準(zhǔn)備是否應(yīng)納入結(jié)直腸癌術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，應(yīng)需進(jìn)一步調(diào)查研究。對于腸梗阻患者無法完成術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)中應(yīng)給予腸道減壓和腸道灌洗消毒，最大程度減少腸道內(nèi)容物對吻合口的影響。

1.2術(shù)中 薈萃分析中[5]腹腔鏡手術(shù)后的總體吻合口瘺率為6.3%。這一比率低于報告的開放手術(shù)后10%的泄漏率?？赡苁歉骨荤R手術(shù)導(dǎo)致較少的組織創(chuàng)傷，與更有利的免疫學(xué)結(jié)果和較低的炎癥反應(yīng)相關(guān)。腹腔鏡手術(shù)中選擇適當(dāng)直徑的吻合器，閉合前確認(rèn)吻合器和底座之間無多余的脂肪組織。過多使用釘匣進(jìn)行腸道橫切是吻合口瘺的高危因素，可能因為各釘線間出現(xiàn)小縫隙或具有不適當(dāng)切割角度，增加吻合口瘺風(fēng)險。術(shù)中腫瘤切除后，近遠(yuǎn)端腸管應(yīng)色澤良好，腸管斷端系膜弓波動良好。根據(jù)吻合口位置，充分游離結(jié)腸系膜，使吻合口處保持相對松弛狀態(tài)，但也應(yīng)預(yù)防腸扭轉(zhuǎn)或系膜扭轉(zhuǎn)等，避免吻合口處張力過大，造成吻合口處血供減少，增加吻合口瘺風(fēng)險。

分析顯示[5]，腹腔引流尤其盆腔引流管的多少與術(shù)后吻合口瘺顯著相關(guān)。在全直腸系膜切除術(shù)（TME）后存在大的盆腔空間，其中血腫或血清腫可能聚積，構(gòu)成細(xì)菌的優(yōu)良介質(zhì)導(dǎo)致感染，任何感染都可能侵蝕吻合口并引起開裂。腹腔引流管的引流可能會阻止這種過程，一方面可及時引流盆腔積液，為吻合口愈合提供良好的外部條件；另一方面可通過觀察引流液及時診斷吻合口瘺。同時，通過引流管對吻合口周圍沖洗，對吻合口瘺的治療提供幫助，因此推薦在TME術(shù)后放置至少一個引流管。

空氣泄漏試驗（ALT）最常用于直腸手術(shù)中的試驗，以鑒定技術(shù)上失敗的吻合，薈萃分析[6]在接受該實(shí)驗的患者中沒有發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生率顯著降低。這可能部分是由于實(shí)驗方法不同所致。然而還發(fā)現(xiàn)，在測試期間發(fā)生泄漏的患者中發(fā)生吻合口瘺率高得多，因此ALT在我們的日常實(shí)踐中仍然是必要的。與之類似，術(shù)中內(nèi)窺鏡檢查（IOE）是另一項術(shù)中檢查，理想情況下可以立即進(jìn)行診斷和治療。但是關(guān)于這個話題的相關(guān)研究是非常有限的，并且證據(jù)低，由于IOE需要一定的技術(shù)和設(shè)備，因此對于這種手段，特別是常規(guī)使用來說，結(jié)論仍然為時尚早。

肛管的應(yīng)用是否減少吻合口瘺存在爭議，研究未能顯示肛管的任何益處（P=0.09）[5]。在理論上，肛管降低吻合部位周圍的腔內(nèi)壓力，減少腸道排泄物的侵蝕，肛管的這種功能可能有利于預(yù)防吻合口瘺。對于術(shù)前全身狀況較差，年齡較大，手術(shù)準(zhǔn)備欠佳的患者來說，為預(yù)防吻合瘺的發(fā)生可在術(shù)中行預(yù)防性造口。雖然預(yù)防性造口對于預(yù)防吻合口瘺似乎是毋庸置疑的，但相關(guān)學(xué)者指出[7]，預(yù)防性造口并不能減低吻合口瘺的發(fā)生，但是卻減少了嚴(yán)重吻合口瘺的發(fā)生率。由于國內(nèi)外學(xué)者對于何時造瘺以及造瘺位置有較多爭議以及預(yù)防性造口帶來較高的并發(fā)癥以及影響患者生存質(zhì)量，因此慎重選擇預(yù)防性造口。在手術(shù)過程中，應(yīng)仔細(xì)精細(xì)的操作，切忌粗暴，熟練掌握手術(shù)技術(shù)，減少手術(shù)時間，避免腹腔腸道長時間暴露，減低炎癥反應(yīng)，有利于減少吻合口瘺發(fā)生率。

1.3術(shù)后 術(shù)后感染是引起吻合口瘺的重要原因，嚴(yán)重感染引起器官灌注顯著不足，進(jìn)一步惡化吻合口愈合過程，細(xì)菌內(nèi)毒素激活炎癥反應(yīng)并引起炎癥細(xì)胞浸潤，包括通過誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）產(chǎn)生NO的亞型巨噬細(xì)胞[8]。這種iNOS的過表達(dá)與膠原沉積的減少有關(guān)，這最終導(dǎo)致傷口愈合的延遲和隨后吻合口瘺。因此，通暢引流，減少吻合口周圍積液，術(shù)后積極預(yù)防感染，及時發(fā)現(xiàn)盡早控制腹腔炎癥。

2吻合口瘺的診斷

吻合口瘺通常在術(shù)后5～8 d出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，甚至在手術(shù)后更長時間發(fā)現(xiàn)，Alves等人發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第5天診斷吻合口漏的患者死亡明顯增加[9]。這表明在嚴(yán)重之前，很多早期的吻合口瘺都沒有發(fā)現(xiàn)。隨著腹腔鏡的廣泛應(yīng)用及快速康復(fù)的快速發(fā)展，術(shù)后住院時間越來越短。因此，早期診斷是必需的。

在術(shù)后發(fā)熱、腸梗阻、腹痛、全身炎癥反應(yīng)綜合征等被認(rèn)為是吻合口瘺常見臨床癥狀，引流液突然增多，甚至出現(xiàn)引流出糞便樣物質(zhì)，氣泡等亦高度懷疑。直腸指檢可明確吻合口瘺是否完整，但有擴(kuò)大吻合口瘺的風(fēng)險。術(shù)后實(shí)驗室檢查[10]則出現(xiàn)第3天血清CRP和PCT水平升高（P=0.01，P=0.02），白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比增加，TNF-α的引流液水平升高。引流管中結(jié)腸細(xì)菌的存在表明出現(xiàn)吻合口瘺，但是細(xì)菌的鑒定至少需要48 h，不可避免延遲診斷。在Dulk等[11]的一項研究中，將這些臨床特征組合成臨床評分系統(tǒng)（dutch leakage score），患者每天以系統(tǒng)統(tǒng)一的方式進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)較高的患者易發(fā)生吻合口瘺，需要進(jìn)行臨床觀察或放射學(xué)評估，這種評分系統(tǒng)將吻合口漏診斷延遲時間從4 d降低到1.5 d。在日常臨床實(shí)踐中，評分系統(tǒng)可能特別有利于年輕醫(yī)生和護(hù)理人員非常容易地以標(biāo)準(zhǔn)化的方式識別高風(fēng)險患者?；谂R床表現(xiàn)及實(shí)驗室檢查，仍然需要常規(guī)放射學(xué)檢查來確認(rèn)吻合口瘺的發(fā)生。CT可檢查出吻合口水腫、周圍積氣積液及吻合口的連續(xù)性。剖腹探查或者腹腔鏡探查吻合口瘺。

3吻合口瘺的治療

一旦發(fā)生吻合口瘺，應(yīng)進(jìn)行有效的干預(yù)來控制并發(fā)癥和死亡率。預(yù)測或早期檢測吻合口瘺的最終目標(biāo)是及時開始治療以改善患者的結(jié)局。外科醫(yī)生必須考慮到許多不同方面，即患者的年齡，健康狀況和當(dāng)前臨床狀況，裂開程度，手術(shù)與再次手術(shù)之間的時間，吻合口位置，轉(zhuǎn)移性造口部位等。這些變量導(dǎo)致治療策略的個性化及不同的結(jié)果。

對于一般情況良好、吻合口瘺較?。?lt;1 cm）、瘺口位于腹膜反折以下、預(yù)期能自行愈合的患者來說，首先選擇保守治療[12]。應(yīng)積極予以患者禁飲食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)，控制基礎(chǔ)疾病，提高營養(yǎng)狀況，改善全身狀態(tài)，提高抗感染能力；抗生素的應(yīng)用通常是懷疑吻合口瘺時的首選干預(yù)措施。在排泄或血液樣本培養(yǎng)后獲得敏感性試驗結(jié)果后，及時調(diào)整用藥。通暢充分的引流出瘺口周圍的滲出液、膿液、糞便等是控制腹腔感染的關(guān)鍵，對于吻合口的愈合至關(guān)重要；當(dāng)保守期間出現(xiàn)腹腔或者盆腔膿腫時，可予以彩超穿刺引流。大多數(shù)吻合口瘺經(jīng)過全身營養(yǎng)、對癥處理、充分引流、有效的抗生素后，2～3周后可自行愈合。

對于全身癥狀較重，吻合口瘺較大，引流量多，伴有全腹膜炎，保守治療不見好轉(zhuǎn)的患者，應(yīng)及時手術(shù)干預(yù)[13]。術(shù)中應(yīng)徹底清除壞死組織及糞便，充分引流吻合口周圍，同時行近端腸管雙腔造口術(shù)。具體手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者及術(shù)中情況決定。Klick等[14]認(rèn)為橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)后瘺口脫垂率高，切口容易發(fā)生感染。徐園[12]等認(rèn)為回腸末端造口操作簡單，脫垂率低，容易還納，吻合成功率高。但Chen等[15]研究認(rèn)為，回腸末端雙腔造口術(shù)后患者容易出現(xiàn)脫水，腸管還納后容易出現(xiàn)腸梗阻。對于直腸癌術(shù)后吻合口瘺、全身狀態(tài)欠佳、術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腹腔感染較重的患者，Doeksen等[16]則建議行Hartmann手術(shù)。大多數(shù)手術(shù)干預(yù)措施是以開放方式進(jìn)行的，直到最近的回顧性隊列研究顯示[17]，腹腔鏡對于吻合口瘺的再干預(yù)是安全可行的。隨著越來越多的外科醫(yī)生在腹腔鏡手術(shù)方面的經(jīng)驗，腹腔鏡檢查可能是未來重新干預(yù)措施的首選。

通過外科手術(shù)的及時干預(yù)，及時閉合吻合口瘺，有助于感染的控制；通過有效的控制感染，提高外科手術(shù)成功率。吻合口瘺的治療是綜合進(jìn)行的。

4總結(jié)

結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥，對患者的預(yù)后有很大影響。導(dǎo)致吻合口瘺的原因尚不清楚，既有患者本身因素，也與術(shù)前評估準(zhǔn)備、手中技術(shù)操作、術(shù)后護(hù)理等多種因素密不可分，通過吻合瘺評分系統(tǒng)和常規(guī)實(shí)驗室檢查及時診斷并予以早期控制感染及適時手術(shù)干預(yù)，對患者預(yù)后至關(guān)重要。腹腔鏡治療吻合口瘺的方法既可行又安全，死亡率和永久造口率非常低，隨著越來越多的外科醫(yī)生在腹腔鏡手術(shù)方面的經(jīng)驗，我們可能期望腹腔鏡檢查是未來重新干預(yù)措施的首選。

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收稿日期：2017-10-25；修回日期：2017-10-31

編輯/楊倩