蔡莉 唐永利

摘 要：目的 驗(yàn)證30 min短時(shí)冷凍治療結(jié)合鎮(zhèn)痛藥物治療對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛緩解效果是否優(yōu)于單獨(dú)使用鎮(zhèn)痛藥物。方法 選取2013年8月～2015年8月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接收52例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，隨機(jī)分為兩組，每組26例，對(duì)照組在疼痛發(fā)作期僅給予鎮(zhèn)痛藥治療；觀察組在疼痛發(fā)作期采用鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合冷凍治療，記錄患者疼痛評(píng)分及疼痛管理滿意度評(píng)分。結(jié)果 兩種治療方法在患者疼痛評(píng)分變化和疼痛管理滿意度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。與在第一個(gè)疼痛發(fā)作期采用鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合冷凍治療患者的疼痛管理滿意度相比，在第二個(gè)疼痛發(fā)作期采用鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合冷凍治療的患者疼痛管理滿意度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 止痛藥物結(jié)合短時(shí)冷凍治療相比于單純給予止痛藥物沒(méi)有顯著減少疼痛感或提高患者的疼痛管理滿意度。

關(guān)鍵詞：短時(shí)冷凍治療；鎮(zhèn)痛藥物；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

中圖分類號(hào)：R687.4；R441.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.026

文章編號(hào)：1006-1959（2018）07-0082-04

Effect of Short-term Freezing Combined with Analgesic Drugs and Analgesic Drugs on Pain Relief after Total Nnee Arthroplasty

CAI li，TANG Yong-li

（Department of Orthopaedics，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Abstract：Objective To investigate whether the effect of 30 min short term cryotherapy combined with analgesic drugs on pain relief after total knee arthroplasty is better than that of analgesic drugs alone.Methods From August 2013 to August 2015，52 patients received total knee arthroplasty in the first affiliated Hospital of Chongqing Medical University were randomly divided into two groups： 26 cases in each group.The control group was treated with analgesics only in the period of pain attack.The patients in the observation group were treated with analgesics combined with cryotherapy during the period of pain attack.The patients' pain score and pain management satisfaction were recorded.Results There was no significant difference in pain score and pain management satisfaction between the two treatments（P>0.05）.Compared with the pain management satisfaction of patients who received analgesic drugs combined with cryotherapy in the first episode of pain attack，pain management satisfaction was higher in second pain attack patients who received analgesic drugs combined with cryotherapy，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The combination of analgesic drugs and short-term cryotherapy has no significant effect on reducing pain or improving the patients' satisfaction with pain management compared with the simple administration of analgesic drugs.

Key words：Short-term cryotherapy；Analgesic drugs；Total knee arthroplasty

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后往往需要頻繁使用鎮(zhèn)痛藥物以減輕局部疼痛 [1，2]。但大劑量使用鎮(zhèn)痛藥物可能會(huì)導(dǎo)致患者胃腸道損傷、呼吸抑制、循環(huán)衰竭等一系列問(wèn)題[3-5]。因此，抬高患肢、按摩療法、香薰療法等非藥物療法結(jié)合鎮(zhèn)痛藥物治療，能在減少鎮(zhèn)痛藥物使用的情況下更好地控制患者術(shù)后疼痛[6，7]。冷凍治療是常見(jiàn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛物理治療方式[8]，目前，術(shù)后24～72 h長(zhǎng)時(shí)程連續(xù)冷凍治療，由于成本及設(shè)備要求等原因尚未被大多數(shù)臨床機(jī)構(gòu)所采用[9-11]。近期研究顯示，在骨科手術(shù)部位采用短時(shí)冷凍治療能顯著降低患者疼痛水平[10，12-14]。本次研究是確定30 min冷凍治療結(jié)合止痛藥物的治療方式是否為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）提供了比無(wú)冷凍常規(guī)治療更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象 本次研究對(duì)象為2013年8月～2015年8月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接收全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，本研究符合醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30 ～80歲；②選擇性、單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后；③術(shù)前未使用過(guò)麻醉藥物鎮(zhèn)痛；④生理狀態(tài)穩(wěn)定，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。樣本量大小基于t檢驗(yàn)對(duì)主要結(jié)果變量（疼痛）的檢驗(yàn)效能進(jìn)行的先驗(yàn)分析決定。效應(yīng)量為0.58，檢驗(yàn)效能為0.8，α值為0.05，這些指標(biāo)決定了每組最小的樣本量為26例。效應(yīng)量是根據(jù)以往對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛強(qiáng)度的研究數(shù)據(jù)[14]以及對(duì)經(jīng)過(guò)冷凍治療后，相比于未經(jīng)冷凍治療患者疼痛度減少至少25%的臨床效果預(yù)期計(jì)算出的。這項(xiàng)研究是在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心完成的。

1.2 方法 本實(shí)驗(yàn)采用治療前后、交叉設(shè)計(jì)的對(duì)照實(shí)驗(yàn)方法評(píng)估冷凍治療的效果：對(duì)每一個(gè)患者的兩個(gè)疼痛發(fā)作期均給予塞來(lái)昔布膠囊鎮(zhèn)痛藥（美國(guó)輝瑞制藥有限公司，200 mg/粒），1粒，口服，2次/d；或者依托考昔片（澳大利亞默沙東制藥有限公司，60 mg/片，）1片，口服，1次/d，一個(gè)疼痛發(fā)作期使用冷凍治療，而另一個(gè)疼痛發(fā)作期不使用冷凍治療。該研究的因變量為患者自述的疼痛程度和疼痛管理滿意度。治療順序（第一次疼痛發(fā)作期使用鎮(zhèn)痛藥物結(jié)合冷凍治療或是第二次疼痛發(fā)作期使用鎮(zhèn)痛藥物結(jié)合冷凍治療）由計(jì)算機(jī)隨機(jī)化程序完成。根據(jù)對(duì)患者疼痛治療的方法隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組：在疼痛發(fā)作期僅給予鎮(zhèn)痛藥治療；觀察組：在疼痛發(fā)作期給予鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合冷凍治療。

在數(shù)據(jù)收集開(kāi)始之前，研究人員都接受實(shí)施該研究課題的系統(tǒng)培訓(xùn)。在對(duì)患者的第一次疼痛發(fā)作期給予藥物治療前，觀察人員不知道第一次還是第二次疼痛發(fā)作期給予冷凍治療結(jié)合鎮(zhèn)痛藥物治療方式安排的順序。由患者的責(zé)任護(hù)士做出對(duì)患者實(shí)施鎮(zhèn)痛藥物治療的決定?；颊邇纱翁弁窗l(fā)作期所用的鎮(zhèn)痛藥物的種類和劑量相同。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 本研究采用以下兩個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)治療效果：①疼痛感：疼痛感的測(cè)評(píng)使用口頭報(bào)告疼痛強(qiáng)度0～10數(shù)字量表。0代表“沒(méi)有痛苦”，10代表“極度痛苦”。對(duì)于急性病患者，因口頭數(shù)字量表易于理解，不需要輔助操作來(lái)完成，故常用于評(píng)定癥狀的強(qiáng)度，如疼痛、惡心。并且其有效性和可靠性也較高。②疼痛管理滿意度：使用口頭數(shù)字報(bào)告量表測(cè)量患者對(duì)疼痛管理的滿意度。0表示“不滿意”、10代表“非常滿意”。有效性和可靠性資料無(wú)法從這個(gè)特定的0～10評(píng)分中獲得。評(píng)分越高反映疼痛管理滿意度越高。

在使用鎮(zhèn)痛藥之前，對(duì)患者進(jìn)行口頭疼痛0～10評(píng)分。之后的鎮(zhèn)痛藥物治療遵醫(yī)囑執(zhí)行，30 min短時(shí)冷凍治療；給予或不給予冷凍治療輔助治療隨機(jī)安排。在給藥后30和60 min，對(duì)患者疼痛感再次進(jìn)行評(píng)分。疼痛管理滿意度的口頭評(píng)價(jià)在患者服用止痛藥后60 min進(jìn)行。在初次疼痛發(fā)作給予治療后至少3 h，當(dāng)患者自述疼痛，且經(jīng)管醫(yī)師認(rèn)為有必要時(shí)，才能重復(fù)鎮(zhèn)痛治療及隨機(jī)冷凍治療干預(yù)程序。

按規(guī)范流程進(jìn)行30 min冷凍治療。用一個(gè)不透水的聚丙烯袋填補(bǔ)一半的碎冰。然后將袋子密封，用布包裹，再用膠帶固定。將該冰袋小心放置于手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)部位。在治療過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)觀察手術(shù)側(cè)的下肢末梢循環(huán)情況和患者耐受度。必要時(shí)可以在30 min冷凍治療期間往冰袋中補(bǔ)充碎冰。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。利用重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)結(jié)果變量（疼痛評(píng)分變化；患者疼痛管理滿意度）進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料 觀察組26例，男性8例，女性18例，年齡34～74歲，平均年齡（63.35±11.23）歲，病程2年1個(gè)月～12年9個(gè)月，平均病程（48.38±25.75）月；對(duì)照組26例，男性12例，女性14例，年齡36～77歲，平均年齡（65.18±10.58）歲，平均病程2年4個(gè)月～12年6個(gè)月，平均病程（49.87±24.65）月。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2兩種方法對(duì)患者術(shù)后疼痛評(píng)分的影響 兩個(gè)疼痛發(fā)作期在基線范圍內(nèi)的數(shù)字疼痛評(píng)分分布在4～10分，單獨(dú)使用鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合冷凍治療分別為平均分（6.74±1.51）和（6.98±1.39）分?；€范圍內(nèi)，兩個(gè)治療組的疼痛評(píng)分結(jié)果相近（P=0.86>0.05）。與基線相比較，給藥后30 min和60 min后，疼痛評(píng)分有所下降，給藥后第60 min的評(píng)分低于第30 min的評(píng)分。兩種治療方式（鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合冷凍治療、單獨(dú)鎮(zhèn)痛藥）治療后的疼痛評(píng)分變化無(wú)顯著性差異（P>0.05）；不同治療順序的疼痛評(píng)分變化無(wú)顯著性差異（P>0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 兩治療組患者疼痛評(píng)分變化趨勢(shì)圖

2.3兩組患者術(shù)后疼痛管理滿意度評(píng)分的影響 兩次疼痛發(fā)作期的疼痛管理滿意度評(píng)分區(qū)間為0～10分，得分越高表示滿意度越高。對(duì)照組的疼痛管理滿意度評(píng)分（7.52±2.33）分，觀察組的疼痛管理滿意度評(píng)分（8.14±1.85）分，兩組數(shù)據(jù)無(wú)差異（P=0.72>0.05）。不同治療順序間的結(jié)果差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02<0.05），在第二個(gè)疼痛發(fā)作期聯(lián)合冷凍治療的患者疼痛管理滿意度評(píng)分比在第一個(gè)疼痛發(fā)作期聯(lián)合冷凍治療的要高，見(jiàn)圖2。

圖2 兩治療組疼痛管理滿意度評(píng)分

3討論

全膝關(guān)節(jié)術(shù)后良好鎮(zhèn)痛是術(shù)后功能鍛煉、康復(fù)的基礎(chǔ)。以往膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛管理主要依靠鎮(zhèn)痛藥物，但過(guò)多使用鎮(zhèn)痛藥物存在胃腸道損傷、呼吸抑制甚至循環(huán)衰竭等諸多風(fēng)險(xiǎn)。冷凍治療由于安全性較高，被廣泛應(yīng)用于外傷后局部疼痛的管理。既往大多數(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后冷凍治療主要采用長(zhǎng)時(shí)程（數(shù)日）冷凍治療及連續(xù)冷凍治療裝置 [8，15]。但相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)程、連續(xù)冷凍治療對(duì)于術(shù)后疼痛管理并無(wú)改善[15]。對(duì)軟組織損傷治療的研究已經(jīng)表明，連續(xù)數(shù)日冷凍治療的疼痛緩解效果不如間歇性冷凍治療[12，13]。所以，如何采用短時(shí)程冷凍治療來(lái)緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛已經(jīng)成為該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。本研究主要探討短時(shí)程冷凍治療是否增加止痛藥物對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛緩解的效果。本次研究發(fā)現(xiàn)，在整個(gè)疼痛治療結(jié)束后，在使用適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物基礎(chǔ)上，是否采取短時(shí)程冷凍治療并不會(huì)影響患者的疼痛評(píng)分，也沒(méi)有明顯影響患者對(duì)治療的滿意度，即短時(shí)程冷凍治療沒(méi)有增強(qiáng)止痛藥物的效果。雖然觀察組和對(duì)照組在患者疼痛管理滿意度方面并沒(méi)有明顯差異，但有趣的是，在第二個(gè)疼痛發(fā)作期聯(lián)合冷凍治療的患者疼痛管理滿意度評(píng)分比在第一個(gè)疼痛發(fā)作期聯(lián)合冷凍治療的要高（P<0.05）。這有可能是第一次疼痛發(fā)作期鎮(zhèn)痛治療的遺留效應(yīng)：當(dāng)?shù)谝淮翁弁雌谥皇褂弥雇此幹委熀?，第二次疼痛期增加的冷凍治療?huì)在這一階段增加患者的舒適度；另一種可能性是，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，組織更加腫脹，所以在術(shù)后數(shù)小時(shí)以后的第二個(gè)疼痛發(fā)作期，冷凍治療可能給患者帶來(lái)更多的舒適感。

在本次研究之前，對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后短時(shí)冷凍治療的研究報(bào)道極少。最近Fang等[10]采用從術(shù)后3 h開(kāi)始，給予手術(shù)部位10 min/h局部冰敷來(lái)治療TKA術(shù)后疼痛。與我們的研究結(jié)果相類似的是，第一個(gè)周期的局部冷敷治療并沒(méi)有顯著減輕疼痛，而連續(xù)3個(gè)周期的局部冷敷后，疼痛感較對(duì)照組明顯減輕。與上述研究不同，我們的研究設(shè)計(jì)更為巧妙：采用交叉設(shè)計(jì)，通過(guò)評(píng)估一次局部冷敷治療，就可以產(chǎn)生兩項(xiàng)研究結(jié)果之間的差異對(duì)比，也就是兩個(gè)疼痛周期按不同順序給予兩種治療方式可以分析每種治療方式在每一個(gè)疼痛期的作用以及兩種治療方式的交叉作用。由于本次研究只觀察了2個(gè)疼痛周期的治療作用，還不能完全了解短時(shí)程冷凍治療的局部止痛效果，可能在接下來(lái)的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)再進(jìn)行幾個(gè)周期的冷凍治療，就能觀察到更多冷凍治療對(duì)疼痛管理的影響。這兩項(xiàng)研究的另一個(gè)區(qū)別是，患者的平均疼痛評(píng)分基線為平均6.8分，F(xiàn)ang等研究的臺(tái)灣地區(qū)患者的平均疼痛評(píng)分基線<5分。

本研究尚有一些不足之處：①僅評(píng)估了單獨(dú)的、30 min的手術(shù)部位冰敷治療，而間歇性的，多次的冷凍治療可能會(huì)更好的減少疼痛，尤其是術(shù)后組織腫脹引起的疼痛。②未能使用商品化的冷凍治療機(jī)而是用碎冰填充的冰袋。未來(lái)的研究應(yīng)針對(duì)幾個(gè)連續(xù)的短時(shí)冷凍治療的鎮(zhèn)痛效果，以及對(duì)比手工填充的冰袋與市售的商品化冷凍治療機(jī)組的鎮(zhèn)痛效果。使用單獨(dú)一次的，30 min短時(shí)冷凍治療，對(duì)患者術(shù)后疼痛管理可能并沒(méi)有改善。而采用多次間歇性冷凍治療是否對(duì)患者術(shù)后疼痛管理有益仍需要更多的研究來(lái)確定。

對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，止痛藥物結(jié)合短期冷凍治療相比于單純給予止痛藥物治療并沒(méi)有顯著減少患者的疼痛感或提高疼痛管理滿意度。但短時(shí)冷凍治療的時(shí)機(jī)會(huì)對(duì)患者疼痛管理滿意度產(chǎn)生顯著影響。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后立即給予多次的短時(shí)冷凍治療能否改善患者術(shù)后疼痛感和疼痛管理滿意度，還有待進(jìn)一步的研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Akyol O，Karayurt O，Salmond S.Experiences of pain and satisfaction with pain management in patients undergoing total knee replacement[J].Orthop Nurs.2009，28（2）：79-85.

[2]NIH.NIH Consensus Statement on total knee replacement[J]. NIH Consens State Sci Statements.2003，20（1）：1-34.

[3]Chang CB，Cho WS.Pain management protocols，peri-operative pain and patient satisfaction after total knee replacement：a multicentre study[J].J Bone Joint Surg Br.2012，94（11）：1511-1516.

[4]Dalury DF，Lieberman JR，Macdonald SJ.Current and innovative pain management techniques in total knee arthroplasty[J]. Instr Course Lect.2012（61）：383-388.

[5]Mammoto T，F(xiàn)ujie K，Mamizuka N，et al.Effects of postoperative administration of celecoxib on pain management in patients after total knee arthroplasty：study protocol for an open-label randomized controlled trial[J].Trials.2016，17（1）：45.

[6]Cooke M，Walker R，Aitken LM，et al.Pre-operative self-efficacy education vs.usual care for patients undergoing joint replacement surgery：a pilot randomised controlled trial[J].Scand J Caring Sci.2016，30（1）：74-82.

[7]Ni SH，Jiang WT，Guo L，et al.Cryotherapy on postoperative rehabilitation of joint arthroplasty[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2015，23（11）：3354-3361.

[8]Markert SE.The use of cryotherapy after a total knee replacement：a literature review[J].Orthop Nurs.2011，30（1）：29-36.

[9]Barry S，Wallace L，Lamb S.Cryotherapy after total knee replacement：a survey of current practice[J].Physiother Res Int. 2003，8（3）：111-120.

[10]Fang L，Hung CH，Wu SL，et al.The effects of cryotherapy in relieving postarthroscopy pain[J].J Clin Nurs.2012；21（5-6）：636-643.

[11]Harding P，Holland AE，Delany C，et al.Status of physiotherapy rehabilitation after total knee replacement in Australia[J].Clin Orthop Relat Res.2014；472（5）：1502-1511.

[12]Bleakley CM1，McDonough SM，MacAuley DC，et al. Cryotherapy for acute ankle sprains：a randomised controlled study of two different icing protocols[J].Br J Sports Med.2006，40（8）：700-705.

[13]Bleakley C M，O'Connor S R，Tully M A，et al.Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain：randomised controlled trial.[J].BMJ（Clinical research ed.），2010，40（7756）：c1964.

[14]Dahlen L1，Zimmerman L，Barron C.Pain perception and its relation to functional status post total knee arthroplasty：a pilot study[J].Orthop Nurs.2006，25（4）：264-270.

[15]Adie S，Naylor JM，Harris IA.Cryotherapy after total knee arthroplasty a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Arthroplasty.2010，25（5）：709-715.

收稿日期：2017-10-30；修回日期：2017-11-6

編輯/李樺