雷明

摘 要：目的 研究微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血并發(fā)腦疝患者的臨床效果。方法 選取2015年5月～2017年2月我院52例高血壓腦出血并發(fā)腦疝患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組26例。對照組采用開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療，觀察組采取微創(chuàng)穿刺引流+開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)治療，治療后隨訪6個月，對比兩組臨床效果、并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后狀況（GOS）分級及預(yù)后生活質(zhì)量（HPLP-Ⅱ）評分。結(jié)果 觀察組治療總有效率高于對照組（96.15% vs. 69.23%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（11.54% vs. 38.46%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組GOS分級優(yōu)于對照組，HPLP-Ⅱ評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 高血壓腦出血并發(fā)腦疝患者采取微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)治療，可提高治療有效率，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后康復(fù)狀況及生活質(zhì)量水平。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；腦疝；微創(chuàng)穿刺引流

中圖分類號：R651.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.028

文章編號：1006-1959（2018）07-0089-03

Clinical Effect of Minimally Invasive Puncture Drainage Combined with Craniotomy Hematoma in the Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage Complicated with Cerebral Hernia

LEI Ming

（Department of Surgery，Subject One，Changning County Traditional Chinese Medicine Hospital，Changning 644300，Sichuan，China）

Abstract：Objective To study the clinical effect of minimally invasive puncture and drainage combined with craniotomy for the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage complicated with cerebral hernia.Methods 52 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage complicated with cerebral hernia from May 2015 to February 2017 were randomly divided into two groups：observation group（n=26）and control group（n=26）.The control group was treated by craniotomy combined with bone flap decompression，the observation group was treated by minimally invasive puncture drainage+craniotomy and hematoma removal+decompressive craniectomy.After 6 months follow-up， the clinical efficacy，complication rate，prognosis（GOS）grade and prognosis quality of life （HPLP-II） score of the two groups were compared.Results The total efficiency of the observation group is higher than that of control group（96.15%vs.69.23%），the difference was statistically significant（P<0.05）；the incidence of complications in observation group lower than in the control group（11.54%vs.38.46%），the difference was statistically significant（P<0.05）；the observation group GOS grade better than the control group，HPLP-Ⅱ score higher than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Hypertensive cerebral hemorrhage complicated with cerebral hernia is treated by minimally invasive puncture drainage combined with craniotomy and evacuation of hematoma.It can improve the treatment efficiency，reduce complications，improve prognosis，rehabilitation status and quality of life.

Key words：Hypertensive intracerebral hemorrhage；Brain hernia；Minimally invasive puncture and drainage

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage）易并發(fā)腦疝，導(dǎo)致腦部組織出現(xiàn)系列病理改變，病情危重，致死致殘率高，臨床給予高度重視[1]。有研究顯示，血腫形成半小時后即可導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)海綿樣病變，周圍出現(xiàn)壞死層并開始不斷擴(kuò)展，因此臨床以盡早清除血腫，降低顱內(nèi)壓為治療要義[2]。開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)是治療高血壓腦出血合并腦疝常用術(shù)式，術(shù)前需行全面檢查，準(zhǔn)備時間可達(dá)1～1.5 h，易錯過最佳治療時機(jī)[3]。微創(chuàng)穿刺引流是近年來新型微創(chuàng)手術(shù)，可立即對患者進(jìn)行搶救，短時間內(nèi)降低顱內(nèi)壓，阻斷腦部惡性循環(huán)，之后再行血腫清除術(shù)，成功率更高[3]。因此，本研究選擇52例高血壓腦出血并發(fā)腦疝患者分組對比，研究微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2015年5月～2017年2月長寧縣中醫(yī)醫(yī)院52例高血壓腦出血并發(fā)腦疝患者，按隨機(jī)抽簽法分為觀察組和對照組，每組26例。觀察組中，男15例，女11例；年齡49～76歲，平均年齡（61.24±7.18）歲；病程2 h～5 d，平均病程（3.17±0.13）d。對照組中，男14例，女12例；年齡48～75歲，平均年齡（60.95±6.86）歲；病程1 h～5 d，平均病程（3.41±0.35）d。兩組患者性別、年齡、病程等基礎(chǔ)資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），均衡可比。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均存在高血壓史；均經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦出血并發(fā)腦疝；患者或家屬均知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎等重要器官功能衰竭者；合并嚴(yán)重感染病者；凝血功能嚴(yán)重障礙者。

1.3方法 兩組均于入院后行頭顱CT檢查，并給予降顱內(nèi)壓、降血壓、吸氧等常規(guī)治療。

1.3.1對照組 開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療。于發(fā)際線正中作約2.5 cm切口，弧形，直至頂結(jié)節(jié)區(qū)、顳部，明確骨瓣下腦出血嚴(yán)重程度，掃除血腫，于正中矢狀線附近作約4 cm切口，向前下方伸延，直至顴弓，使前顱、中顱凹底充分暴露，掃除血腫。

1.3.2觀察組 先行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，打開3 cm左右骨窗，皮質(zhì)切口≤3 cm，先行顯微鏡下穿刺，清除血腫后止血，后行開顱清除及減壓術(shù)，方式與對照組相同。術(shù)后兩組均采取抗生素防感染，繼續(xù)采取降血壓、營養(yǎng)支持、脫水等治療。

1.4觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的臨床療效，隨訪6個月后兩組GOS分級、HPLP-Ⅱ評分，并發(fā)癥（應(yīng)激性潰瘍、腦梗死、肺炎）發(fā)生率，預(yù)后生活質(zhì)量水平。

1.4.1療效標(biāo)準(zhǔn) 基本治愈：神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分降低≥90%，病殘程度為0級；顯效：NIHSS評分降低50%～90%，病殘程度為1～3級；好轉(zhuǎn)：NIHSS評分降低10%～50%，生活勉強(qiáng)自理；無效：未至以上標(biāo)準(zhǔn)。有效率=（好轉(zhuǎn)+顯效+基本治愈）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 GOS分級標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪6個月，參照格拉斯哥預(yù)后量表（glasgow outcome scale，GOS）評估兩組預(yù)后情況。Ⅴ級：預(yù)后狀況佳，可適當(dāng)工作學(xué)習(xí)；Ⅳ級：中度殘疾，僅有基本生活能力；Ⅲ級：重度殘疾，十分需要家屬照顧；Ⅱ級：植物狀態(tài)/長期昏迷；Ⅰ級：死亡。

1.4.3預(yù)后生活質(zhì)量水平 參照健康促進(jìn)生活方式量表（health promoting lifestyle questionnaire-Ⅱ，HPLP-Ⅱ）[4]進(jìn)行評估，滿分220分，得分越高顯示生活質(zhì)量越高。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料取秩和檢驗(yàn)，P<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者GOS分級比較 隨訪6個月，兩組患者無病例脫落。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，觀察組GOS分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者HPLP-Ⅱ評分比較 隨訪6個月，觀察組HPLP-Ⅱ評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

高血壓腦出血多見于40歲以上中老年人群，合并腦疝者預(yù)后狀況極差，死亡率高。司金春等[5]研究顯示，腦疝發(fā)作6 h內(nèi)清除血腫，可及時緩解腦組織壓迫，重建局部微循環(huán)，避免腦組織嚴(yán)重缺氧。目前國內(nèi)外治療術(shù)式多樣，其中開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)較為常用，對于出血尚未凝固或結(jié)痂患者療效顯著，尤其是發(fā)病4 h內(nèi)進(jìn)行，可以清除70%～80%血腫，但術(shù)前準(zhǔn)備時間過長，尤其對于發(fā)病時間長、出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)散患者，單純采用開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療，死亡率高達(dá)80%以上[6]。

而微創(chuàng)穿刺引流僅需小孔穿刺即可先行清除血腫，避免切皮鉆骨、剪開硬膜等復(fù)雜操作，方便快捷，創(chuàng)傷小，效果顯著，為患者爭取了寶貴時間。有研究顯示[7]，使用LY-I型穿刺針進(jìn)行微創(chuàng)穿刺引流，9例單側(cè)瞳孔擴(kuò)散及5例雙側(cè)瞳孔擴(kuò)散腦疝患者均手術(shù)成功。且鄭鯤等[9]研究也表明，微創(chuàng)穿刺引流治療高血壓腦出血并發(fā)腦疝患者，死亡率比傳統(tǒng)血腫清除術(shù)下降40%～50%。同時，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后再行開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)，血腫清除率有所提高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)狀況較佳[10]。究其原因，微創(chuàng)穿刺引流不僅創(chuàng)傷小，且可將血腫局限在血腫腔中，避免外流擴(kuò)散，對周圍健康腦組織影響較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率隨著降低。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率、預(yù)后生活質(zhì)量高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，預(yù)后GOS分級優(yōu)于對照組（P<0.05）。說明高血壓腦出血并發(fā)腦疝患者采取微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)治療，可提高治療有效率，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后狀況與生活水平。此外需要注意的是，操作過程中盡量避免牽拉刺傷腦部血管，避免血管阻斷，部分區(qū)域顱內(nèi)壓增高所致的腦功能受損。

綜上所述，高血壓腦出血并發(fā)腦疝患者采取微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)治療，可以提高治療有效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后狀況及生活質(zhì)量。

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收稿日期：2017-11-17；修回日期：2017-11-20

編輯/王海靜