馬安南

【摘要】眩暈為現(xiàn)代人常見(jiàn)之證，尤其以老年人和伏案工作者多見(jiàn)，眩是眼花，暈是頭暈，二者常同時(shí)并見(jiàn)，輕者閉目即止；重者如坐車(chē)船，旋轉(zhuǎn)不定，或伴有惡心、嘔吐、汗出、甚則昏倒”?！督饏T要略》對(duì)眩暈沒(méi)有分類(lèi)系統(tǒng)論述，而是零散分布于其他疾病的篇章中，現(xiàn)將其辯證論治情況總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】《金匱要略》；眩暈；痰飲

1 理論探討

1.1 陽(yáng)虛水停，上泛清竅

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇中第16條“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”。第25條“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。第30條“卒嘔吐……眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”?！斗勿舴伟b咳嗽上氣病脈證治第七》篇中第5條“肺痿吐涎沫而不咳者……必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之……”。

仲景多以心下多指代胃，此3條皆為胃中虛寒，不能化水，水飲上沖，則頭目眩暈，第16條重用茯苓四兩為君，《世補(bǔ)齋醫(yī)書(shū)》言茯苓：“為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動(dòng)，濕也，茯苓又可行濕”。茯苓為治痰飲要藥，淡滲以利水，白術(shù)健脾胃而培土制水，使水歸其道，津液得以輸布，桂枝甘草湯治其氣之上沖，使水飲隨氣而降。第25條水飲為患較重，澤瀉：滲濕熱，行痰飲，止嘔吐、瀉痢，疝痛腳氣。此方加澤瀉以增強(qiáng)滌痰祛水之力，以白術(shù)為臣，白術(shù)入脾胃經(jīng)，脾主吸收，輸布水液，防止水液在體內(nèi)停滯，兩藥動(dòng)靜相合，瀉而不傷。第30條因素體中陽(yáng)不健，或者病后年老體衰，脾胃腐熟運(yùn)化功能減弱，水谷難以化生為精微物質(zhì)，反成痰飲，一旦水飲上沖則發(fā)嘔吐，清陽(yáng)不升，則發(fā)頭昏與心悸，此方以半夏燥濕化痰，降逆止嘔，寬胸散結(jié)，生姜溫胃止嘔而散水，且能制約半夏悍烈之性，加茯苓以利水治其標(biāo)。肺痿篇第5條為肺痿之時(shí)，上焦及中焦皆有損傷，肺及脾胃寒滯”，水飲難以運(yùn)化輸布，致遺尿、小便多，不渴等證，清陽(yáng)不展則眩，氣不四達(dá)，津液不固則“多涎唾”。甘草干姜湯為理中湯組方，故治以甘草干姜湯溫肺散寒，益氣化飲，使清陽(yáng)得升而眩暈除。

1.2 膀胱氣化不利，水飲停聚

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇中第31條“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”。《婦人妊娠病脈證并治第二十》篇中第8條“妊娠有水氣……起即頭眩，葵子茯苓散主之”。

此兩條皆為膀胱氣化不利，水飲停聚而作眩暈。第31條論狹義痰飲，其人脾胃素來(lái)虛弱，難以運(yùn)化，飲食難化作津液，津液不布則人瘦，痰飲走于腸間，則臍下悸，水飲內(nèi)停則人身氣機(jī)升降受阻，常常吐涎沫，而清陽(yáng)不升，易發(fā)癲眩，此方桂枝配合茯苓溫化飲邪，共同協(xié)助他藥使水飲得以消散，，又張錫純謂桂枝重用有平?jīng)_降氣的作用，適用于心下悸動(dòng)、臍下悸動(dòng)的治療，豬苓、茯苓、澤瀉以分利三焦之水飲，通調(diào)水道，白術(shù)以健脾而增強(qiáng)其運(yùn)化水濕之功，復(fù)其氣化，水飲得下，五苓散在治眩暈和小便不利之外，臨床還有頗多發(fā)展：第8條因婦女妊娠之時(shí)，膀胱受胎兒壓迫的影響而致氣化受限，小便不暢，氣化不及則水飲內(nèi)停則出現(xiàn)起則頭眩，復(fù)加在表之風(fēng)水而身重惡風(fēng)，故治以葵子滑利孔竅，利水以通陽(yáng)，恢復(fù)膀胱氣化，稍加茯苓以治它處之水，使水飲去而氣化復(fù)。

1.3 肺氣受損，津液不布

《五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十二》篇中第1條“肺中風(fēng)者……冒而肺脹”。

此因肺合皮毛，皮毛受邪，內(nèi)傳臟腑，而致肺之宣發(fā)肅降功能障礙，肺為水之上源，若肺有病變，則津液不布，而發(fā)口燥、喘及眩冒，身運(yùn)而重。此證與肺痿篇第5條病機(jī)類(lèi)似，治法當(dāng)參以甘草干姜湯證，治以溫補(bǔ)肺氣為主，并合以解表之品。

1.4 脾胃虛寒，濕熱上擾

《黃疸病脈證并治第十五》篇中第2條“趺陽(yáng)脈緊而數(shù)，……食谷即?！展瑞恪?。第3條“陽(yáng)明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩……”。第13條，“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭?！痍愝餃髦薄?/p>

此3條論脾胃虛寒，艱以運(yùn)化水谷，清陽(yáng)不升，部分津液反而化為痰飲，而多食又致停食化熱，久則發(fā)黃為谷疸，熱氣合痰飲上擾，而致頭眩。仲景云熱濕在里者，法當(dāng)下，治以茵陳蒿先煎去其辛味發(fā)散之性，留其苦降之用，清熱利濕，梔子清三焦之熱而除煩，大黃下實(shí)熱，推陳致新，為急則治標(biāo)之法，三藥通用，各司其職，使?jié)駸嶂皬男”愣?，脾胃?fù)其升降，飲食化歸精微。

1.5 風(fēng)濕外侵，胃氣上逆

《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》篇中第8條“諸肢節(jié)疼痛……頭眩，短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。

此為外感風(fēng)寒濕邪，久而痹阻筋脈關(guān)節(jié)，郁而化熱，筋脈關(guān)節(jié)失養(yǎng)，一身之氣機(jī)升降出入受擾，胃中之停水隨氣上逆則頭眩短氣，故以桂枝湯去大棗將其沖逆，知母解熱除煩，麻黃、防風(fēng)疏散風(fēng)寒之邪，白術(shù)、附子祛濕解痹，使一身內(nèi)外，氣血通暢無(wú)礙，諸證得除。

1.6 津液虧虛，孤陽(yáng)上出

《婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》篇中第1條“問(wèn)日：新產(chǎn)婦人有三病……亡血復(fù)汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便難”。第2條“產(chǎn)婦郁冒，……小柴胡湯主之”。

此兩條均為婦人產(chǎn)后血虛，復(fù)加汗出，因津與血同源，而致津液虧虛，孤陽(yáng)上出，侵?jǐn)_頭目而致眩，治以小柴胡湯，以柴胡合半夏，一升一降，調(diào)整氣機(jī)，黃芩解其陽(yáng)化之熱，人參、生姜、甘草和大棗補(bǔ)益中焦，化生津液，諸藥合用，次序井然，使上焦及中焦氣機(jī)通暢，又津液得復(fù)，故而陽(yáng)氣得陰而斂，不再作眩。

1.7 精血虧虛

《血痹虛勞病脈證并治第六》篇中第8條“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目?！鹬育埞悄迪牅髦薄?/p>

此條為虛勞病，久患失精的病人，陰陽(yáng)氣血皆不足，精血耗損難復(fù)，以致不能榮養(yǎng)頭目而眩暈，故治以桂枝湯以和營(yíng)養(yǎng)血，易炙甘草為生甘草，其意不在補(bǔ)中緩急，而在清熱生津與調(diào)和諸藥，加龍骨牡蠣以增強(qiáng)潛鎮(zhèn)納攝之力。

綜上所述，《金匱要略》中所論述的眩暈，實(shí)證多與痰飲有關(guān)，而痰飲水氣的產(chǎn)生與陽(yáng)氣的虛弱有密不可分的關(guān)系，其治法或重在治標(biāo)，或重在治本，或標(biāo)本兼顧，為后世“無(wú)痰不作?！奔啊盁o(wú)虛不作?！碧峁┝艘罁?jù)；虛證多為氣血津液的虧虛，不足以榮養(yǎng)頭目，而致眩暈，正如《靈樞》所云“上氣不足……目為之眩?！惫逝R證時(shí)須細(xì)心辯證，認(rèn)清標(biāo)本，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，不可偏執(zhí)一端，耽誤病情。

2 臨床運(yùn)用舉例

（1）張某，男性，47歲。現(xiàn)癥：眩暈，，頭腦昏沉，陰雨天時(shí)癥狀有加重，偶有耳鳴，晨起刷牙時(shí)易打干嘔，夜寐多夢(mèng)。舌淡有齒痕苔白膩，脈弦滑。辨證為脾胃陽(yáng)虛，痰飲中阻。治療遵從仲景溫藥和之，予苓桂術(shù)甘湯加生姜30克、半夏20克。服藥3劑后，諸證大為減輕。繼服4劑，癥狀基本消失，仍在陰雨天時(shí)偶有頭暈發(fā)作。后繼續(xù)服用14劑，2年未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：患者素體脾胃虛弱，內(nèi)生痰濕，津液輸布失常，聚而成痰，痰濕侵及頭部，蒙蔽清竅，陽(yáng)氣不能順利外達(dá)，因此頭腦昏沉，故遇到陰雨天時(shí)癥狀加重。脾陽(yáng)不化，水濕困脾，心失所養(yǎng)，而現(xiàn)夜寐多夢(mèng)之癥。

（2）李某，女，37歲，3天前突然頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，活動(dòng)時(shí)加重，惡心嘔吐，嘔吐物為清水，胸悶，舌淡紅有齒痕苔白膩，脈弦滑。處方五苓散原方治之，服藥1劑，患者眩暈嘔吐立即減輕，繼服4劑，諸證皆失，兩年以來(lái)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：此案屬飲邪上泛清竅所至，水飲有流動(dòng)之性，故見(jiàn)視物旋轉(zhuǎn)之像，并隨活動(dòng)而加重，當(dāng)以五苓散主之，五苓散濕化水飲，飲邪去則病愈。

（3）金某，男，43歲，2天前突覺(jué)耳鳴眼花，視物時(shí)旋轉(zhuǎn)，心煩欲嘔，活動(dòng)時(shí)更甚，急診就醫(yī)于某縣醫(yī)，處以維生素B6、安定等治療，癥狀無(wú)明顯改變，今查CT未顯示腦部病變，現(xiàn)癥：視物旋轉(zhuǎn)，，視物不清，耳鳴嘔吐，BP：126/82mmHg，舌淡苔白膩，脈滑，兩寸尤為弦勁。

辨證：陽(yáng)氣虛弱，痰飲中阻，治以瀉飲滌痰，平肝熄風(fēng)，予以澤瀉湯加茯苓、代赭石、鉤藤、菊花、白芍，重用澤瀉60克，白術(shù)30克。服2劑后視物旋轉(zhuǎn)，嘔吐之癥明顯緩解，仍有頭暈，耳鳴，予前方加入煅磁石30克，繼服3劑后，頭暈及耳鳴之癥消失，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，嘔吐等癥狀，僅有視力一項(xiàng)較發(fā)病之前下降，囑買(mǎi)中成藥杞菊地黃丸服用，隨訪2年，視力恢復(fù)，眩暈未復(fù)發(fā)。

按：患者陽(yáng)氣虛弱，不能運(yùn)化痰飲，痰飲中阻，擾及清竅，致使清陽(yáng)不能上升，濁陰不能下降，證屬“痰飲眩暈”，重用澤瀉湯以瀉飲滌痰，加平肝重鎮(zhèn)之品以平肝熄風(fēng)，沖氣上逆太甚，故后加入煅磁石以納浮越之氣歸腎，終能克功，后視力下降乃肝腎虧虛未能恢復(fù)，故以杞菊地黃丸緩緩收功。

（4）劉某，男，67歲，患者頭暈，頭腦昏沉，視物不清，心悸胸悶，偶有氣短發(fā)作，失眠，記憶力減退，現(xiàn)癥見(jiàn)，形體瘦弱，神疲乏力，面色蒼白，舌淡紅苔少，脈細(xì)數(shù)。查心電圖示：心率：108次/分，竇性心動(dòng)過(guò)速。

辯證：精血虧虛，心腎不交，治擬補(bǔ)精益腎，交通心腎。用方：桂枝加龍骨牡蠣湯加人參20克、制附子10克。本方服用7劑，諸證消失，繼予歸脾湯加減鞏固療效。

按：患者年高體弱，精氣虧虛，心腎不交，便發(fā)心悸眩暈。此正虛勞失精之人，氣血不能榮養(yǎng)全身，故見(jiàn)心悸、眩暈失眠之證，以桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)燮陰陽(yáng)，加附子溫陽(yáng)以助諸藥，加人參以資其元?dú)狻?/p>