謝琴

摘 要：目的 分析腎小球沉積C4d在慢性腎病中的價(jià)值，為臨床提供可靠依據(jù)。方法 本次研究選自2014年1月～2017年1月醫(yī)院腎內(nèi)科腎臟病理檢驗(yàn)患者194例，其中慢性腎臟病86例，急性腎損傷性疾病108例，均采用免疫組織化學(xué)檢驗(yàn)?zāi)I小球C4d，進(jìn)行沉積分型，慢性腎臟病對(duì)象劃分為有效組（8周內(nèi)隨訪蛋白尿得到控制）、對(duì)照組。對(duì)比慢性腎臟病、急性腎損傷患者腎小球C4d沉積情況，分析慢性腎臟病在C4d沉積表達(dá)中是否存在獨(dú)立作用。分析腎小球C4d沉積是否在慢性病治療中起到作用。結(jié)果 慢性腎臟病腎小球C4d陽(yáng)性率、毛細(xì)血管袢區(qū)沉積伴系膜區(qū)沉積比重高于急性腎臟病對(duì)象，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腎小球毛細(xì)血管袢區(qū)C4d沉積成為慢性腎臟病疾病未獲得控制的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。結(jié)論 腎小球C4d沉積在早期診斷及判斷預(yù)后具有價(jià)值，腎小球C4d毛細(xì)血管袢區(qū)沉積伴系膜區(qū)沉積慢性腎臟病風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)在療效預(yù)測(cè)上有更高的價(jià)值。

關(guān)鍵詞：慢性腎臟??；診斷；腎小球血管袢；C4d

中圖分類(lèi)號(hào)：R446.1；R692 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.025

文章編號(hào)：1006-1959（2018）08-0081-03

Value of Glomerular C4d Deposition in Early Diagnosis and Prognosis of Chronic Kidney Disease

XIE Qin

（Department of Nephrology，Xuanhan County People's Hospital，Xuanhan 635150，Sichuan，China）

Abstract：Objective To analyze the value of glomerular deposition C4d in chronic nephropathy.Methods From January 2014 to January 2017，194 cases of renal pathology were selected，including 86 cases of chronic kidney disease and 108 cases of acute renal injury disease.Glomerular C4d was detected by immunohistochemistry to classify sediments.Subjects with chronic kidney disease were divided into effective groups（control of proteinuria within 8 weeks）and controls.To compare the glomerular C4d deposition in patients with chronic kidney disease and acute kidney injury，and to analyze the independent role of chronic kidney disease in the expression of C4d deposits.Analysis of glomerular C4d deposition plays a role in the treatment of chronic diseases.Results The positive rate of glomerular C4d in chronic kidney disease，deposition in the capillary region，and deposition in the mesangial area were higher than those in acute kidney disease，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The deposition of C4d in the glomerular capillary loop area was an independent factor that did not control chronic kidney disease（P<0.05）.Conclusion The glomerular C4d deposition is valuable in early diagnosis and prognosis.Glomerular C4d in the capillaries of the glomerulus is associated with a higher risk of deposition of chronic kidney disease in the mesangial area，and has a higher value in predicting the efficacy.

Key words：Chronic kidney disease；Diagnosis；Glomerular vasospasm；C4d

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是一類(lèi)常見(jiàn)的慢性器質(zhì)性病變，我國(guó)成人慢性腎臟病發(fā)病率為13.2%。慢性腎臟病的病因復(fù)雜，因糖尿病、高血壓、急性腎炎、高脂血癥等相關(guān)疾病發(fā)生率上升，慢性腎臟病發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[2]。慢性腎臟病危害大，可致代謝紊亂，進(jìn)入臨床期，患者可出現(xiàn)水腫、瘙癢等癥狀，生命質(zhì)量下降，隨著病情的進(jìn)展，最終會(huì)進(jìn)展為腎臟病終末期即尿毒癥，不得不進(jìn)行長(zhǎng)期透析、腎臟移植治療，死亡率明顯上升[3]。故及早診斷慢性腎臟病非常必要，臨床診斷慢性腎臟病的方法依賴(lài)血、尿?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)，但這些方法并非“金標(biāo)準(zhǔn)”，病理檢驗(yàn)是慢性腎臟病主要方法，具有創(chuàng)傷性，對(duì)急性腎損傷、慢性腎臟病仍有限。C4d是一種補(bǔ)體片段，自發(fā)現(xiàn)以來(lái)用于實(shí)體器官移植領(lǐng)域的排斥反應(yīng)分析上，腎小球C4d沉積與腎移植免疫排斥反應(yīng)病理特征之間的關(guān)系已得到認(rèn)可，并作為移植腎功能預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)[4]。腎小球C4d在慢性腎病早期診斷及預(yù)后并不完全清楚。本次研究選自2014年1月～2017年1月醫(yī)院腎內(nèi)科腎臟病理檢驗(yàn)194例，其中慢性腎臟病86例，急性腎損傷性疾病108例，分析腎小球C4d在鑒別診斷、療效預(yù)測(cè)中價(jià)值。

1資料與方法

1.1 一般資料 選自2014年1月～2017年1月宣漢縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科腎臟病理檢驗(yàn)的急性腎損傷、慢性腎病對(duì)象入組，患者簽署知情同意書(shū)。86例慢性腎臟病對(duì)象，其中男40例、女46例，年齡37～66歲，平均年齡（31.42±3.45）歲。其系膜增生性腎小球腎炎（MSPGN）11例、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（FSGS）40例、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（ECPGN）14例，膜性腎病（MN）11例，其他10例。急性腎損傷108例，其中男50例、女58例，年齡36～68 歲，平均年齡（32.51±4.24）歲。急性腎損傷的病因：藥源性24例，手術(shù)84例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降（CFR<60 ml/min/1.73m2）≥3個(gè)月，尿蛋白≥3.5 g/d；②腎臟病理診斷，病理改變復(fù)合腎小球病變、腎組織病變，參照1995年WHO腎小球疾病分類(lèi)以及相關(guān)病理分型標(biāo)準(zhǔn)[5]。各種類(lèi)型的慢性腎臟病參照相關(guān)指南。急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 hScr上升≥0.3 mg/dl（26.5 mmol/L）或較原有水平上升50%以上，和（或）尿量減少至0.5 ml/（kg·h）×6 h以下。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②進(jìn)行過(guò)腎小球C4d檢驗(yàn)、腎臟活檢組織病理學(xué)檢查；③慢性腎臟病或急性腎損傷，急性腎損傷無(wú)原發(fā)慢性腎臟?。虎苣挲g18～55歲；⑤病理檢查時(shí)，尚未進(jìn)行激素治療；⑥病理檢驗(yàn)采樣質(zhì)量好，每個(gè)標(biāo)本中含有腎皮質(zhì)髓質(zhì)組織、腎小球數(shù)量超過(guò)10個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參與研究；②腎組織病理活檢失??；③拒絕進(jìn)行腎小球C4d沉積分析。

1.3方法

1.3.1診斷價(jià)值分析 將石蠟切片脫蠟入水，0.01M檸檬酸鹽緩沖液高溫高壓抗原修復(fù)，C4d采用0.1%胰酶消化0.5 ml，滴加工作液第一抗體，37℃下孵育2 h，滴加辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記二抗，37℃孵育30 min，AEC顯色，各部位采用0.01M pH7.2 PBS洗滌切片。觀察組C4d陽(yáng)性顯色在腎組織中的分布情況，包括腎小球系膜區(qū)（GM）、腎小球毛細(xì)血管袢區(qū)（GC）陽(yáng)性范圍以及強(qiáng)度。半定量分析方法。陽(yáng)性范圍：0分無(wú)，1分<25%，2分26～50%，3分51～75%，4分>75%。陽(yáng)性強(qiáng)度：1～4分分別表示弱、中、強(qiáng)、極強(qiáng)。評(píng)分相成則為陽(yáng)性積分，每組陽(yáng)性積分總和除以例數(shù)，則為陽(yáng)性強(qiáng)度平均分。

1.3.2 療效預(yù)測(cè)分析 所有的慢性腎臟病患者都安排常規(guī)治療，以激素沖擊治療為主，配合免疫、抗炎等治療，配合蛋白飲食控制。根據(jù)第8周的療效分組，控制組、對(duì)照組，對(duì)比控制組、對(duì)照組的臨床資料。86例對(duì)象，其中控制32例納入控制組，其余54例納入對(duì)照組。

1.4觀察指標(biāo) 慢性腎臟病、急性腎臟病對(duì)象GM、GC區(qū)的C4d陽(yáng)性率以及積分水平?？刂平M與對(duì)照組的臨床資料，包括年齡、性別、腎病類(lèi)型、GM以及GC區(qū)域的積分水平。

1.5療效判定 慢性腎臟病療效評(píng)價(jià)：①控制：尿蛋白<3.5 g/24 h，連續(xù)3 d晨尿蛋白陰性，且隨訪6個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。②未控制：尿蛋白未轉(zhuǎn)陰，或6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，連續(xù)3 d晨尿蛋白陽(yáng)性（>3.5 g/24 h）[4]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)學(xué)計(jì)算，GM、GC區(qū)的積分水平、年齡水平，服從正態(tài)分布，采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，性別、腎病類(lèi)型比重、陽(yáng)性率采用 檢驗(yàn)比較，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1急性腎損傷與慢性腎病C4d表達(dá) 慢性腎病單純GM、單純GC、CM+GC、合計(jì)陽(yáng)性率高于急性腎損傷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。慢性腎病單純GC、單純GM、GM+GC的C4d表達(dá)積分高于急性腎損傷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2療效預(yù)測(cè) 控制組與對(duì)照組男性、女性比重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），控制組與慢性腎病病理類(lèi)型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3?？刂平M年齡（30.6±3.4）歲，對(duì)照組（29.5±3.0）歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.06，P=0.177>0.05）。OR分析顯示，MN獲得控制可能性最高，C4d沉積表現(xiàn)為陰性的可能性更高，CM+GC陽(yáng)性最低，再次為單純GM陽(yáng)性，再次為單純GC陽(yáng)性。

3討論

3.1腎小球C4d沉積診斷價(jià)值 研究中慢性腎病C4d沉積陽(yáng)性率達(dá)到60.47%，而急性腎損傷僅為8.33%（P<0.05），腎小球C4d沉積在慢性腎病診斷中更有價(jià)值。有關(guān)慢性腎病的C4d沉積陽(yáng)性率分析較多，不同學(xué)者存在較大的差異，這與流行病學(xué)特征、病理檢查適應(yīng)癥的把握等因素差異有關(guān)[6]。目前缺乏大樣本慢性腎病腎小球C4d沉積的分析，現(xiàn)有的研究針對(duì)移植腎病、某一類(lèi)腎病，如局灶節(jié)段性腎小球硬化癥C4d表達(dá)主要為系膜中多少不等的顆粒狀沉積，陽(yáng)性率約為71%～100%之間，血管袢沉積率在50%～81%之間[7]。張婷等研究顯示IgA腎小球內(nèi)C4d沉積陽(yáng)性率約為33.3%，不同類(lèi)型的慢性腎病C4d沉積存在較大的差異，這與不同類(lèi)型疾病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[8]。有病理研究發(fā)現(xiàn)，早期的腎小球C4d與移植腎腎小球腎炎發(fā)生的急性排斥反應(yīng)的活躍征象有關(guān)，陽(yáng)性表達(dá)者腎小球中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)更明顯，腎血管纖維素樣壞死更多，小管炎更為嚴(yán)重，還與基底膜損傷關(guān)系密切，伴C4d陽(yáng)性者腎小球浸潤(rùn)細(xì)胞以單個(gè)核細(xì)胞為主，而陰性者以T細(xì)胞浸潤(rùn)為主[8]。C4d與免疫、炎癥損傷關(guān)系密切，陽(yáng)性者提示病理作用更為活躍。研究顯示，GM+GC沉積陽(yáng)性O(shè)R>單純GM沉積陽(yáng)性>單純GC沉積陽(yáng)性，同時(shí)慢性腎病單純GC、單純GM、GM+GC的C4d表達(dá)積分高于急性腎損傷，提示隨著C4d沉積的加重，以及擴(kuò)大，特別是擴(kuò)展到廣泛性的沉積后，出現(xiàn)慢性腎病的風(fēng)險(xiǎn)更高[9]。目前尚缺乏采用C4d診斷腎臟病的的標(biāo)準(zhǔn)，今后有必要收集更多的資料，深入分析病理診斷與C4d相關(guān)性，進(jìn)一步提高腎小球C4d在慢性腎臟病早期診斷中的價(jià)值。

3.2腎小球C4d沉積與療效關(guān)系 從臨床資料對(duì)比來(lái)看，性別并未成為療效的影響因素，這可能與例數(shù)不足有關(guān)，性別會(huì)影響慢性腎臟病的流行病學(xué)特征，從而影響療效[10]。研究顯示，控制組與對(duì)照組的慢性腎病病理類(lèi)型、C4d沉積類(lèi)型關(guān)系密切，研究顯示FSGS、GM+GC獲得控制的難度較大，反映了沉積類(lèi)型與慢性病類(lèi)型之間的關(guān)系，兩者與療效之間的關(guān)系。前文提到，腎小球C4d沉積與病理?yè)p傷有關(guān)，影響病變的范圍，與纖維素樣壞死、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、免疫損傷關(guān)系密切。GM+GC提示患者腎小球病變更為嚴(yán)重，結(jié)構(gòu)性改變更為嚴(yán)重。過(guò)去的研究發(fā)現(xiàn)，腎小球C4d是移植腎預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與長(zhǎng)期隨訪對(duì)象的血肌酐水平存在正相關(guān)性，提示C4d沉積嚴(yán)重者，更容易出現(xiàn)預(yù)后不良，C4d沉積陽(yáng)性提示可能存在介導(dǎo)免疫損害，治療難度大、復(fù)發(fā)率高，無(wú)法有效的逆轉(zhuǎn)，預(yù)后往往不佳[8]。

綜上所述，腎小球C4d沉積在早期診斷及判斷預(yù)后具有價(jià)值，腎小球C4d 毛細(xì)血管袢區(qū)沉積伴系膜區(qū)沉積慢性腎臟病風(fēng)險(xiǎn)較高，還在療效預(yù)測(cè)上有更高的價(jià)值。

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收稿日期：2017-12-13；修回日期：2017-12-14

編輯/李樺