青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎非手術(shù)治療研究進(jìn)展

韓林東 李明

摘 要：特發(fā)性脊柱側(cè)彎是一類常見的脊柱三維畸形，在青少年中發(fā)病率最高，由于病因尚未明確，故稱其為特發(fā)性。該病一旦被確診，首先要考慮的是手術(shù)或非手術(shù)治療的選擇。手術(shù)治療雖然在短期內(nèi)效果明顯，但存在費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，在疾病早期不宜作為首選，因此早期的非手術(shù)治療被廣泛討論。本文通過對(duì)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的研究，將青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎非手術(shù)治療的進(jìn)展作一簡(jiǎn)單闡述。

關(guān)鍵詞：青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎；非手術(shù)治療；手術(shù)治療

中圖分類號(hào)：R726.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.010

文章編號(hào)：1006-1959（2018）08-0028-03

Progress in Non-operative Treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis

HAN Lin-dong，LI Ming

（Department of Orthopaedics，Children's Hospital Affiliated to Chongqing Medical University/Ministry of Education Key Laboratory for Research on Child Developmental Diseases/State International Science and Technology Cooperation Base for Major Diseases in Children/Chongqing Key Laboratory of Pediatrics，Chongqing 400014，China）

Abstract：Idiopathic scoliosis is a common three dimensional deformity of the spine.It has the highest incidence in adolescents. Because the etiology is not yet clear，it is called idiopathic.Once the disease is diagnosed，the first consideration is the choice of surgical or non operative treatment.Although the operation is effective in the short term，it has high cost，high risk，and many complications.The early nonsurgical treatment is widely discussed in the early stage of the disease.This paper makes a brief introduction to the progress of the non operative treatment of adolescent idiopathic scoliosis through the study of relevant literature at home and abroad.

Key words：Adolescent idiopathic scoliosis；Non-surgical treatment；Surgical treatment

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是最常見的特發(fā)性脊柱三維畸形，約占脊柱側(cè)彎的80%，發(fā)病率為2%～3%，好發(fā)于10～16歲的女孩，Cobb角≥10°即可診斷[1]。AIS以脊柱側(cè)凸為主，伴有椎體旋轉(zhuǎn)畸形，病因及發(fā)病機(jī)制暫不明確，可能與鈣調(diào)蛋白異常、褪黑素降低、神經(jīng)生理學(xué)遺傳缺陷、生物力學(xué)異常、遺傳因素、性別差異、雌激素受體表達(dá)等有關(guān)[2，3]，這給我們的治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)。AIS的診療策略是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，避免側(cè)彎發(fā)生進(jìn)展性改變，盡量保守治療，規(guī)避手術(shù)治療。目前，眾多研究表明非手術(shù)治療AIS的有效性的證據(jù)還不夠充分[4]，我國有學(xué)者指出，AIS是一種與體內(nèi)相關(guān)因素紊亂有關(guān)的臨床綜合征，人體有一定的代償能力，在臨床診治中對(duì)于不影響生活質(zhì)量的畸形可不做過多處理 [5]。但是，由于社會(huì)輿論的不健康導(dǎo)向以及人們對(duì)外在形象的高要求，外在畸形對(duì)青少年的身心健康產(chǎn)生了負(fù)面影響。因此，早期的非手術(shù)治療是有必要的。一般來說，Cobb角<45°可考慮非手術(shù)治療，現(xiàn)階段非手術(shù)治療主要有運(yùn)動(dòng)療法、支具治療、電刺激療法、手法按摩、牽引法、石膏療法等[6]。

1運(yùn)動(dòng)療法

AIS的發(fā)病機(jī)制中有兩側(cè)椎旁肌肌力不對(duì)稱減弱、肋椎關(guān)節(jié)韌帶發(fā)育不良等生物力學(xué)異常學(xué)說，通過力量訓(xùn)練能夠加強(qiáng)脊柱凸側(cè)肌肉的強(qiáng)度，增加脊椎關(guān)節(jié)韌帶的柔韌性，從而提高脊柱的平衡姿態(tài)，緩解側(cè)凸。但是運(yùn)動(dòng)療法不是對(duì)所有的脊柱側(cè)彎都是有效的，有的甚至?xí)又貍?cè)彎，通過大量經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)側(cè)脊柱彎度數(shù)在10°～20°之間時(shí)，正規(guī)的運(yùn)動(dòng)療法不僅可以減小側(cè)彎度數(shù)，還可防止其發(fā)展或加重[7，8]。

脊柱側(cè)彎科學(xué)訓(xùn)練方法（scientific exercises approach to scoliosis，SEAS），由Vigevano等人在20世紀(jì)60年代率先闡述，是一種以增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性以及改善其功能為目的的一種系統(tǒng)的科學(xué)訓(xùn)練方法，能夠矯正脊柱的非對(duì)稱性生長，從而打破側(cè)彎加重的惡性循環(huán)。它辯證地看待自動(dòng)矯正和訓(xùn)練兩者之間的關(guān)系，通過科學(xué)系統(tǒng)的訓(xùn)練方法能不斷改善畸形。通過大量的科學(xué)研究，以物理治療理論作為基礎(chǔ)，證明SEAS是現(xiàn)代治療脊柱側(cè)彎的一個(gè)先進(jìn)的方法。它分為理論和實(shí)踐兩個(gè)部分，理論上強(qiáng)調(diào)要讓患者充分知曉疾病的基本理論知識(shí)及最新進(jìn)展，實(shí)踐上則注重堅(jiān)持訓(xùn)練及合理分配時(shí)間，并且確保至少每三個(gè)月有一次專業(yè)的理療專家培訓(xùn)，從而評(píng)估訓(xùn)練的科學(xué)有效性，必要時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案[9]。

在北美，Schroth脊柱側(cè)彎特異性運(yùn)動(dòng)療法廣受好評(píng)，并被證實(shí)能取得滿意的療效[10，11]。Schroth療法包括運(yùn)動(dòng)感覺訓(xùn)練、姿勢(shì)訓(xùn)練以及呼吸訓(xùn)練三個(gè)方面，該法強(qiáng)調(diào)通過積極的姿勢(shì)鍛煉可以增強(qiáng)側(cè)彎的自我矯正能力。Sanja S等人[12]研究表明Schroth療法是科學(xué)有效的。

除此之外還有一些簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)療法如單杠訓(xùn)練、舞蹈訓(xùn)練、游泳、體操等，因其無創(chuàng)、方便、費(fèi)用少而被廣泛接受，但治療的有效性仍不明確。近期一個(gè)Cochrane回顧研究顯示，運(yùn)動(dòng)療法仍然缺乏高質(zhì)量的證據(jù)證明其有效[13]，由此可見，運(yùn)動(dòng)療法任重而道遠(yuǎn)。

2支具療法

隨著生物材料科技日新月異以及矯形外科的推廣，支具的種類可謂是層出不窮，主要有Milwaukee、Boston、cheneau、Wlimington、SpineCor、Chaeleston、Newongton支具等。

2.1開始支具治療的時(shí)機(jī) Cobb角<45°的進(jìn)展性脊柱側(cè)彎應(yīng)考慮支具治療，但所謂進(jìn)展性是長期隨訪的結(jié)果，一旦診斷為進(jìn)展性才進(jìn)行干預(yù)有可能耽誤最佳治療時(shí)機(jī)，所以當(dāng)初診AIS患者發(fā)現(xiàn)有進(jìn)展性的高危因素時(shí)，可放寬支具治療的指征。進(jìn)展性脊柱側(cè)彎的高危因素主要有：①初診年齡<13歲的女孩或經(jīng)前期狀態(tài)；②初診Cobb角>25°；③Risser征0級(jí)；④通過支具治療后Cobb角不減小或椎體旋轉(zhuǎn)無改善；⑤骨量減少；⑥骨骼成熟前；⑦雙彎>單彎；⑧胸彎>腰彎等。有研究表明Risser征為0～1級(jí)且側(cè)彎在25°～45°時(shí)是進(jìn)展的高危期，即使存在輕度彎曲也應(yīng)在初診時(shí)及時(shí)行支具治療 [14]。而國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，在骨骼成熟前進(jìn)行脊柱側(cè)彎的干預(yù)治療是最有效的，能夠有效抑制側(cè)彎度數(shù)的增加。

2.2 停止支具治療的時(shí)機(jī) 停止支具治療的時(shí)機(jī)主要是在骨骼發(fā)育成熟之后，而判斷骨骼發(fā)育停止的指標(biāo)有：Risser征、橈骨遠(yuǎn)端骨骺閉合、椎體環(huán)狀骨骼閉合以及骨齡等，而Risser征近來被廣泛應(yīng)用。邱勇等人[15]通過收集AIS髂軟骨標(biāo)本對(duì)其增殖活性行組織學(xué)分級(jí)，并結(jié)合ROC曲線分析，得出Risser征4～5級(jí)即可判斷骨骼生長停止的結(jié)論，特異性為100% ，結(jié)合女性患者月經(jīng)來潮時(shí)間≥2年，可提高判斷骨骼生長停止的準(zhǔn)確度，并有助于提早結(jié)束支具治療。但是Risser征的主觀性較強(qiáng)，不能一概而論，需借助其他方式判斷骨骼生長停止的時(shí)間從而選擇結(jié)束支具治療的時(shí)機(jī)。

目前，關(guān)于支具治療效果的研究在不斷更新。近期的一個(gè)多中心臨床研究顯示，支具治療可以改善72%的Cobb角為20°～40°的患兒，說明支具治療的效果是顯著的。另外，孫旭等人[16]選取76例通過支具治療的脊柱側(cè)彎患兒，分為男女兩組，治療時(shí)間為2～3年，結(jié)果表明：男性患兒側(cè)彎度數(shù)增加甚至需要進(jìn)一步手術(shù)的比例明顯高于女性患兒，可見支具治療的療效存在性別差異。雖然有越來越多的研究表明支具治療的有效性，但仍然缺乏明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。所以對(duì)支具治療的研究尚不能停止，需要尋求更加可靠的證據(jù)證明其有效性。

3電刺激療法

電刺激療法是利用平流電或雙間脈沖電流刺激凸側(cè)肌肉，如凸側(cè)斜方肌、背棘肌，使其定時(shí)收縮，以增強(qiáng)肌力，糾正側(cè)凸[12]，該法一般用于Cobb角在10°～20°的AIS患者，其優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、便捷。

側(cè)方表面電刺激（lateral electrical surfacestimulation，LESS）是用直流電刺激皮內(nèi)本體感受器使骨骼肌強(qiáng)直收縮，反復(fù)刺激可增加軸上肌強(qiáng)度，從而在一定程度上矯正側(cè)彎。這種方法適用于4～15歲、Cobb角5°～20°的患兒，治療時(shí)長為2～4 h，根據(jù)臨床隨訪情況及時(shí)調(diào)整治療周期。J. Wojtkiewicz等人[17]以兔為動(dòng)物模型，證實(shí)LESS法刺激肌肉采用短刺激時(shí)長及短療程最有效并且副反應(yīng)最小，所以LESS治療的時(shí)長不宜過長。

電刺激療法除了可以增強(qiáng)凸側(cè)肌力外，近來有報(bào)道稱其還可以抑制凸側(cè)椎體的生長從而達(dá)到矯正的目的。George R. Dodge等人[18]通過前期實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，直流電刺激能夠在兔的股骨骨骺處引導(dǎo)出骨橋，從而使骨骺過早融合，抑制骨骼生長。有此實(shí)驗(yàn)作為基礎(chǔ)，他們?cè)噲D研究是否能夠通過抑制椎體骨骺的生長從而抑制脊柱的不對(duì)稱生長，以兔子為動(dòng)物模型，一組在椎體左側(cè)上下終板處分別植入2個(gè)電極，另外一組以健康的兔子作為空白對(duì)照，持續(xù)電刺激6周后，行X片示裝有電極片的兔子的脊柱發(fā)生了不對(duì)稱生長，左側(cè)脊柱生長受到了抑制，脊柱凸向右側(cè)。該實(shí)驗(yàn)為電刺激療法提供了一個(gè)新的理論基礎(chǔ)，未來通過更深入的研究，或許對(duì)AIS患者同樣有效。此外，還有手法按摩、牽引法、石膏療法等一些非手術(shù)治療，但目前仍以運(yùn)動(dòng)療法及支具療法為主。

4結(jié)論

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎可能會(huì)對(duì)患兒造成外觀畸形、胸背痛、功能減退、心理障礙、社交障礙等危害，嚴(yán)重者可致心肺功能失代償甚至危及生命，其治療是以阻止側(cè)彎發(fā)展、糾正畸形、緩解疼痛、恢復(fù)功能為根本目的。雖然非手術(shù)治療的有效性目前仍然存在一定的爭(zhēng)議，沒有明確的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)作為支撐來制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的治療指南，但在臨床上，我們秉著早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)的宗旨，將AIS的非手術(shù)治療個(gè)體化，盡量避免費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多的手術(shù)治療，但是對(duì)于非手術(shù)治療失敗的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。通過對(duì)國內(nèi)外AIS非手術(shù)治療最新進(jìn)展的研究，讓我們更加有信心、有動(dòng)力去不斷探索，找到最合適的早期治療方法，將該病對(duì)患兒的生理及心理創(chuàng)傷最小化。

參考文獻(xiàn)：

[1]Negrini S，Aulisa A G，Aulisa L，et al.2011 SOSORT guidelines：Orthopaedic and Rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth[J].Scoliosis，2012，7（1）：3.

[2]Shakil H，Iqbal Z A，Al-Ghadir A H.Scoliosis：review of types of curves，etiological theories and conservative treatment[J].Journal of Back&Musculoskeletal; Rehabilitation，2014， 27（2）：111-115.

[3]Dayer R，Haumont T，Belaieff W，et al.Idiopathic scoliosis：etiological concepts and hypotheses[J].Journal of Childrens Orthopaedics，2013，7（1）：11-16.

[4]Paszewski M，Bettanysaltikov J.Non-Surgical Interventions for Adolescents with Idiopathic Scoliosis：An Overview of Systematic Reviews[J].Plos One，2014，9（10）：e110254.

[5]趙平，田青.青少年脊柱側(cè)彎的臨床診治進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2011，32（12）：44-46.

[6]Kim H S.Evidence-Based of Nonoperative Treatment in Adolescent Idiopathic Scoliosis[J].Asian Spine Journal，2014，8（5）：695-702.

[7]Romano M，Minozzi S，Zaina F，et al.Exercises for adolescent idiopathic scoliosis：a Cochrane systematic review[J].Spine，2013，38（14）：883-893.

[8]Watanabe K，Michikawa T，Yonezawa I，et al.Physical Activities and Lifestyle Factors Related to Adolescent Idiopathic Scoliosis[J].Journal of Bone&Joint; Surgery American Volume，2017， 99（4）：284.

[9]Romano M，Negrini A，Parzini S，et al.SEAS（Scientific Exercises Approach to Scoliosis）：a modern and effective evidence based approach to physiotherapic specific scoliosis exercises[J]. Scoliosis，2015，10（1）：3.

[10]Park J H，Jeon H S，Park H W.Effects of the Schroth exercise on idiopathic scoliosis：a meta-analysis[J].European Journal of Physical&Rehabilitation; Medicine，2017.

[11]Bezalel T，Kalichman L.Improvement of clinical and radiographical presentation of Scheuermann disease after Schroth therapy treatment[J].Journal of Bodywork&Movement; Therapies，2015，19（2）：232-237.

[12]Schreiber S，Parent E C，Moez E K，et al.The effect of Schroth exercises added to the standard of care on the quality of life and muscle endurance in adolescents with idiopathic scoliosis-an assessor and statistician blinded randomized controlled trial："SOSORT 2015 Award Winner"[J].Scoliosis，2015，10（1）：24.

[13]Romano M，Minozzi S，Bettany-Saltikov J，et al.Exercises for adolescent idiopathic scoliosis[M].The Cochrane Library：John Wiley&Sons;，Ltd，2010：883-893.

[14]Karol L A，Virostek D，F(xiàn)elton K，et al.The Effect of the Risser Stage on Bracing Outcome in Adolescent Idiopathic Scoliosis[J].JBJS，2016，98（15）：1253.

[15]邱勇，王渭君，鄭欣，等.不同Risser征定義對(duì)女性青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸生長潛能評(píng)估的比較[J].中華骨科雜志，2012，32（1）：7-12.

[16]孫旭，邱勇，王斌，等.性別對(duì)青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者支具治療效果的影響[J].中國脊柱脊髓雜志， 2010，20（5）：376-379.

[17]Wojtkiewicz J，Kowalski I M，Kmiec Z，et al.The effect of lateral electrical surface stimulation（LESS）on motor end-plates in an animal model of experimental scoliosis[J].Journal of Physiology&Pharmacology; An Official Journal of the Polish Physiological Society，2012，63（3）：285.

[18]Dodge G R，Bowen J R，Jeong C.Vertebral Growth Modulation by Electrical Current in an Animal Model：Potential Treatment for Scoliosis[J].Journal of Pediatric Orthopedics，2010，30（4）：365-370.

收稿日期：2018-3-21；修回日期：2018-4-1

編輯/李樺