(北京大學人民醫(yī)院檢驗科，北京 100044)

動脈粥樣硬化(AS)是一種全球性高發(fā)性疾病，已成為全世界重要的致死病因，其主要發(fā)生在大中動脈，能引起冠心病和腦卒中。因而，控制AS的發(fā)生發(fā)展具有重要意義[1]。研究顯示，在AS分期的不同階段，脂質因素及同型半胱氨酸、炎癥因素、止血因素依次發(fā)揮重要作用[2]。AS早期主要涉及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A、載脂蛋白B等脂質因素以及同型半胱氨酸[3]；AS中、后期(穩(wěn)定斑塊期與不穩(wěn)定斑塊期)主要是由脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)、C反應蛋白、白細胞介素-6、纖維蛋白原、細胞黏附分子-1、腫瘤壞死因子等炎癥因素參與[4]。AS斑塊破裂導致心血管事件發(fā)生的過程主要是血管性血友病因素及D-二聚體等止血因素發(fā)揮作用[5-7]。當前大量研究顯示，AS不單純是脂質性疾病，更是一種炎癥相關性疾病[8-9]，炎癥反應涉及AS進展的各個階段。有研究顯示，Lp-PLA2水平不僅與粥樣斑塊的形成有關，而且能夠反映粥樣斑塊病變的嚴重程度及其穩(wěn)定性[10-12]。本實驗通過研究Lp-PLA2活性與糖尿病病人頸動脈斑塊的相關性，從而探討Lp-PLA2可否成為判斷不穩(wěn)定斑塊的炎性標志物。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2014年1月—2016年6月在北京大學人民醫(yī)院住院的2型糖尿病病人203例，均符合1997年ADA 2型糖尿病診斷標準。排除標準：①其他類型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病及近期發(fā)生過糖尿病急性并發(fā)癥的病人；②嚴重肝、腎功能不全者；③心力衰竭及風濕瓣膜性心臟病病人；④感染性疾病及腫瘤病人；⑤免疫性及血液性疾病病人；⑥近期使用消炎鎮(zhèn)痛藥物等。根據(jù)斑塊性質將病人分為穩(wěn)定斑塊組104例(A組)與不穩(wěn)定斑塊組99例(B組)兩組。

1.2 研究方法

兩組病人入院后空腹采集外周靜脈血3 mL，以離心半徑15 cm轉速3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用日本日立008及配套試劑盒測定血生化相關指標，包括膽固醇(CHO)、HDL、LDL、空腹血糖(GLU)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。采用貝克曼AU5800全自動生化分析儀檢測Lp-PLA2的活性(德國DiaSys公司)。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，兩組比較采用非參數(shù)檢驗；二分類變量選用Logistic回歸分析；采用ROC曲線分析其cutoff值，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 兩組基本特征比較

B組病人年齡高于A組，差異具有顯著性(Z=-1.987，P<0.05)；A組的糖尿病病史長于B組，差異有顯著性(Z=-2.006，P<0.05)；兩組其他指標比較，差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組Lp-PLA2活性水平比較

A組病人血清Lp-PLA2的活性水平為297.63(152.00)U/L，B組為366.50(218.00)U/L，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計學意義(Z=-2.584，P<0.05)。即Lp-PLA2活性水平在不穩(wěn)定斑塊中顯著升高，可能是不穩(wěn)定斑塊的危險因素。

表1 研究對象的基本特征(M(IQR))

2.3 Lp-PLA2活性水平與不穩(wěn)定斑塊的相關性

將Lp-PLA2的活性水平按其四分位數(shù)分為不同的組(Q1、Q2、Q3、Q4)，用二分類Logistic回歸分析評估具有不同Lp-PLA2活性的糖尿病病人不穩(wěn)定斑塊的危險性。表2給出的是較高的3個四分位數(shù)與最低的四分位數(shù)相比，不穩(wěn)定斑塊組的OR值以及95%CI。無論是校準糖尿病病人的基本信息(年齡、糖尿病病史、腰臀比、BMI)，還是校準傳統(tǒng)影響因素(CHO、HDL、HbA1c、GLU),甚至校準與Lp-PLA2活性水平密切相關的LDL因素以后，與Lp-PLA2最低四分位數(shù)(<237 U/L)相比，Lp-PLA2最高四分位數(shù)(>402 U/L)不穩(wěn)定斑塊組的OR值為4.56(95%CI=1.30～15.98,P<0.05)，即Lp-PLA2是糖尿病病人頸動脈不穩(wěn)定斑塊的獨立危險因素，與其校準的其他影響因素關系不大。

2.4 Lp-PLA2診斷穩(wěn)定斑塊與不穩(wěn)定斑塊的cutoff值

進一步采用ROC曲線分析Lp-PLA2診斷穩(wěn)定斑塊與不穩(wěn)定斑塊的cutoff值。結果如圖1所示，ROC曲線下的面積(AUC)為0.653(95%CI=0.543～0.763，P<0.01),而最大的youden指數(shù)為0.302，提示評估斑塊是否穩(wěn)定的Lp-PLA2 cutoff值為399.5 U/L時，其診斷靈敏度為40.8%，特異度為89.4%。

圖1 兩組Lp-PLA2活性水平的ROC曲線

表2 Lp-PLA2活性與斑塊穩(wěn)定性的Logistic回歸分析

Q：四分位數(shù)；模型1：校準年齡、糖尿病病史、腰臀比、BMI；模型2:校準年齡、糖尿病病史、腰臀比、BMI、CHO、HDL、HbA1c、GLU；模型3:校準模型2中的所有變量及LDL。

3 討 論

Lp-PLA2又稱之為血小板活化因素乙酰水解酶(PAF-AH)，是一類能催化脂蛋白和細胞膜上的甘油磷脂二位酰基酯鍵水解，形成非酯化脂肪酸和溶血磷脂的酶族[13-15]。人體血循環(huán)中的Lp-PLA2主要由T淋巴細胞和成熟的巨噬細胞合成和分泌，并受炎癥遞質的調(diào)節(jié)。人血漿中25%的Lp-PLA2結合于HDL，并在HDL的抗氧化及抗炎作用中起到顯著的作用，70%的Lp-PLA2結合于LDL，當結合于小而密的LDL時，該酶的活性增高[13，15-16]。

本研究結果顯示，和A組相比較，B組血清的Lp-PLA2活性水平顯著升高,說明Lp-PLA2活性是不穩(wěn)定斑塊組的危險因素。評估斑塊是否穩(wěn)定的Lp-PLA2 cutoff值為399.5 U/L，其診斷靈敏度為40.8%，特異度為89.4%。

最新臨床實驗研究結果表明，Lp-PLA2水平可以反映斑塊是否穩(wěn)定[17-20]。LAVIS等[21]采用冠脈造影和血管內(nèi)超聲檢查對冠狀AS局部進行的探索性研究顯示，血清Lp-PLA2水平在有AS的冠狀動脈血管床處明顯升高，當冠狀動脈斑塊消失時，Lp-PLA2的水平較前顯著下降；同時該研究還表明，Lp-PLA2與炎性細胞的凋亡及破裂斑塊壞死的核心區(qū)域有關，表明Lp-PLA2是從不穩(wěn)定的斑塊釋放進入血循環(huán)的，這些研究都揭示了Lp-PLA2在影響斑塊的穩(wěn)定性以及可能在破裂過程中是一種潛在的炎癥遞質。美國FDA已經(jīng)批準使用Lp-PLA2作為冠心病以及腦卒中長期預后風險評價指標[22]。KOLODGIE等[23]研究顯示，Lp-PLA2在壞死核心、周圍的巨噬細胞及破裂的斑塊中高表達，在病變較弱的區(qū)域染色也相對較弱；在脂質核中心、巨噬細胞富集區(qū)和凋亡細胞及易損及破裂斑塊的周圍，Lp-PLA2水平增高，提示Lp-PLA2有促進斑塊不穩(wěn)定的潛在作用。MANNHEIM等[24]檢測了167例頸AS病人的Lp-PLA2含量，結果顯示有臨床癥狀的頸AS病人中的Lp-PLA2的表達顯著升高，尤以斑塊壞死的脂質核心區(qū)域內(nèi)明顯。研究結果表明，Lp-PLA2的水平隨著冠狀動脈斑塊的變化而變化，即斑塊穩(wěn)定時，Lp-PLA2水平降低[25]。SARION-BARTOLI等[26]研究顯示，頸動脈狹窄和斑塊不穩(wěn)定病人的Lp-PLA2增加。Lp-PLA2可能用于指導無癥狀的頸動脈疾病病人的早期治療。來自于國內(nèi)南京醫(yī)科大學的研究表明，Lp-PLA2與冠心病病人病變的薄纖維帽粥樣斑塊形成獨立相關[27]。另有國內(nèi)研究表明，血漿Lp-PLA2水平與頸動脈斑塊性腦梗死有一定相關性，可以作為腦梗死鑒別以及評估頸動脈斑塊穩(wěn)定性的較好的指標[28-29]。然而，UESHIMA等[30]研究也指出，對于50～79歲的日本男性而言Lp-PLA2活性與頸動脈IMT及斑塊穩(wěn)定呈顯著正相關，但是孟德爾隨機化研究并不支持Lp-PLA2是亞臨床AS的致病因素。因此，需要更多的臨床試驗研究證明Lp-PLA2的臨床意義。目前分析斑塊是否穩(wěn)定的Lp-PLA2 cutoff值的文獻較少。因臨床病情變化及用藥需要評估斑塊是否穩(wěn)定，而Lp-PLA2 cutoff值是評估斑塊是否穩(wěn)定的重要指標，需要大量文獻與數(shù)據(jù)來進一步驗證本研究的cutoff值，以盡快應用于臨床。

綜上所述，本試驗已經(jīng)證實Lp-PLA2是糖尿病病人頸動脈不穩(wěn)定斑塊的獨立危險因素，且當Lp-PLA2 cutoff值為399.5 U/L時，其診斷斑塊是否穩(wěn)定的靈敏度為40.8%，特異度為89.4%。本研究結果為臨床病人是否需要降低Lp-PLA2活性，是否需要進行穩(wěn)定斑塊的治療提供了依據(jù)。

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