陳 潔,張 浩,唐志麒

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 影像科,江蘇 常州,213003)

脊柱結(jié)核是較為常見的一種骨關(guān)節(jié)疾病，多由結(jié)核分枝桿菌侵入骨或關(guān)節(jié)引起，占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%，占肺外結(jié)核的50%～60%[1-2]。該病多見于青壯年，若得不到及時(shí)有效的治療，可導(dǎo)致椎體的嚴(yán)重破壞及神經(jīng)損傷[3],因此臨床早期診斷對(duì)于提供有效的治療方案，改善患者預(yù)后具有現(xiàn)實(shí)的意義。發(fā)病部位以腰椎為最多，胸椎次之，頸椎少見，骶尾椎少見[4],多數(shù)脊柱結(jié)核發(fā)病隱匿，早期臨床和影像缺乏特異性，漏診率、誤診率較高[5],影像學(xué)檢查對(duì)脊柱結(jié)核的診斷與治療有重要的臨床意義。X片、CT、MRI在脊柱結(jié)核的診斷中各有優(yōu)勢，但各有缺陷，綜合應(yīng)用有利于脊柱結(jié)核的早期和鑒別診斷[6]。本研究應(yīng)用CT聯(lián)合MRI在脊柱結(jié)核診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年10月—2016年10月住院的29例經(jīng)手術(shù)或者臨床穿刺病理證實(shí)的脊柱結(jié)核患者，其中男15例，女14例，年齡28～85歲，平均年齡(46.8±5.7)歲，病程3個(gè)月～5年，平均(2.4±0.5)年; 臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛26例，雙下肢無力14例，脊柱畸形5例; 其中，伴有脊柱疼痛的有20例，伴有下肢痙攣性疼痛或者麻木者有16例，伴有進(jìn)行性下肢神經(jīng)功能障礙者有6例，還有2例患者為嚴(yán)重后凸畸形,21例患者出現(xiàn)低熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀,21例出現(xiàn)結(jié)核T細(xì)胞抗體陽性，22例出現(xiàn)血沉加快。

1.2 設(shè)備及檢查方法

CT檢查采用美國GE公司HD750,64層螺旋CT機(jī)，層厚5 mm,間隔5 mm,常規(guī)軟組織窗、骨窗重建，并行MPR冠狀、矢狀位重組及VR三維顯示。MRI檢查選用美國GE公司生產(chǎn)的HDe 3.0T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)磁共振掃描儀，檢查時(shí)采用常規(guī)脊柱橫斷位、冠狀位、失狀位Tl加權(quán)像(T1WI)和T2加權(quán)像(T2WI)掃描。T1加權(quán)像選擇的是TR 500～600 ms,設(shè)置TE為30 ms; T2 加權(quán)像則選擇TR1 500～1 800 ms,設(shè)置TE為90 ms,矩陣采用的是128×256。必要時(shí)行增強(qiáng)MRI掃描，增強(qiáng)掃描用Gd-DTPA (0.1 mmol/kg)以1.5 mL/s的流率進(jìn)行靜脈注射，用SE序列T1WI常規(guī)掃描。觀察參數(shù)主要包括椎體骨質(zhì)破壞情況、椎間盤受累情況、椎旁膿腫情況、附件受累情況以及硬膜囊和脊髓受壓等表現(xiàn)。

2 結(jié) 果

X線片結(jié)核篩查符合率陽性12例(41.8%),陰性17例(58.2%); CT結(jié)核篩查符合率陽性16例(55.2%),陰性13例(44.8%); MRI結(jié)核篩查符合率陽性29例(100%),無陰性病例。X線片評(píng)估椎體結(jié)核病灶破壞范圍為(29.6±3.2)%,CT評(píng)估椎體結(jié)核病灶破壞范圍為(51.7±6.2)%,MRI評(píng)估椎體結(jié)核病灶破壞范圍為(87.9±4.1)%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于評(píng)估結(jié)核病灶的累及范圍，在椎間盤受累、椎旁軟組織腫脹及椎旁膿腫、骨質(zhì)破壞及附件受損方面,CT與MRI的篩查符合率無顯著差異(P>0.05); 在評(píng)估韌帶下播散、硬膜囊受壓方面,MRI顯著優(yōu)于CT(P<0.05),而在發(fā)現(xiàn)死骨、鈣化方面,CT顯著優(yōu)于MRI(P<0.05)。見表1。

3 討 論

脊柱結(jié)核多繼發(fā)于肺、腸道、淋巴系統(tǒng)結(jié)核，是由于結(jié)核桿菌隨著血運(yùn)播散進(jìn)入人體骨髓腔所引發(fā)的一種非特異性炎癥反應(yīng)。椎體結(jié)核的病灶部位與椎體微循環(huán)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[7],脊柱結(jié)核會(huì)引起椎體炎癥、骨質(zhì)破壞后，可形成骨內(nèi)小膿腫，并在椎旁和韌帶下形成冷膿腫，并可累及椎間盤，使椎間隙狹窄[8],不及時(shí)糾正的話會(huì)造成局部骨組織干酪壞死[9]。脊柱結(jié)核占據(jù)到人體全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第1位，可以分為邊緣型、中央型、骨膜下型與附件型等類型。臨床表現(xiàn)為脊柱疼痛，脊柱活動(dòng)受限，并可出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀、結(jié)核中毒癥狀等。脊柱結(jié)核常常起病隱匿，臨床癥狀缺乏特異性，病程漫長，很容易被忽視，脊柱結(jié)核治療不及時(shí)可導(dǎo)致椎體嚴(yán)重破壞、椎旁膿腫、脊柱畸形和神經(jīng)功能損害。脊柱結(jié)核的早期診斷主要依賴非侵入性的影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查資料是脊柱結(jié)核的診斷依據(jù)，是手術(shù)治療的重要參考。X線光、CT和MRI是脊柱結(jié)核影像學(xué)檢查的主要方法，具有各自的優(yōu)勢和不足，需要根據(jù)患者的實(shí)際病情來選擇合適的影像學(xué)診斷方法。

表1 脊柱結(jié)核的CT和MRI表現(xiàn)[n(%)]

與CT比較,*P<0.05。

本研究表明，在29例脊柱結(jié)核患者中先后行X線光、CT和MRI,影像學(xué)分析顯示,CT與MRI均能清晰的顯示骨質(zhì)破壞、附件受損、椎管狹窄、硬膜囊受壓、椎間盤受累以及椎旁膿腫等。其中在硬膜囊受壓檢查中,CT明顯劣于MRI(P<0.05),在顯示韌帶下播散,MRI檢查顯示韌帶下結(jié)核播散有明顯優(yōu)勢(P<0.05),而CT在發(fā)現(xiàn)死骨和鈣化方面優(yōu)勢顯著(P<0.05)。在脊柱結(jié)核影像診斷中,CT和MRI是有效影像學(xué)診斷方法，聯(lián)合應(yīng)用CT及MRI影像診斷辦法，能夠有效提升影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。

CT檢查具有很高的密度分辨率，能夠清晰的呈現(xiàn)病變位置的具體情況，顯示椎體和附件的病變情況，特別是結(jié)核病灶骨質(zhì)破壞或骨質(zhì)密度增高，清晰呈現(xiàn)小塊死骨形成、反應(yīng)性硬化、骨性椎

管狹窄等情況[10],明確冷膿腫的形態(tài)范圍。但是CT檢查也存在一定的局限，比如椎間隙和軟組織的病變，很難通過CT檢查清晰地呈現(xiàn)。MRI檢查使用的是多平面、多方位的成像技術(shù)，對(duì)水以及蛋白含量的細(xì)微變化均具有較高的敏感性[11],能早期發(fā)現(xiàn)病理上的改變，能夠詳細(xì)了解患者椎間隙和軟組織的細(xì)微病變情況，能夠清晰的對(duì)骨質(zhì)破壞、骨髓水腫予以呈現(xiàn)，MRI可在病變的早期，通過椎旁膿腫、椎間盤及椎體信號(hào)的改變，提高結(jié)核性和非結(jié)核性病變及結(jié)核病變不同階段的診斷，減少對(duì)組織病理學(xué)及其他侵入性檢查的依賴，在很大程度上彌補(bǔ)了CT檢查存在的不足。MRI同樣也存在著一定的不足，其影像檢查不容易發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)鈣化[12]。

脊柱結(jié)核影像學(xué)診斷的主要依據(jù)包括椎體骨質(zhì)的異常改變、椎間盤受累情況及其周圍軟組織異常情況等。CT能準(zhǔn)確顯示骨質(zhì)破壞、增生硬化，并可顯示病灶內(nèi)的死骨、鈣化及部分軟組織異常。MRI多平面、多參數(shù)成像可觀察椎體的病變范圍，周圍軟組織改變，椎間盤變化及骨髓受累情況。

綜上所述,CT聯(lián)合MRI的方法對(duì)軟組織和骨性結(jié)構(gòu)顯示清晰，相互結(jié)合，相互彌補(bǔ)，對(duì)脊柱結(jié)核的診斷有極大的幫助，可大大減少脊柱結(jié)核的誤診與漏診。

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