王巖 姚鑫 周禹含 高搏

胃癌是我國常見惡性腫瘤。臨床采用以胃癌根治術(shù)為主的綜合治療方案，其中術(shù)后輔助化療療效顯著，有利于延長患者生存期［1］。但術(shù)后化療不良反應(yīng)較多，其中胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等不良反應(yīng)已受臨床廣泛關(guān)注，且采取預(yù)防處理措施。而指甲毒性雖較常見，但在實(shí)際臨床工作中并未引起醫(yī)護(hù)人員重視。指甲毒性可影響患者生活質(zhì)量，國外學(xué)者亦已開展相關(guān)研究［2-3］，但目前國內(nèi)對此研究較少。本研究回顧性分析我院92例胃癌根治術(shù)輔助化療后出現(xiàn)指甲毒性患者的臨床資料，探討指甲毒性對癥護(hù)理對患者指甲毒性分級、負(fù)性情緒及生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2014年6月至2016年6月92例胃癌根治術(shù)輔助化療后出現(xiàn)指甲毒性的患者按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組46例，所有患者均經(jīng)病理診斷。排除合并嚴(yán)重臟器功能損害、其他惡性腫瘤以及參與本研究前即合并有變色指甲軟化癥、指甲周圍炎等其他指甲疾病者。觀察組男性33例，女性13例；年齡 36～75 歲，平均（60.13±7.50）歲；腫瘤 TNM 分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期28例；指甲毒性分級：1級24例，2級15例，3級7例。對照組男性30例，女性16例；年齡 35～77 歲，平均（60.46±5.90）歲；腫瘤 TNM 分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期31例；指甲毒性分級：1級22例，2級18例，3級6例。兩組性別、年齡、腫瘤TNM分期、指甲毒性分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 指甲毒性分級標(biāo)準(zhǔn)

美國國立癌癥研究所毒性反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)3.0版［6］，將指甲毒性分為3級，甲著色、甲溝炎、無癥狀甲缺失、指甲局部感染、指甲隆起為1級；有癥狀指甲缺失，發(fā)生指甲感染，日常生活活動受限為2級；甲溝炎、指甲感染、自理受限為3級。

1.3 方法

1.3.1 化療方法 所有患者均于胃癌根治術(shù)后4周給予XP化療方案：卡培他濱100 mg/m2，d1～14口服；順鉑20 mg/m2，d1～5靜脈滴注。2周為1個周期，連續(xù)化療6個周期。

1.3.2 護(hù)理對策 兩組均給予常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、心理護(hù)理、飲食及營養(yǎng)護(hù)理，告知患者引起指甲毒性的原因、治療等相關(guān)知識，按照指甲毒性常規(guī)護(hù)理。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行指甲毒性針對性護(hù)理。⑴健康宣教。以發(fā)放宣傳冊、座談等形式詳細(xì)講解化療藥物導(dǎo)致指甲毒性相關(guān)知識，讓患者了解其損傷自限性，減少心理負(fù)擔(dān)，提高治療依從性。術(shù)后化療期間積極與患者溝通交流，指導(dǎo)做好日常指甲護(hù)理。⑵依據(jù)指甲毒性分級處理。1級損傷：及時修剪指甲，注意清潔甲床及手腳部皮膚；2級及以上指甲損傷：若存在甲下血腫及時清除血腫，緩解局部壓力；采用燒傷止痛膏局部外敷或聚維酮碘溶液濕敷患甲或甲床，3次/d直至康復(fù)。同時依據(jù)指甲毒性推薦用藥標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行護(hù)理，2級指甲損傷可出現(xiàn)滲出液或發(fā)生指甲脫離，若護(hù)理措施不恰當(dāng)，易引起繼發(fā)細(xì)菌感染或真菌性甲床炎，故需口服抗生素；3級指甲損傷必要時需靜脈輸入抗生素。⑶冷凍療法。冰手套、冰襪使用前12 h保存于冰箱中，每次佩戴90 min，每20 min檢查一次手套溫度，若溫度不達(dá)標(biāo)則及時更換。

1.4 觀察指標(biāo)

⑴干預(yù)前及干預(yù)1個月后分別采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）［5］、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［6］評定焦慮程度及抑郁程度，兩量表信效度分別為0.94、0.92，分值范圍均為0～56分，評分越低，表示焦慮、抑郁程度越輕。⑵記錄干預(yù)前及干預(yù)1個月后指甲毒性分級變化。⑶干預(yù)前、干預(yù)1個月后采用QLQ-C30量表［7］評定患者生活質(zhì)量，該量表共30個項(xiàng)目，包括1個總體健康狀況測量項(xiàng)目，5個功能領(lǐng)域（軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會功能、角色功能），6個單項(xiàng)項(xiàng)目（食欲喪失、氣促、便秘、腹瀉、失眠、經(jīng)濟(jì)困難）及3個癥狀領(lǐng)域（疼痛、惡心嘔吐、疲勞），每個項(xiàng)目分值范圍為0～100分。整體健康狀態(tài)評分及功能領(lǐng)域評分越高，表示生活質(zhì)量越高；癥狀領(lǐng)域評分越高，則生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，等級資料比較采用獨(dú)立樣本非參數(shù)Mann-Whitney檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組負(fù)性情緒比較

干預(yù)1個月后兩組HAMA評分、HAMD評分均低于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組干預(yù)1個月后與干預(yù)前的得分下降程度均大于對照組（DID=2.65，P＞0.001；DID=4.05，P＞0.001）。見表1。

2.2 兩組指甲毒性分級比較

兩組干預(yù)1個月后。觀察組指甲毒性分組：無分級40例，1級4例，2級2例，3級0例；對照組依次為25例、12例、8例、1例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝5.052，P＜0.001）。

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

兩組干預(yù)1個月后總體健康狀況、情緒功能、角色功能、社會功能評分高于干預(yù)前，疼痛評分低于干預(yù)前（P＜0.05）.觀察組總體健康狀況、情緒功能、角色功能、社會功能干預(yù)1個月后與干預(yù)前的評分差值均高于對照組，疼痛評分差值低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組負(fù)性情緒比較［（x±s），分］

表2 兩組生活質(zhì)量比較［（x±s），分］

3 討論

目前化療患者的指甲毒性不良反應(yīng)常被忽視。研究顯示，指甲毒性雖無強(qiáng)烈軀體不適感，但亦會影響患者生活質(zhì)量。指甲改變影響美觀，易增加患者心理負(fù)擔(dān)，引起負(fù)性情緒，降低治療依從性；指甲異常還可能增加指甲感染風(fēng)險(xiǎn)。故臨床需采取對應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施，以減輕患者心理負(fù)擔(dān)，改善生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，指甲毒性對癥護(hù)理干預(yù)1個月后，患者HAMA評分、HAMD評分低于常規(guī)護(hù)理組。有研究顯示［8］，部分患者（尤其是女性患者）因擔(dān)心指甲毒性影響美觀，易產(chǎn)生焦慮、抑郁、自卑等負(fù)性情緒。指甲毒性對癥護(hù)理組人員通過向患者詳細(xì)講解化療藥物導(dǎo)致指甲毒性的相關(guān)知識，積極與患者溝通交流，使患者了解指甲毒性損傷自限性同時指導(dǎo)患者做好日常指甲及腳趾甲護(hù)理工作，保證指甲衛(wèi)生，預(yù)防二次感染，結(jié)果有效緩解患者負(fù)性情緒。朱雙莉［9］對乳腺癌化療后出現(xiàn)指甲剝離等不良反應(yīng)患者的研究亦發(fā)現(xiàn)其，存在一定焦慮、抑郁負(fù)性情緒，治療期間需采取心理護(hù)理干預(yù)以改善患者負(fù)性情緒，本研究結(jié)果與之相符。

本研究還顯示，指甲毒性對癥護(hù)理組指甲毒性分級、生活質(zhì)量優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。分析可能是常規(guī)護(hù)理組主要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)采取常規(guī)護(hù)理，對于2級及以上指甲損傷患者僅采用外用藥物外敷患甲或甲床，以緩解疼痛感，治療效果有限。而有研究顯示，化療前預(yù)防性給予皮質(zhì)類固醇類激素或抗生素可明顯降低指甲毒性患者感染發(fā)生率［10］。本研究指甲毒性對癥護(hù)理組采取抗生素用藥護(hù)理2級指甲損傷甲下出現(xiàn)滲出液、指甲脫離情況，采取口服抗生素?？股卦谥委熂字苎?、甲溝炎中的臨床療效已得到臨床研究認(rèn)可［11］。而對于3級指甲毒性患者必要時靜脈輸注抗生素，其療效顯著，且還可有效預(yù)防指甲感染。周元等［12］研究亦認(rèn)為，對于2級、3級指甲毒性損傷患者建議口服或輸注抗生素。還有文獻(xiàn)報(bào)道，冰手套、冰襪有利于減輕化療藥物引起的指甲毒性［13］。指甲毒性對癥護(hù)理組亦采取冷療法進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果有效改善患者指甲毒性，明顯提高患者生活質(zhì)量。

綜上，指甲毒性對癥護(hù)理可降低化療相關(guān)指甲毒性患者的指甲毒性分級，有利于改善其負(fù)性情緒及生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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