王雪玲

老年多病因心衰是指老年人患有兩種或兩種以上疾病引起心臟損害導(dǎo)致的心力衰竭，高血壓、冠心病、糖尿病是其常見(jiàn)病因[1],心功能越低，生活質(zhì)量越差。心率變異性(heart rate variability，HRV)是評(píng)價(jià)心血管自主神經(jīng)活性的定量指標(biāo)，HRV降低可以作為自主神經(jīng)功能損害和心源性猝死的預(yù)警指標(biāo)，心率直接受心交感神經(jīng)和心迷走神經(jīng)的影響。目前有關(guān)老年多病因心衰的動(dòng)態(tài)心電圖分析鮮見(jiàn)，本研究選取患有這三種疾病的老年患者為研究對(duì)象，探討老年多病因心衰加重的病因和心率變異性及24 h平均心率對(duì)老年多病因心衰的評(píng)定價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年6月至2017年9月于北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院，患高血壓、冠心病、糖尿病之中兩種以上疾病，并行動(dòng)態(tài)心電圖檢查的患者123例，60歲以上患者為病例組，并排除慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、急性腦卒中、急性心肌梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌病等以及心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、頻發(fā)二度及以上房室阻滯等非正常竇性心律和安裝人工心臟起搏器的病例。病例組分為心功能正常組23例，心功能 Ⅰ 級(jí)組19例，心功能 Ⅱ 級(jí)組59例，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)組22例。慢性心力衰竭診斷均經(jīng)過(guò)心內(nèi)科明確，診斷依據(jù)為《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[2]。心功能分級(jí)依據(jù)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA) 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),患者均接受常規(guī)治療。選擇同期來(lái)我院行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，性別、年齡相匹配，經(jīng)詢問(wèn)病史、血液生化檢查、胸部X線、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查均無(wú)異常的健康體檢者30例為對(duì)照組，平均年齡(76±5.4)歲，男11例，女29例。

1.2 方法

回顧性分析所有研究對(duì)象的動(dòng)態(tài)心電圖資料，記錄HRV時(shí)域指標(biāo)和24 h平均心率?；颊呔捎玫夏奋浖?北京)有限公司的DMS動(dòng)態(tài)心電記錄器采集信息，以24 h動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)記錄作HRV時(shí)域分析。HRV時(shí)域指標(biāo)包括：正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)，每5 min R-R間期均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)，每5 min正常R-R間期均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN Index)，相鄰正常R-R間期差值均方根值(rMSSD)，相鄰正常R-R間期>50 ms記數(shù)占總R-R間期數(shù)的百分比(pNN50)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，多組計(jì)量資料比較用方差分析，多個(gè)樣本均數(shù)間兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)。記數(shù)資料用例數(shù)(率)表示，以Pearsonχ2檢驗(yàn)、似然比檢驗(yàn)和Fisher精確概率法進(jìn)行組間比較,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組基本資料和病因

冠心病比率各心衰組均高于心功能正常組(P<0.05)；陳舊性心肌梗死比例在心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)組最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 病例組和對(duì)照組心率變異性指標(biāo)和24 h平均心率比較

病例組SDNN、SDANN、SDNN Index、rMSSD、pNN50低于對(duì)照組，24 h平均心率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病例組之間比較，心功能正常組、心功能Ⅰ級(jí)組、心功能Ⅱ級(jí)組組間兩兩比較，時(shí)域指標(biāo)和24 h平均心率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)組和其余三組比較，SDNN、SDANN、SDNN Index、rMSSD、pNN50均降低，24 h平均心率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表1 病例組患者基本資料

CRF：慢性腎功能衰竭；OMI：陳舊性心肌梗死；a：與心功能正常組比較，b：與心功能Ⅰ級(jí)組比較，c：與心功能Ⅱ級(jí)組比較，P均<0.05

表2 對(duì)照組和病例組心率變異性指標(biāo)和24 h平均心率比較

a：與對(duì)照組比較，b：與心功能正常組比較,c：與心功能Ⅰ級(jí)組比較,d：與心功能Ⅱ級(jí)組比較，P均<0.05

3 討論

引起老年多病因心衰的高血壓、冠心病、糖尿病三種病因中，冠心病最常見(jiàn)，冠狀動(dòng)脈病變程度隨著年齡增長(zhǎng)、冠心病患病時(shí)間延長(zhǎng)而加重[1]。本研究心衰組冠心病比例均高于無(wú)心衰組，而且心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)組陳舊性心肌梗死比例高于其他三組，提示心肌梗死是引起心衰加重的重要原因，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，早住院，盡快恢復(fù)心肌血液灌注，預(yù)防心衰的加重。

在HRV時(shí)域分析中，SDNN包含了心率變異性中的各種成分，反映其總體情況，SDNN數(shù)值越大，心率變異性越大，反映迷走神經(jīng)功能正常；數(shù)值越小，心率變異性越小，反映迷走神經(jīng)功能有不同程度的損傷。SDANN和SDNN Index 是評(píng)估交感神經(jīng)功能的敏感指標(biāo)，其值降低提示交感神經(jīng)張力增高。rMSSD和pNN50反映迷走神經(jīng)張力水平，其值降低提示迷走神經(jīng)張力降低。

本研究結(jié)果顯示病例組各組的心率變異性均低于對(duì)照組，24 h平均心率均高于對(duì)照組，提示無(wú)論有無(wú)心衰，高血壓、冠心病和糖尿病患者均存在自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失衡，迷走神經(jīng)活性減弱，交感神經(jīng)活性相對(duì)增強(qiáng)。已有許多研究表明，高血壓、冠心病和糖尿病患者的心率變異性明顯降低[3-5]。

當(dāng)心功能不全時(shí)，機(jī)體全面啟動(dòng)神經(jīng)體液機(jī)制進(jìn)行代償，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，增強(qiáng)心肌收縮力并加快心率，但同時(shí)收縮外周血管，增加后負(fù)荷，參與心臟重塑，產(chǎn)生負(fù)性效應(yīng)，使心力衰竭不斷進(jìn)展。王吉云等[6]研究顯示，心力衰竭早期，交感神經(jīng)張力增強(qiáng), 迷走神經(jīng)張力下降；心衰的進(jìn)展階段，交感及迷走神經(jīng)均受損, 以迷走神經(jīng)損害更嚴(yán)重。國(guó)外研究表明心力衰竭嚴(yán)重程度與自主神經(jīng)受損程度相一致[7]。本研究顯示，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)組和心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)組比較，SDNN、SDANN、SDNN Index、rMSSD、pNN50均降低，24 h平均心率升高，提示心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)組和心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)組相比，迷走神經(jīng)功能減弱，交感神經(jīng)功能相對(duì)增強(qiáng)。

HRV與心力衰竭的研究很多，已證實(shí)是一個(gè)很有價(jià)值的預(yù)測(cè)因子,但心率并沒(méi)有受到足夠重視。國(guó)外研究表明，心率增快是心血管疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心率增快10 次/min，將使全病因死亡率和心血管死亡率分別升高20%和14%[8]。 國(guó)內(nèi)有研究對(duì)慢性充血性心力衰竭患者隨訪一年發(fā)現(xiàn)，隨著心率水平的提高，隨訪終點(diǎn)左心室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，再住院率及病死率明顯升高[9]。臨床上，控制靜息心率已成為心力衰竭臨床治療的主要靶向方法[10]，可能的機(jī)制是減慢心率，改善心臟舒張功能和心肌缺氧，抑制心室重塑，對(duì)抗交感神經(jīng)活性。另外，還可通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來(lái)抑制慢性心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活[11]。既往研究顯示SDNN與24 h平均心率成負(fù)相關(guān)[12]，因此，SDNN和24 h平均心率用于評(píng)價(jià)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的老年多病因心衰不失為較好的客觀指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1] 王士雯. 開(kāi)展老年多病因心衰的臨床和基礎(chǔ)研究[J].中華老年多器官疾病雜志,2006, 5(4):244-245.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.

[3] 李妍妍，洪大慶. 66例原發(fā)性高血壓心率變異性研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(8):1191-1193.

[4] 李曉旭,吳麗華.冠心病患者的心率變異性分析[J].臨床心電學(xué)雜志，2013,22(5):345-346.

[5] 遲曄虹,王雪絨,梁娟,等.老年糖尿病合并冠心病患者的心率變異性分析[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2017,26(6):420-423.

[6] 王吉云,胡大一,賈三慶.重新評(píng)價(jià)醛固酮在心血管疾病中的作用[J].中國(guó)醫(yī)刊, 2002, 37(4): 22-23.

[7] Huang HH,Tseng CY,Fan JS. Alternations of heart rate variability at lower altitude in the predication of trekkers with acute mountain sickness at high altitude[J].Clin J Sport Med, 2010,20(1):58-63.

[8] Palaltini P, Julius S. Review article-Association of tachycardia with morbidity and mortality: pathophysiological considerations [J]. J Hum Hypertens, 2007，110(1) : 19-27．

[9] 張輝，馮婧，梁婷，等. 心率和心率變異性與心力衰竭及預(yù)后的相關(guān)性[J]. 中國(guó)動(dòng)脈硬化,2014,22(3):274-278.

[10] 時(shí)珊珊,吳曉羽.伊伐布雷定在心血管疾病中的臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2015,(6):613-616.

[11] 馬柳一，尹玉潔，位庚，等. 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練抑制慢性心衰交感神經(jīng)激活的中樞機(jī)制[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué), 2016, 31(12): 1404-1407.

[12] 王雪玲,李澤華，段永利.老年住院患者心率變異性和24 h平均心率的相關(guān)性分析[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2017,9(1): 50-52.