過瑾 張?，?承燕 王如興

心臟再同步化治療(CRT)是一種治療終末期心衰的有效手段，但對于心電圖工作者來說，對CRT起搏心電圖的判讀是一項具有挑戰(zhàn)性的工作，因為分析CRT起搏心電圖不僅需要熟悉患者本身的心電圖，而且需要熟悉單左室起搏心電圖、單右室起搏心電圖、起搏與自身QRS波融合，以及左右心室不同心室間期起搏互相融合所形成的雙室起搏心電圖。理解單左室、單右室起搏的圖形是理解CRT起搏的基礎(chǔ)。

CRT時右室起搏電極多位于右室心尖位置，心電圖表現(xiàn)通常較為固定，表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向下,Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)主波向上，胸導(dǎo)聯(lián)呈類似完全性左束支阻滯圖形。而對于左室起搏來說，因為植入的冠狀靜脈不同，心電圖表現(xiàn)也不盡相同。本文歸納了我院植入的不同靜脈的左室起搏心電圖，以期尋找一些特點和規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將我院2011年3月至2017年6月植入CRT起搏器的共43例患者納入研究，其中男28例，女15例；年齡36～82(66.14±9.97)歲。所有患者右室電極均植入右室心尖部，左室電極分別植入不同冠狀靜脈。按照植入冠狀靜脈分組，將入選患者分為側(cè)靜脈組(7例)、后靜脈組(8例)、后側(cè)靜脈組(13例)、前側(cè)靜脈組(8例)、心中靜脈組(7例)。

1.2 方法

所有患者均使用程控儀程控起搏器為單左室起搏模式，調(diào)整起搏參數(shù)以確保左室奪獲，使用美國GE公司MAC1200心電圖機(jī)記錄單左室起搏的12導(dǎo)聯(lián)心電圖。將12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行測量整理，記錄電軸及每一個導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)。?、瘛1導(dǎo)聯(lián)為重點測量導(dǎo)聯(lián)。比較各組患者在心電圖形態(tài)上的區(qū)別。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用x±s表示，使用方差分析；計數(shù)資料以率或百分比表示，使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究共43例患者，側(cè)靜脈組7例，后靜脈組8例，后側(cè)靜脈組13例，前側(cè)靜脈組8例，心中靜脈組有7例。左室起搏心電圖上所有患者QRS波均增寬;QRS波平均時間為(0.22±0.02)s，各組QRS波時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 心電軸

在入選的43例患者中，26例(60.47%)心電軸右偏，8例電軸位于無人區(qū)，5例電軸正常，電軸左偏僅見于心中靜脈組，且7例心中靜脈組患者有4例出現(xiàn)了心電軸左偏。心電軸各組分布見表1，各組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)，其中心中靜脈組電軸分布與其他4組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 不同靜脈組的心電軸

2.3 左室起搏圖形

不同靜脈植入組，左室起搏圖形亦有所不同(表2)。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)起始部Q波、Ⅰ導(dǎo)聯(lián) R/S≤1及V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1在所有病例中的出現(xiàn)率分別為79.07%、83.72%、67.44%，其中在側(cè)、后、后側(cè)、前側(cè)靜脈組中出現(xiàn)率較高，而在心中靜脈組中出現(xiàn)率較低,僅為42.86%、42.86%、28.57%。Ⅰ 導(dǎo)聯(lián) R/S≤1的出現(xiàn)率在組間有差異性，后側(cè)靜脈組與心中靜脈組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其他各組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。30例(69.77%)患者下壁導(dǎo)聯(lián)主波以正向波為主，在各組之間差異不大。在43例中有26例(60.47%)胸導(dǎo)聯(lián)V2～V6形態(tài)與V1導(dǎo)聯(lián)主波方向相同，有17例主波方向發(fā)生改變，移行位置大部分位于V5及V6導(dǎo)聯(lián)。V5、V6主波方向在各組之間無差異。

表2 各組左室起搏圖形 n(%)

a：P=0.231;b：P=0.028;c：P=0.242;d：P=0.351;e：P=0.285;f：P=0.750

3 討論

目前CRT植入中，左室電極一般植入冠狀靜脈中，冠狀靜脈主要有以下分支：心中靜脈、心后靜脈、后側(cè)靜脈、側(cè)靜脈、心大靜脈、前側(cè)靜脈[1]。在這些靜脈中，左室電極優(yōu)先植入側(cè)靜脈、后側(cè)靜脈和后靜脈，但也有因為靜脈的變異等原因?qū)е码姌O無法植入的患者，最終選擇植入心中靜脈。植入不同的靜脈必然起搏心臟的不同位置，從而導(dǎo)致左室起搏心電圖的不同。

心電圖12導(dǎo)聯(lián)中，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)指向下方，當(dāng)其為正向波則認(rèn)為除極向量由上往下；左側(cè)導(dǎo)聯(lián)有Ⅰ、aVL，其中Ⅰ導(dǎo)聯(lián)最為常用，其向量從右往左，一般認(rèn)為左室起搏會導(dǎo)致Ⅰ導(dǎo)聯(lián)負(fù)向波；右側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)有V1、aVR、Ⅲ，其中V1導(dǎo)聯(lián)位于右側(cè)前壁，當(dāng)左室游離壁起搏時，向量指向右前，導(dǎo)致V1導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)R波?；诖死碚摚珹mmann等[2]提出用V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1及Ⅰ導(dǎo)聯(lián) R/S≤1來快速判斷在雙室起搏中左室是否奪獲，后在實際運用中又加入Ⅰ導(dǎo)聯(lián)是否存在Q(q)波變?yōu)楦牧嫉腁mmann算法[3]。胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)可以用來區(qū)分左室電極位于基底段、中段還是心尖段，左室心尖段起搏會導(dǎo)致V1導(dǎo)聯(lián)呈完全性右束支阻滯圖形并且V2導(dǎo)聯(lián)就會轉(zhuǎn)為以負(fù)向波為主；胸前導(dǎo)聯(lián)如果全為正向波或在V5、V6導(dǎo)聯(lián)才轉(zhuǎn)為負(fù)向波,則代表左室電極位于基底段；若在V4、V5導(dǎo)聯(lián)轉(zhuǎn)為負(fù)向波,則代表左室電極位于心室中段[4]。

本研究中，發(fā)現(xiàn)側(cè)靜脈組、后靜脈組、后側(cè)靜脈組、前側(cè)靜脈組大部分病例符合V1導(dǎo)聯(lián)R波、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)Q波的規(guī)律。既往有研究通過歸類總結(jié)了376例左室起搏數(shù)據(jù)，歸納出后側(cè)型、中間型、前壁型三類心電圖類型，同時認(rèn)為通過心電圖類型能夠判斷出左室電極位置[5]。但也有研究得出不同結(jié)論，Sommer等[6]通過與CT橫斷面比較，發(fā)現(xiàn)心電圖類型與左室電極并無相關(guān)性。本研究也發(fā)現(xiàn)，各組均存在個別病例不符合上述規(guī)律，有研究者提出當(dāng)左室電極深入左室基底位置，特別是在向左側(cè)擴(kuò)大的心臟中，心室激動從基底向心尖擴(kuò)布，從而導(dǎo)致Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正向波[4]。若左室電極放置于心大靜脈的深部，則更多地刺激右室流出道，而不是左室前壁[4]，也會導(dǎo)致心電圖改變。所以即使植入同一靜脈，左室起搏心電圖仍和心臟本身存在的室內(nèi)阻滯、電極植入靜脈深度、心臟形態(tài)等有關(guān)。

同時,我們還發(fā)現(xiàn)，心中靜脈組左室起搏心電圖與其他部位靜脈起搏有著明顯的差別。從解剖上來看，與其他靜脈大部分位于左室外側(cè)壁不同，心中靜脈走行于后室間溝內(nèi)，位于左右心室之間，故有研究者提出如果左室電極放置在心中靜脈中，則優(yōu)先激動右室[6]。本研究中，心中靜脈組有一半患者出現(xiàn)了電軸左偏、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)無起始Q波且V1導(dǎo)聯(lián)主波負(fù)向等除極向量從右往左的表現(xiàn)，也表明這些患者可能優(yōu)先起搏了右室。正因為存在優(yōu)先激動右室的可能，故有觀點認(rèn)為CRT治療時電極不宜植入心中靜脈，但此觀點仍需更多試驗數(shù)據(jù)加以驗證。

冠狀靜脈分支多，左室電極不同靶血管植入導(dǎo)致左室起搏點不同，再加上不同的患者心臟基礎(chǔ)心電傳導(dǎo)的差異，都導(dǎo)致左室起搏心電圖變化較大。大部分患者存在V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R/S≤1及Ⅰ導(dǎo)聯(lián)Q波，但仍有少數(shù)患者不符合上述規(guī)律，

尤其是心中靜脈組患者，其左室起搏圖形變異較大。對于這些患者，一份單左室起搏的心電圖是非常必要的，能為將來雙室起搏時判斷左室是否奪獲提供判斷依據(jù)。但本文中各組樣本量仍較小，需要加大樣本量，再進(jìn)行統(tǒng)計觀察。

參考文獻(xiàn)

[1] 王如興,郭濤,王松麗,等.InSync 8040起搏器在充血性心力衰竭治療中的初步應(yīng)用[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2002,16(1):14-16.

[2] Ammann P,Sticherling C,Kalusche D,et al.An electrocardiogram-based algorithm to detect loss of left ventricular capture during cardiac resynchronization therapy[J].Ann Intern Med,2005,142(12 Pt 1):968-973.

[3] Cao YY,Su YG,Bai J,et al.The roles of the Q(q)wave in lead I and QRS frontal axis for diagnosing loss of left ventricular capture during cardiac resynchronization therapy[J]. J Cardiovasc Electrophysiol,2015,26(1):64-69.

[4] van Stipdonk A, Wijers S, Meine M, et al.ECG Patterns In Cardiac Resynchronization Therapy[J].J Atr Fibrillation, 2015,7(6):1214.

[5] Jastrzebski M, Fijorek K, Czarnecka D. Electrocardiographic patterns during left ventricular epicardial pacing[J]. Pacing Clin Electrophysiol,2012,35(11):1361-1368.

[6] Sommer A, Kronborg MB, Witt CT,et al. The paced electrocardiogram cannot be used to identify left and right ventricular pacing sites in cardiac resynchronization therapy: validation by cardiac computed tomography[J]. Europace,2015,17(3):432-438.