劉曉宇 鄭杰 李庫林 牛國棟 王如興

患者女，38歲，因反復(fù)心悸20年加重一周于2017年4月6日入院治療。否認(rèn)有慢性疾病病史，既往多次心電圖檢查示B型預(yù)激。曾在外院和我院行二維標(biāo)測(cè)下導(dǎo)管消融，但均未成功，本次入院擬行三維標(biāo)測(cè)下導(dǎo)管消融。入院體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏65次/min，呼吸16次/min，血壓125/65 mmHg。心肺腹部查體未見異常。血尿便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心肌酶譜、NT-proBNP、胸片均未見異常。心電圖(圖1)：V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波負(fù)向，QRS波負(fù)向；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)δ波正向，QRS波正向，提示旁道可能定位于三尖瓣環(huán)8點(diǎn)左右。

圖1 患者術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖

2017年4月8日在Ensite系統(tǒng)指導(dǎo)下行三維標(biāo)測(cè)和導(dǎo)管消融術(shù)，分別穿刺右股靜脈和左鎖骨下靜脈，放置右室電極和冠狀靜脈竇電極。竇性心律下腔內(nèi)心電圖顯示，冠狀靜脈竇電極近端心房(A)波和心室(V)波間距較小，結(jié)合體表心電圖提示右側(cè)旁道可能性大。再次穿刺右股靜脈，送入Safire消融導(dǎo)管(St. Jude Medical，St. Paul，MN，USA)，構(gòu)建右心房解剖模型。竇性心律下在三尖瓣環(huán)8點(diǎn)左右找到腔內(nèi)心電圖AV波最融合點(diǎn)，放電消融不成功。以心房程序刺激誘發(fā)心動(dòng)過速(圖2)，在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，應(yīng)用激動(dòng)標(biāo)測(cè)建立右心房激動(dòng)順序模型，在三尖瓣環(huán)最早逆?zhèn)骷?dòng)點(diǎn)消融也不成功?？紤]旁道心房插入點(diǎn)可能與三尖瓣環(huán)之間有一定距離，繼續(xù)應(yīng)用激動(dòng)標(biāo)測(cè)在三尖瓣周圍尋找最早逆?zhèn)骷?dòng)點(diǎn)。在導(dǎo)管操作過程中，導(dǎo)管突然落入一腔隙樣結(jié)構(gòu)中。在該腔隙樣結(jié)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)該結(jié)構(gòu)從三尖瓣環(huán)心房側(cè)向心室側(cè)心外膜面突出，考慮為右心房憩室(圖3)。在憩室內(nèi)激動(dòng)標(biāo)測(cè)到逆?zhèn)髯钤鏏波，較三尖瓣環(huán)最早A波提前10 ms，并有小的A波和V波的融合電位(圖4)。在該處進(jìn)行消融，5 s內(nèi)心動(dòng)過速終止、預(yù)激波消失(圖3、圖5)，但功率僅能達(dá)到3～5 W，數(shù)分鐘后預(yù)激波再次出現(xiàn)，考慮與憩室腔小、無血流冷卻作用有關(guān)。換用CoolFlex鹽水消融導(dǎo)管(St. Jude Medical，St. Paul，MN，USA)，以43℃、30 W、鹽水流速17 mL/min，放電消融90 s并在消融點(diǎn)周圍鞏固消融90 s。觀察5 min后患者預(yù)激波未再出現(xiàn)，右心室起搏提示室房分離，心房和心室程序刺激不能再次誘發(fā)心動(dòng)過速。為觀察憩室形態(tài)，擬通過鹽水灌注消融導(dǎo)管注射造影劑行憩室造影，但發(fā)現(xiàn)造影劑流入心包(圖6)，提示心臟穿孔。此后數(shù)分鐘內(nèi)，患者心率進(jìn)行性增快、血壓進(jìn)行性下降，并很快發(fā)生阿-斯綜合征，表現(xiàn)為神志不清、抽搐及二便失禁。立即予以心包穿刺，引流出不凝血350 mL，自體回輸250 mL。當(dāng)抽出不凝血約50 mL時(shí)患者神志轉(zhuǎn)清，此時(shí)保留心包引流管持續(xù)引流，并送至重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步觀察治療。術(shù)后1 d，患者無不適，心包引流管無血性液體流出，且血壓和心率穩(wěn)定，復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示心包內(nèi)無積液,拔出心包引流管予以出院。術(shù)后一個(gè)月復(fù)診，患者無心悸再發(fā)，心電圖未見預(yù)激波。

圖2 患者心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖

討論右心房憩室是一種少見的解剖結(jié)構(gòu)異常[1]。目前國內(nèi)尚無右心房憩室合并預(yù)激綜合征的導(dǎo)管消融治療并出現(xiàn)心包填塞報(bào)道，國外報(bào)道也較少[2-4]。本例患者有兩次二維標(biāo)測(cè)下消融失敗病史，本次應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行消融，初始在三尖瓣環(huán)附近也不能標(biāo)測(cè)到滿意靶點(diǎn)，直至最后在患者右心房異常解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)標(biāo)測(cè)到滿意靶點(diǎn)并消融成功。在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)中，憩室表現(xiàn)為在三尖瓣環(huán)8點(diǎn)左右外側(cè)，即右心房游離壁產(chǎn)生一突出物，并延伸到右心室的前方。從消融導(dǎo)管進(jìn)入異常解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)的過程及三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)建立的解剖模型分析，該憩室考慮為右心房憩室。該憩室內(nèi)徑較小，導(dǎo)致非鹽水灌注導(dǎo)管消融時(shí)不能達(dá)到有效消融能量，需要鹽水灌注消融導(dǎo)管發(fā)揮足夠的冷卻效果，才能達(dá)到有效消融能量。盡管最后消融獲得成功，但當(dāng)我們擬通過造影進(jìn)一步了解憩室結(jié)構(gòu)時(shí)，發(fā)現(xiàn)在憩室消融已導(dǎo)致心肌穿孔。

A：右心房左前斜位三維建模；B：右心房右前斜位三維建模，藍(lán)色點(diǎn)和白色導(dǎo)管為消融

CS12：冠狀竇電極遠(yuǎn)端；CS90：冠狀竇電極近端；RF1：消融導(dǎo)管雙極電圖；

我們分析發(fā)生右心房憩室穿孔導(dǎo)致心包填塞的原因可能有如下幾方面：① 憩室解剖結(jié)構(gòu)異常，壁薄、腔??；② 開始我們應(yīng)用非鹽水導(dǎo)管消融，后改用鹽水灌注導(dǎo)管消融，前后多次反復(fù)進(jìn)入憩室，增加了心肌穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；③ 使用鹽水灌注消融導(dǎo)管盡管提高了消融成功率，但本例患者消融能量、消融時(shí)間及鹽水灌注流速和普通導(dǎo)管消融時(shí)相同，這可能是導(dǎo)致患者心肌穿孔的重要原因；④ 對(duì)本例患者未應(yīng)用壓力導(dǎo)管進(jìn)行消融，憩室內(nèi)消融如應(yīng)用壓力導(dǎo)管，可能會(huì)減少心肌穿孔和心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

CS：冠狀竇電極；RF：消融導(dǎo)管；RV：右心室導(dǎo)管

消融結(jié)束后在消融靶點(diǎn)造影時(shí)左前斜位影像。當(dāng)造影劑由鹽水灌注消融導(dǎo)管注入后,發(fā)現(xiàn)造影劑直接流入心包而并未流入右心房，提示導(dǎo)管前端突出心腔進(jìn)入心包腔，已發(fā)生心臟穿孔。箭頭指向的黑色弧形區(qū)域?yàn)樵煊皠?/p>

CS：冠狀竇電極；RF：消融導(dǎo)管；RV：右心室導(dǎo)管

圖6造影劑進(jìn)入心包圖

本病例帶給我們一些臨床經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。雖然目前預(yù)激綜合征的導(dǎo)管消融治療是臨床上一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，但對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)異常的患者，導(dǎo)管消融治療仍有較大困難，需要在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下消融[5]。對(duì)于存在憩室的患者，導(dǎo)管操作務(wù)必要輕柔，消融時(shí)必須控制好溫度、能量和鹽水流速，應(yīng)用壓力消融導(dǎo)管或磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管有可能減少相關(guān)并發(fā)癥，從而確保手術(shù)的安全性。

本病例報(bào)道尚有不足之處，即憩室的診斷僅根據(jù)三維標(biāo)測(cè)結(jié)果及消融導(dǎo)管進(jìn)入異常解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)的過程進(jìn)行判斷，缺少增強(qiáng)CT及術(shù)中完整造影結(jié)果等其他影像學(xué)證據(jù)支持，因此對(duì)于憩室的大小和形態(tài)并不十分清楚，對(duì)靶點(diǎn)的具體位置以及心臟穿孔發(fā)生的具體位置也難以明確。

參考文獻(xiàn)

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