室性并行心律酷似室性早搏三聯(lián)律一例

張曉明

患者女，56歲，心悸20 d，于2018年1月21日來院就診，略有胸悶，步行稍快或情緒激動(dòng)時(shí)明顯。入院后常規(guī)心電圖診斷：竇性心律，提示室性并行心律，頻發(fā)室性早搏呈三聯(lián)律，T波改變。

基礎(chǔ)心律為竇性心律，71 次/min。R3、R6、R9形態(tài)寬大畸形，酷似右束支阻滯型室性異位搏動(dòng)(不能完全排除交界性異位搏動(dòng)伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo))，其聯(lián)律間期不等，相差>80 ms；仔細(xì)看可以發(fā)現(xiàn)R9的形態(tài)與竇性心律的QRS波及室性異位搏動(dòng)不同，考慮為室性融合波；其中R3-R6、R6-R9和R9-R12都相等；R6、R12伴RonP現(xiàn)象(圖1)。結(jié)合Lorenz散點(diǎn)圖，心電圖診斷：竇性心律，室性并行心律，T波改變。

圖1 常規(guī)心電圖

Lorenz散點(diǎn)圖(圖2)特征：早搏點(diǎn)集沿垂直于等速線的方向向等速線延伸，早搏前、后點(diǎn)集分別沿垂直、水平方向向等速線延伸，總體呈斜倒的“Y”字形，為典型的并行心律散點(diǎn)圖特征[1]。

討論并行心律常見于老年人和器質(zhì)性心臟病患者，也見于健康人群(占15%左右)，發(fā)病年齡多在50～70歲，約65%的患者在60歲以上，男性約為女性的兩倍，冠心病、高血壓心臟病是最常見的病因，常合并心力衰竭。近年來發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)，與一般早搏治療不同，并行心律對(duì)抗心律失常藥物有耐藥性，部分學(xué)者稱為耐藥性“早搏”(易發(fā)生在老年患者中)，常提示并行心律的存在，其預(yù)后取決于基礎(chǔ)心臟病。

圖2 患者3月5日的動(dòng)態(tài)心電圖

對(duì)于使用洋地黃的患者,室性早搏與室性并行心律的鑒別有重要臨床意義，前者由洋地黃中毒引起，后者非洋地黃中毒所引起[2]。并行心律與早搏是不同的概念，有學(xué)者認(rèn)為并行心律為早搏與逸搏之外的第3種重要異位心律；并行心律沿用的所謂偶聯(lián)間期僅僅是借用的名詞，實(shí)際兩者絕無偶聯(lián)關(guān)系；也有學(xué)者認(rèn)為并行心律本質(zhì)是逸搏[3]。我們?cè)谌粘９ぷ髦幸⒁鈪^(qū)分并行心律與普通早搏的關(guān)系，兩者既有本質(zhì)區(qū)別又常同時(shí)存在，普通室性早搏常見機(jī)制為折返，也有自律性增高性及觸發(fā)性。而并行心律是心臟某部分組織發(fā)生舒張期自動(dòng)除極化,達(dá)到閾電位，成為異位起搏點(diǎn)而有規(guī)律地發(fā)放激動(dòng)，具有保護(hù)性傳入及傳出阻滯。傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：① 異位QRS波形態(tài)相同而聯(lián)律間期不等；② 兩個(gè)相鄰的異位QRS波之間等距離或成倍數(shù)關(guān)系，即存在最大公約數(shù)；③ 常出現(xiàn)不同程度的融合波。近年來隨著散點(diǎn)圖的應(yīng)用，并行心律的檢出率有大幅度提高，結(jié)合時(shí)間散點(diǎn)圖呈瀑布樣、Lorenz散點(diǎn)圖呈倒“Y”字形(室性并行心律)或呈變形的倒“Y”字形(室上性并行心律)[4]。此例屬于經(jīng)典并行心律且全程出現(xiàn)，是比較少見的。筆者觀察動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)發(fā)現(xiàn)全程呈并行心律者較少，絕大多數(shù)都是間歇性并行心律，且有些是不典型的。因傳入阻滯是由3相和4相阻滯共同組成的，這兩者之間可以有或無狹窄的正常傳導(dǎo)窗。當(dāng)主導(dǎo)節(jié)律的激動(dòng)較早到達(dá)異位起搏點(diǎn)周圍時(shí)，受阻于動(dòng)作電位3相而不能侵入；若較晚到達(dá)異位起搏點(diǎn)周圍時(shí)又受阻于動(dòng)作電位4相，也不能侵入異位起搏點(diǎn)。若3相和4相之間無傳導(dǎo)窗，則產(chǎn)生完全性傳入阻滯，并行節(jié)律點(diǎn)不受主導(dǎo)節(jié)律的影響。若3相和4相之間有一或?qū)捇蛘膫鲗?dǎo)窗，適時(shí)的主導(dǎo)節(jié)律的激動(dòng)通過此窗傳入并行節(jié)律點(diǎn)使其節(jié)律重整，便形成間歇性并行心律[5]。因此，我們?cè)诜治龀Ｒ?guī)心電圖時(shí)要仔細(xì)看圖，即使發(fā)現(xiàn)不完全符合典型并行心律的圖形，亦不能完全排除并行心律，因?yàn)槌Ｒ?guī)心電圖描記時(shí)間太短；異位搏動(dòng)間期過長(zhǎng)有可能無法測(cè)量最大公約數(shù)，且較多的并行心律具有變異性、不典型性，因此，對(duì)于見到異位搏動(dòng)形態(tài)相同而聯(lián)律間期不等的患者建議加做動(dòng)態(tài)心電圖，排除一般的早搏，從而讓患者得到恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

參考文獻(xiàn)

[1] 景永明，黃焰.并行心律的心電散點(diǎn)圖特征[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2015，24(3)：158-160.

[2] 張夏琳，莫林宏，孫曉丹，等.雙源性并行心律心電散點(diǎn)圖圖形特征分析[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，23(5)：569-573.

[3] 方炳森.關(guān)于并行收縮的幾個(gè)問題[J].心電學(xué)雜志，2006，25(2)：96-97.

[4] 王曼萍，劉鳴，向黎明.并行心律在心電散點(diǎn)圖中的不同表現(xiàn)形式[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2015，24(3): 161-164.

[5] 何方田.臨床心電圖詳解與診斷[M].浙江：浙江大學(xué)出版社，2010：160.