呂緒童

隨著進(jìn)入老齡化時(shí)代，患者隨之增多，因此，外科手術(shù)也隨之大幅增加[1]。因此，如何減輕手術(shù)創(chuàng)傷給患者造成的不良影響，成為一個(gè)熱門的課題。右美托咪定是一類高效的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、輔助鎮(zhèn)痛、提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，并且緩解應(yīng)激反應(yīng)帶來的不良影響等特點(diǎn)。氟比洛芬酯屬于非甾體抗炎藥物，其特點(diǎn)是高度選擇性COX-2抑制劑，可降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)以及術(shù)中大量出血的風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前，將這兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用于開腹手術(shù)鮮有報(bào)道，因此，本研究觀察了右美托咪定與氟比洛芬酯聯(lián)合用于開腹胃腸手術(shù)圍手術(shù)期的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2014年2月～2017年2月在本院擇期行胃腸開腹手術(shù)患者100例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡40～64歲，體重 50～80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重的心腦、肝腎和肺部疾??；（2）肥胖、哮喘和精神異常的患者；（3）對麻醉藥及非甾體抗炎藥過敏的患者。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬對本研究均知情同意，并簽署同意書。在患者入組時(shí)，采用抽簽法，將患者隨機(jī)均分為右美托咪定組（D組）、氟比洛芬酯組（F組）、右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯組（DF）和對照組（C組），各25例。4組的性別、年齡、體重、疾病情況等一般臨床資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后，均監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度，開放雙上肢靜脈通路及局麻下開放頸內(nèi)靜脈通路，且靜脈滴注醋酸林格液和琥珀酰明膠液。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射戊乙奎醚0.5 mg，咪達(dá)唑侖 2 mg，舒芬太尼 25～30 μg，苯順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg；戴氧氣面罩輔助給氧3 min，然后在可視喉鏡下氣管插管，麻醉機(jī)控制呼吸，行間歇正壓通氣，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12 次/min，吸呼比 1∶2，維持呼吸末 CO2分壓 35～45 mmHg。麻醉維持：泵注丙泊酚4～6 mg/kg、瑞芬太尼 0.2 μg/(kg·min)、 苯順式阿曲庫銨 0.2 mg/(kg·h)。手術(shù)結(jié)束前40 min停止注入肌松藥，封皮結(jié)束停止丙泊酚和瑞芬太尼泵注。術(shù)畢患者均送入麻醉后復(fù)蘇室，自主呼吸恢復(fù)達(dá)到拔管要求后，拔除氣管導(dǎo)管。

右美托咪定組（D組）：從麻醉前5 min開始，連續(xù)泵注右美托咪定1 μg/(kg·h)直到封皮結(jié)束。氟比洛芬酯組（F組）：從麻醉前5 min開始，以0.5 mg/kg劑量靜注氟比洛芬酯，手術(shù)開始30 min后，以0.5 mg/kg劑量再次靜注氟比洛芬酯。右美聯(lián)合氟比洛芬酯組（DF組）：從麻醉前5 min開始，以0.5 mg/kg劑量靜注氟比洛芬酯，同時(shí)連續(xù)泵注右美托咪定1 μg/(kg·h)直到封皮結(jié)束；手術(shù)開始30 min后，以0.5 mg/kg靜注氟比洛芬酯。對照組（C組）靜脈注射生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、手術(shù)耗時(shí)和術(shù)中出液量（尿量和出血量）；分別在入手術(shù)室（T0）、給藥后 5 min（T1）、插管后 5 min（T2）、切皮后 1 min（T3）和拔除氣管導(dǎo)管時(shí)（T4），測量患者的心率和平均動(dòng)脈壓；在拔除氣管導(dǎo)管5 min后，進(jìn)行VAS疼痛評分；在術(shù)后1 h，進(jìn)行 Ramsay鎮(zhèn)靜評分。

疼痛VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：完全無痛；1～3分：輕微痛，日?；顒?dòng)無影響；4～6分：疼痛明顯，日?；顒?dòng)受到影響；7～10分：持續(xù)性劇烈疼痛，無法入睡。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：1分：躁動(dòng)；2分：安靜且配合；3分：嗜睡，聽從指令；4分：可以喚醒的睡眠；5分：呼吸功能抑制，昏睡；6分：嗜睡且不能夠喚醒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析AVONA，組間比較采用單因素AVONA；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組手術(shù)和麻醉復(fù)蘇指標(biāo)比較 4組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)中出液量無明顯差異（P﹥0.05，表 1）。

2.2 4組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化比較 在T0時(shí)，4組HR和MAP無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；與T0對比，T1時(shí)D組和DF組HR下降幅度顯著（P＜0.05），但MAP無大幅度改變（P＞0.05）；在T2時(shí)，4組HR和MAP均有升高，但C組和F組升高幅度更大（P＜0.05）；在 T4時(shí)，4組 HR和 MAP均升高，但 C組和D組升高幅度更大（P＜0.05）。見表2。

2.3 4組術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)靜評分比較 DF組Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著高于其他3組（P＜0.05），而VAS疼痛評分顯著低于其他3組（P＜0.05）。見表3。

表1 4組手術(shù)和麻醉復(fù)蘇指標(biāo)比較（n=25）

表2 4組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化比較（n=25）

3 討論

圍手術(shù)期的手術(shù)刺激，可以導(dǎo)致患者交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，分泌大量的兒茶酚胺，從而作用于心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)[3]，引起患者心率大幅升高、動(dòng)脈壓大幅波動(dòng)、呼吸抑制、心律異常及出血量增加等，并且手術(shù)刺激會(huì)增加釋放炎性物質(zhì)，使得器官和組織受到損害。其機(jī)制是由于激素大量分泌和酶系統(tǒng)代謝的平衡被破壞，并且蛋白質(zhì)和脂肪等代謝失衡，使得術(shù)后愈合放緩，感染概率也增加。胃腸開腹手術(shù)對患者來說損害巨大，其一是胃腸手術(shù)更容易感染，其二是胃腸術(shù)后患者劇烈的疼痛導(dǎo)致難以愈合[4]。

表3 4組術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)靜評分比較（n=25）

目前，臨床上逐漸出現(xiàn)了多模式鎮(zhèn)痛（MMA）的新一代的鎮(zhèn)痛方案，其優(yōu)勢是整個(gè)圍手術(shù)期間，這些藥物通過不同途徑產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，使得鎮(zhèn)痛效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單獨(dú)應(yīng)用某種鎮(zhèn)靜或者鎮(zhèn)痛藥物[5]。

右美托咪定是一種新一代的高選擇α2受體激動(dòng)劑。其作用機(jī)制是，在脊髓水平以上部位和外周神經(jīng)，可以直接中斷疼痛電信號的傳遞，還可以在中樞藍(lán)斑核起到鎮(zhèn)痛效果，減少對人體有害肽類的分泌，即P物質(zhì)的分泌[6]，因此，可以達(dá)到止痛的效果。由于右美托咪定止的機(jī)制與其他阿片類藥物不同，因此，復(fù)合應(yīng)用可以達(dá)到協(xié)同效果，減少藥物用量。氟比洛芬酯的藥理機(jī)制是，高度選擇性抑制COX-2的活性，阻斷前列腺素的合成，從而緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。由于炎性物質(zhì)減少，減少了中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)的刺激，大幅度提升了疼痛的閾值，減輕了身體對不良作用的疼痛反應(yīng)，從而達(dá)到了鎮(zhèn)痛要求[7-10]。

血流動(dòng)力學(xué)方面，在T0點(diǎn)，4組心率和MAP無顯著差異（P＞0.05）；與T0對比，T1時(shí)點(diǎn)，D組和DF組的心率下降幅度顯著（P＜0.05），但是MAP無大幅度改變（P＞0.05），顯示心率顯著下降與右美托咪定有關(guān)?？赡苁瞧漭^強(qiáng)的心率抑制作用所致，同時(shí)也說明氟比洛芬酯對心率影響較?。籘2時(shí)點(diǎn)，4組的心率和MAP有升高的改變，但是給予右美和氟比洛芬酯的DF組的心率和MAP更加平穩(wěn)，說明兩種藥物聯(lián)合在插管時(shí)有良好維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用；T4點(diǎn)，4組心率和MAP上升，其中DF組的HR與MAP更加平穩(wěn)（P＜0.05），說明在拔管期間氟比洛芬酯與右美托咪定聯(lián)用可以更有效減少應(yīng)激刺激，更有利于維持血壓和心率的穩(wěn)定。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方面比較顯示，DF組也比其他3組效果更好，進(jìn)一步證實(shí)氟比洛芬酯與右美托咪定聯(lián)用可以更有效地減少應(yīng)激刺激，這可能是其維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)。

總而言之，右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯可使患者在氣管插管與氣管拔管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，并且可以提高術(shù)后的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。

[1] 安民,趙娜.腹橫肌平面阻滯在老年手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(30):4296-4298.

[2] 高俊偉,韓沖芳,盧玉蓉,等.帕瑞昔布鈉與氟比洛芬酯用于耳鼻喉科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(15):142-144.

[3] Liu H,Ji F,Ji Fa,et al.In response:sedation after cardiac surgery with propofol or dexmedetomidine:between scylla and charybdis[J].Anesth Analg,2017,125(5):1822.

[4] 胡素穎,邢祖民,石世堅(jiān),等.不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方法對骨科老年患者皮質(zhì)醇和術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(4):3-4.

[5] Yoshikawa Y,Hirata N,Kawaguchi R,et al.Dexmedetomidine maintains its direct cardioprotective effect against ischemia/reperfusion injury in hypertensive hypertrophied myocardium[J].Anesth Analg,2017,18(6):24-28.

[6] 謝龍?jiān)?梁瑞生,林春麗.硬膜外舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛對術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2011,8(4):27-29.

[7] 沈明敬,徐中華,徐忠恒,等.氟比洛芬酯對胸外科手術(shù)超前鎮(zhèn)痛效果觀察[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014,20(10):760-762.

[8] Keles S,Kocaturk O.The effect of oral dexmedetomidine premedication on preoperative cooperation and emergence delirium in children undergoing dental procedures[J].Biomed Res Int,2017,20(3)111-116.

[9] 徐斌,艾麟,梁是,等.咪達(dá)唑侖和右美托咪定對七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)影響的對比[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2015(1):110-112.

[10] 賈秀眉,蘭麗琴,湯禮貴.氟比洛芬酯對骨科手術(shù)超前鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床療效評價(jià)[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2016,32(2):150-152.