黃 政，胡 偉，賈業(yè)貴

肝硬化并發(fā)上消化道出血患者由于長(zhǎng)期基礎(chǔ)疾病及出血后的禁食，普遍存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，既往研究報(bào)道，這類患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)60%以上[1]。營(yíng)養(yǎng)狀況與上消化道出血患者的再出血、院內(nèi)死亡不良預(yù)后密切相關(guān)[1]，因此，早期有效糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀況有重要意義。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，還能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、增強(qiáng)患者免疫力[2-3]。但目前臨床上消化內(nèi)鏡止血后，大多采取禁食的措施，早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療及護(hù)理還較少。本研究評(píng)估肝硬化并發(fā)上消化道出血患者營(yíng)養(yǎng)狀況，并分析早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療及護(hù)理的療效，以期為臨床應(yīng)用積累經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 納入筆者醫(yī)院及武漢市第一醫(yī)院消化科2015年9月～2017年1月收治的95例肝硬化并發(fā)上消化道出血患者，入選患者均經(jīng)胃鏡檢查診斷為上消化道出血，并予以內(nèi)鏡下止血治療，病情穩(wěn)定。排除其他類型上消化道出血以及合并嚴(yán)重心腦血管疾病、腎損害等其他基礎(chǔ)疾病患者。其中男性 58 例，女性 37 例，年齡 53～77（63.5±9.8）歲。依據(jù)患者入組日期分組，單號(hào)為營(yíng)養(yǎng)組（48例），雙號(hào)為對(duì)照組（47例），兩組一般資料等及治療前NRS2002評(píng)分均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 兩組均給予內(nèi)鏡下止血治療。對(duì)照組術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理方法，包括督導(dǎo)患者禁食水2～3 d，待患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者逐漸開(kāi)始流質(zhì)飲食，并且密切觀察患者生命體征及病情變化，積極行心理疏導(dǎo)。營(yíng)養(yǎng)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于術(shù)后12 h內(nèi)開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，具體措施：常規(guī)留置鼻胃管，輸注營(yíng)養(yǎng)制劑瑞能（華瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040723），第 1 d 輸注量為 5～8 ml，輸注速度 20 ml/h。輸注時(shí)密切觀察患者不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不耐受情況則立即停止輸注；以后根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況逐日增加劑量至20～25 ml，輸注速度可增加為100 ml/h。治療4 d后，如患者病情平穩(wěn)，無(wú)再出血發(fā)生，則可逐漸添加流質(zhì)飲食，并根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)適當(dāng)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑輸注劑量，共治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 在患者入組時(shí)，評(píng)估患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢測(cè)血漿白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。治療1 w及2 w后，再重復(fù)測(cè)量患者BMI指數(shù)、ALB、TP等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化。統(tǒng)計(jì)患者住院時(shí)間及治療期間再出血及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化 治療前兩組的ALB、TP水平均偏低，NRS2002評(píng)分＞3分者占70.5%。治療1 w后，營(yíng)養(yǎng)組BMI指數(shù)、ALB、TP水平開(kāi)始較治療前升高；治療2 w后，以上指標(biāo)與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），且ALB、TP水平均明顯高于對(duì)照組。而對(duì)照組治療1 w和2 w后，以上指標(biāo)與治療前相比均無(wú)明顯變化（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組住院時(shí)間及并發(fā)癥比較 營(yíng)養(yǎng)組平均住院（15.8±4.2）d，顯著少于對(duì)照組的（18.3±4.6）d（P＜0.05）。兩組治療期間腹瀉、惡心嘔吐、肺部感染、胃儲(chǔ)留等并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05），但營(yíng)養(yǎng)組持續(xù)性腹水及再出血發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜ 0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生比較［n（%）］

3 討論

本研究結(jié)果提示，肝硬化并發(fā)上消化道出血患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，NRS2002≥3分的比率為70.5%。文獻(xiàn)報(bào)道，上消化道出血患者中，61.5%存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而肝硬化并發(fā)上消化道出血患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)則高達(dá)69.4%[1]，與本研究結(jié)果一致。內(nèi)鏡止血治療術(shù)后通常要求患者禁食，這進(jìn)一步加重了患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)狀況與患者預(yù)后密切相關(guān)，周嘉寧等[4]研究表明，白蛋白濃度＞31.5 g/L為肝硬化食管靜脈曲張?zhí)自笤缙谠俪鲅谋Ｗo(hù)因素。韓菊平等[1]研究也證實(shí)，NRS2002升高可以有效預(yù)測(cè)患者住院期間再出血和院內(nèi)死亡。因此，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況具有重要意義。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是通過(guò)正常生理途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，能有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，提高患者免疫力，降低炎性反應(yīng)，改善各類重癥患者預(yù)后[2，5-6]。較多研究均證實(shí)，EN改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的療效優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，且能有效促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，對(duì)肝腎功能影響較小[7-8]。本研究營(yíng)養(yǎng)組于消化內(nèi)鏡止血后12 h內(nèi)給予EN支持治療和護(hù)理。治療2 w后，營(yíng)養(yǎng)組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)明顯改善，ALB、TP均較治療前水平明顯提高，而且均明顯高于對(duì)照組，提示早期EN治療及護(hù)理能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)組平均住院時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，且持續(xù)性腹水及再出血發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組，證實(shí)早期EN支持治療能促進(jìn)患者康復(fù)，可降低持續(xù)性腹水及再出血的發(fā)生。

本研究營(yíng)養(yǎng)組EN制劑的輸注采取逐漸增量的方式，并密切關(guān)注患者的不良反應(yīng)。EN輸注4 d后，如患者無(wú)再出血，生命體征平穩(wěn)，盡量開(kāi)始流質(zhì)飲食，并根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸減少EN劑量。本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)組并發(fā)癥的發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)明顯差異，提示早期EN較為安全。危娟等[9]研究發(fā)現(xiàn)，EN期間EN制劑日用量、EN實(shí)施天數(shù)等為腹瀉的危險(xiǎn)因素，而逐漸增量輸注可以降低腹瀉的發(fā)生。因此，在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)期間，護(hù)理人員需要嚴(yán)密觀察患者并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是實(shí)施EN的第1 w，EN制劑不宜輸注過(guò)快，使用天數(shù)不宜過(guò)長(zhǎng)。

總之，肝硬化并發(fā)上消化道出血患者營(yíng)養(yǎng)狀況普遍較差，早期EN支持治療和護(hù)理能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低再出血發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。

[1] 韓菊平，劉晉.上消化道出血患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)臨床結(jié)局的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2016,19(3):282-284.

[2] 靳智勇，任海燕，梁俊國(guó).腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔助治療對(duì)食管癌患者術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防及對(duì)免疫能力、愈合進(jìn)程及營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)的影響[J].中國(guó)免疫學(xué)雜志,2017,33(7):1076-1081.

[3] 陳健，王磊，李炳慶，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)急性重癥胰腺炎腸黏膜屏障功能及細(xì)菌移位的影響[J].中國(guó)老年學(xué),2014,(12):3325-3326.

[4] 周嘉寧，魏志，孫自勤.肝硬化食管靜脈曲張?zhí)自笤缙谠俪鲅嚓P(guān)危險(xiǎn)因素的多中心研究[J].中華肝臟病雜志,2016,24(7):486-492.

[5] 王東升，仲蓓，趙萍，等.結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華胃腸外科雜志,2014(10):977-980.

[6] 黃明火，張正洪.經(jīng)鼻胃管早期規(guī)范化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)顱腦損傷患者的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(6):888-891.

[7] 于志娟，朱雪娟，段善州，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)食管癌術(shù)后患者肝腎功能及胃腸功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué),2016,36(18):4518-4519.

[8] 陳寧，何中元，趙良柱.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療在食管癌術(shù)后吻合口瘺患者中的應(yīng)用效果[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(9):1062-1064.

[9] 危娟，林鳳英，莫紅平，等.ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉的相關(guān)因素分析[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(8):954-959.