王黎紅，何 華

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）已廣泛用于急性白血?。ˋL）患者化療中，但置管的時(shí)機(jī)可能影響到并發(fā)癥的發(fā)生率及導(dǎo)管留置時(shí)間的長短。目前國內(nèi)有關(guān)PICC置管時(shí)機(jī)的決策方法較多，但究竟哪一種才是最佳的置管時(shí)機(jī)尚無定論。本研究回顧性分析了AL患者在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)置管的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下，為臨床選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選擇2014年1月～2016年6月醫(yī)院收治的236例AL患者，均經(jīng)臨床、血常規(guī)、骨髓、免疫學(xué)及分子生物學(xué)等檢查首次確診，向患者或其監(jiān)護(hù)人告知治療方案，并自愿經(jīng)PICC置管途徑進(jìn)行化療。排除以下患者：（1）有靜脈血栓形成史；（2）嚴(yán)重出血性疾?。唬?）插管途徑有感染源；（4）化療間歇期不能定期返院維護(hù)。按照置管的時(shí)機(jī)不同分為A組（在初治化療前1～2 d置管）、B組[化療1個(gè)療程后達(dá)到完全緩解（CR）或部分緩解（PR）時(shí)置管]和C組（已達(dá)到CR或PR但仍選擇繼續(xù)化療1個(gè)療程后再置管），A組103例，男64例，女49例；年齡 15～76（46.3±9.4）歲；急性髓性白血病 55例，急性淋巴性白血病48例。B組81例，男30例，女 51 例；年齡 17～79（45.3±10.2）歲；急性髓性白血病48例，急性淋巴性白血病33例。C組52例，男21 例，女 31 例；年齡 17～75（42.1±9.2）歲；急性髓性白血病21例，急性淋巴性白血病31例。3組的性別、年齡、疾病分型、化療方案等臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本研究已得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 置管時(shí)機(jī) A組選在初治化療前1～2 d置管，B組和C組選在1～2個(gè)療程后達(dá)到誘導(dǎo)緩解時(shí)置管，其中B組在化療1個(gè)療程后達(dá)到完全緩解（CR）或部分緩解(PR)時(shí)置入 PICC，C組雖已達(dá)到CR或PR但仍選擇繼續(xù)化療1個(gè)療程（即鞏固加強(qiáng)期）后再置入 PICC。 誘導(dǎo)緩解評定標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）CR：臨床癥狀、體征消失，血象血紅蛋白＞90 g/L，血小板＞100×109/L，白細(xì)胞無異常，分類無幼稚細(xì)胞；骨髓象原始細(xì)胞加早幼階段細(xì)胞＜5%，紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞系統(tǒng)無明顯異常。（2）PR：臨床癥狀體征、血象和骨髓象有1～2項(xiàng)達(dá)到CR，骨髓象中原始細(xì)胞加早幼細(xì)胞在5%～20%。（3）未緩解：臨床癥狀體征、血象和骨髓象均未達(dá)到CR或PR標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 質(zhì)量控制 所有患者均選用7717405型4Fr三間瓣膜導(dǎo)管（美國巴德公司），由同一組護(hù)士完成PICC置管操作，嚴(yán)格按《靜脈治療護(hù)理操作技術(shù)與管理》在超聲引導(dǎo)下置管。完善常規(guī)護(hù)理、導(dǎo)管維護(hù)及相關(guān)記錄工作，跟蹤隨訪至患者拔管時(shí)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 置管效果 （1）一次穿刺成功：無皮下探測血管、退針、更換穿剌部位等行為；（2）一次置送管成功：即一次送管到位，胸部正位片提示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈末端近右心房入口處；（3）出血量（穿刺點(diǎn)出血）評分：0分：用3塊以上紗布止血；1分：用2～3塊紗布止血；2分：用1～2塊紗布止血；3分：用1塊紗布止血；4分：無出血。

1.4.2 置管相關(guān)并發(fā)癥 （1）靜脈炎：穿刺點(diǎn)有紅、腫、熱、痛感，可伴條索、硬結(jié)，包括機(jī)械性靜脈炎、感染性靜脈炎和血栓性靜脈炎[2]。（2）導(dǎo)管相關(guān)性感染：導(dǎo)管入口處有紅腫、硬結(jié)或膿性分泌物，即為導(dǎo)管相關(guān)性感染[3]。（3）導(dǎo)管堵塞：導(dǎo)管不通，液體輸入不暢。

1.4.3 非計(jì)劃拔管 因各種原因?qū)е滦柙陬A(yù)期留置時(shí)間前拔除導(dǎo)管。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用方差分析及兩兩t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

一次置管成功率A組高于B組和C組，A組與C組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；PICC留置時(shí)間B組顯著長于A組（P＜0.05），A組顯著長于C組（P＜0.05）。3組的出血量評分為B組＞C組＞A組，組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 3組置菅效果及并發(fā)癥比較

3 討論

3.1 不同置管時(shí)機(jī)對一次穿刺和置管成功率的影響 本研究顯示，3組的一次穿刺成功率均無明顯差異，但置管成功率A組顯著高于C組。分析原因?yàn)椋河捎诨熕幬锒酁樯飰A制劑或細(xì)胞毒制劑，對血管有刺激、腐蝕性，可使血管壁變薄，彈性下降，脆性增加，靜脈萎縮變細(xì)。所以，初治患者血管未受化療藥物的影響，更容易置管成功。

3.2 不同置管時(shí)機(jī)對出血量的影響 出血是AL常見臨床癥狀，其中的機(jī)制與骨髓正常造血功能障礙致血小板生成減少、凝血機(jī)制障礙以及血管壁損壞等原因有關(guān)[4]。本研究顯示，B組和C組的出血量評分明顯高于A組，而B組明顯高于C組，可能與C組增加了化療藥物對血管的破壞，導(dǎo)致穿刺置管難度加大，從而增加了穿刺出血量有關(guān)。

3.3 不同置管時(shí)機(jī)對靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)性感染率的影響 靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥[5-6]，本研究中，3組均出現(xiàn)了機(jī)械性靜脈炎與血栓性靜脈炎，但3組間發(fā)生率比較無明顯差異，表明不同時(shí)機(jī)進(jìn)行PICC置管，對置管性靜脈炎的發(fā)生影響不大。

近年來，雖然PICC導(dǎo)管材料及置管技術(shù)得到很大提高，但由于多方面因素的影響，如化療導(dǎo)致AL患者骨髓抑制，中性粒細(xì)胞減少，機(jī)體的免疫功能下降，以及護(hù)士操作不當(dāng)?shù)龋沟脤?dǎo)管相關(guān)性感染仍不能避免[7]。但從本研究數(shù)據(jù)可見，3組的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率雖有不同，但尚無明顯差異，表明不同時(shí)機(jī)進(jìn)行PICC置管，對導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生影響也不大。

3.5 不同置管時(shí)機(jī)對非計(jì)劃拔管率和導(dǎo)管留置時(shí)間的影響 3組的非計(jì)劃拔管率雖無明顯差異，但PICC留置時(shí)間A組顯著長于B組和C組，可能與化療使患者血管條件變差等因素有關(guān)。

本研究提示，在初治化療前置管有助于減少穿刺點(diǎn)出血量，提高一次置管成功率，并延長導(dǎo)管留置時(shí)間。因此，AL患者的PICC置管的最佳時(shí)機(jī)為初治化療前置管。

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