王舒婷，韋 嵩，陳志煌，劉 堅

(1. 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣州 510010； 2. 廣州中醫(yī)藥大學， 廣州 510405)

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是最常見的風濕免疫性疾病疾病之一，可發(fā)生在任何年齡，發(fā)病高峰年齡為30～50歲。臨床發(fā)病年齡在60歲以上的RA為老年性類風濕關節(jié)炎(EORA)[1]。近年來，通過早期應用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)、甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)等改善病情抗風濕藥及生物制劑，如抗腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抑制劑等，RA療效顯著提高。但臨床上，很多RA患者由于病程長、治療方法不當等原因，容易引起局部關節(jié)腔內滑膜增生黏連導致關節(jié)活動障礙；而EORA患者由于年齡大、合并疾病多、肝腎功能下降，對藥物的耐受性差，更容易出現關節(jié)功能障礙且致殘率高。本研究通過應用微創(chuàng)針刀鏡治療老年類風濕關節(jié)炎收到了滿意的療效，現總結如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

將2013年1月至2016年1月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院中醫(yī)科病房收治符合納入標準的52例老年類風濕關節(jié)炎伴有膝關節(jié)病變患者，按1∶1比例隨機分為微創(chuàng)針刀鏡治療組(治療組)和對照組各26例。類風濕關節(jié)炎的診斷標準參照1987年美國風濕病協(xié)會的RA分類標準[2]。表1顯示，納入標準：符合類風濕關節(jié)炎診斷并主要累及膝關節(jié)，伴有膝關節(jié)屈伸不利或關節(jié)腫痛；年齡大于60歲；近1周內未使用過治療類風濕關節(jié)炎的中藥西藥者，或在短期(3～5 d)內用過以上藥物已停藥7 d以上；同意本治療方法并簽署知情同意書。排除標準：不符合病例納入標準者；合并嚴重心血管、肝、腎和造血、內分泌系統(tǒng)疾病者；急慢性感染者；惡性腫瘤者；過敏體質者。2組患者的性別、累及關節(jié)數、年齡、病程和28關節(jié)病情活動度評分(DAS28評分)經統(tǒng)計學處理差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 治療方法

對照組常規(guī)治療方案：給予口服 MTX(浙江海正藥業(yè)股份有限公司產品) 10 mg/次，每周 1 次；口服美洛昔康(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司產品)7.5 mg/次，每天 1 次。治療組在對照組治療方案基礎上聯合應用微創(chuàng)針鏡診療治療。

微創(chuàng)針刀鏡治療：患者取仰臥位，患肢固定于屈膝位，以髕韌帶兩側的關節(jié)間隙作為常規(guī)入路。入路定位后，常規(guī)皮膚消毒和鋪巾，1%利多卡因10 ml局部浸潤麻醉，然后用手術刀切開約5 mm大小的切口，再用推刀切開入路中的軟組織直達關節(jié)腔。退出推刀，依次用小號和中號鈍性分離器鈍性擴大入路，置入針刀鏡鞘套，進入針刀鏡，關節(jié)腔內加壓注入滅菌注射用水，沖洗關節(jié)腔，詳細觀察膝關節(jié)腔，尋找關節(jié)內增生的滑膜和黏連的軟組織，用經筋刀及相關經筋器械進行松解和剝離，對關節(jié)腔持續(xù)沖洗和引流，最后退出針刀鏡縫合切口，敷料加壓包扎固定。

1.3 觀察指標

臨床指標:觀察2組治療前后4周的臨床指標，包括Lysholm膝關節(jié)評分[3](0～100)、患者疼痛程度評估(VAS 0～100 mm)、患者的軀體活動功能(HAQ健康評估問卷)[4]和DAS28[5]。

實驗室指標:治療前后4周監(jiān)測血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)和類風濕因子(RF)，其他指標如血尿常規(guī)和肝腎功能。

1.4 療效評價

總體療效按照美國風濕病學學會(american college of rheumatology，ACR)類風濕關節(jié)炎療效評估標準ACR20、ACR50和ACR70[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者治療前后癥狀、體征和各項評估比較

表2顯示，2組患者治療后與同組治療前比較，各項癥狀、體征和評估均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組患者治療后比較，治療組患者治療后Lysholm膝關節(jié)評分、患者疼痛VAS評分、HAQ和DAS28均有不同程度改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后臨床指標比較分)

注：與本組治療前比較：＊P<0.05；與對照組治療后比較：△P<0.05

2.2 2組患者治療前后實驗室指標比較

表3顯示，2組患者治療后與同組患者治療前比較，ESR、CRP和RF均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者治療后ESR、CRP和RF比較，治療組雖然有一定程度改善，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 2組患者治療前后實驗室指標比較

注：與本組治療前比較：＊P<0.05

2.3 2組患者ACR20、ACR50和ACR70改善率比較

表4顯示，治療組患者ACR20改善率(76.42%)高于對照組患者(53.28%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組和對照組患者的ACR50改善率分別為41.23%和39.85%， ACR70改善率分別為14.34%和12.76%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 2組患者治療后ACR改善率比較(%)

注：與對照組比較：*P<0.05

3 討論

類風濕關節(jié)炎是一種不明原因的以慢性侵蝕性關節(jié)炎為特征的全身性自身免疫疾病。EORA發(fā)病率逐年上升，其發(fā)病率大約為2%[7],占類風濕關節(jié)炎患者的10%～33%[8-9]；我國RA患病率0.32%～0.36%，低于歐美白人的1%，EORA占患者總數的40%[10]。其發(fā)病有自身特點，一是無明顯性別差異，且多為急性發(fā)病，手足浮腫為常見的臨床癥狀，首發(fā)受累的多為膝關節(jié)和肩關節(jié)，而首發(fā)在指間、足趾關節(jié)受累的較少，與青中年患者比較，關節(jié)功能障礙及關節(jié)癥狀均較嚴重[11]。二是臨床癥狀不典型，缺乏特異性診斷方法，早期容易與風濕性多肌痛、骨性關節(jié)炎、老年性痛風等疾病混淆，易造成誤診漏診，錯過最佳治療窗，因而藥物治療效果往往較差，尤其是關節(jié)局部腫痛和功能障礙的改善。

RA屬于中醫(yī)“頑痹”范疇，認為氣血運行不暢，邪氣痹阻經脈，經脈失于條達是痹癥發(fā)生的重要因素。微創(chuàng)針刀鏡根據內經經筋理論，在可視、微創(chuàng)的條件下，通過特殊針具疏通關節(jié)內經筋，運行氣血，祛除關節(jié)內外痰瘀互結形成的橫絡病變，同時進行關節(jié)灌洗，清除滑液中大量致炎因子及其免疫復合物，修復關節(jié)面，消除炎癥，解除黏連，恢復關節(jié)功能，在一定程度上延緩骨質破壞，實現關節(jié)內“橫絡”的“解結”，是現代技術下的“大針解結”療法[12]。該技術有微創(chuàng)、易被患者接受等優(yōu)點，且手術時醫(yī)生可以進行動態(tài)觀察，清晰了解關節(jié)內病變情況。實踐證明，采用微創(chuàng)針刀鏡治療肩、肘、腕、髖、膝、踝等關節(jié)的頑固性腫痛和局部難治性神經、肌肉、韌帶病變，在臨床上取得了較為滿意的療效[12-15]。

目前，嚴格控制治療下的RA患者更易達到臨床緩解并獲得更好的預后。而嚴格控制的治療策略即早期使用有效的DMARDs藥物進行強化治療，應用合理的病情檢測指標評價疾病活動度，并依此調整治療方案，最大程度地改善預后。甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)是一種抗葉酸類抗腫瘤藥物，在抗腫瘤治療中得到廣泛應用。上世紀50年代開始MTX被用于RA的臨床治療中，并取得顯著療效。MTX是一種可單獨治療EORA的藥物，是目前控制風濕的重要藥物之一。Heimans.L等[16]證實，在疾病的早期使用高劑量MTX與激素抑制疾病活動度，RA患者的可得到無毒緩解和防止關節(jié)繼續(xù)損害。Verstappen.S.M[17]認為，與傳統(tǒng)的治療策略相比較，早期給予MTX強化治療嚴格控制更利于遵循個體化原則，可縮短隨訪的時間間隔密切觀察病情變化，并以精確的疾病評價體系進行病情評估，及時調整治療方案的重要性。美洛昔康具有較好的抗炎作用，且對腎臟、胃腸道的副作用較少，主要用于關節(jié)痛、神經痛等輕、中度慢性鈍痛等，鎮(zhèn)痛效果較強且持久，與吲哚美辛相比能使老年類風濕患者的癥狀和體征都得到緩解，不會影響軟骨組織的修復過程，且每日劑量較低時對佐劑性關節(jié)炎引起的軟骨與骨損傷具有抑制作用。

本研究表明，微創(chuàng)針刀鏡治療對于改善EORA患者的癥狀、體征、軀體功能和總體療效方面存在明顯的優(yōu)勢。因此，在臨床中應用微創(chuàng)針刀鏡治療EORA伴膝關節(jié)病變患者，微創(chuàng)療效好、療程短、患者易接受，可有效改善患者的生活質量，在一定程度上解決了EORA患者局部關節(jié)頑固性腫痛和活動障礙的問題。

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