汪 元，劉 健，黃傳兵，諶 曦，張皖東，萬 磊，縱瑞凱，陳瑞蓮，葛 瑤，梁 紅，劉佳佳

(1. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，合肥 230031； 2. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，合肥 230038)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為主要特征的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，本病在中年以后多發(fā)，40歲人群患病率10%～17%，60歲以上人群患病率60.1%，而75歲以上人群患病率高達(dá)80%[1]。本病具有一定的致殘性，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)KOA的治療主要是藥物和手術(shù)2種方法[2]，藥物治療主要是非甾體類抗炎藥和改善軟骨代謝的藥物，但均不能逆轉(zhuǎn)骨關(guān)節(jié)炎的病理進(jìn)展，而手術(shù)治療費(fèi)用昂貴且并發(fā)癥較多，患者往往不愿選擇。本病屬于中醫(yī)“痹癥”“骨痹”范疇，中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，方法多樣，能有效改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，具有一定的臨床優(yōu)勢。我們?cè)谂R床采用中藥內(nèi)服外敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎取得了較好療效，現(xiàn)將相關(guān)資料總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源及選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年3月在安徽省中醫(yī)院風(fēng)濕病科住院治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組男8例，女22例，年齡40～74歲，平均年齡(58.67±9.55)歲，病程1～20年；對(duì)照組30例，男性2例，女性28例，年齡44～73歲，平均年齡(58.03±8.38)歲，病程1～20年。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1995年制定的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；近1周內(nèi)未使用治療OA的中藥(包括中成藥及湯劑)、西藥(非甾體抗炎藥、皮質(zhì)激素類藥、抗風(fēng)濕慢作用物)者，或近期服用過以上藥物，已停用7 d以上者；關(guān)節(jié)功能在I-Ⅲ級(jí)、X線分期在I-Ⅲ期者；簽署知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄甚或關(guān)節(jié)間隙消失，骨性僵直者；合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或其他風(fēng)濕免疫病者；骨關(guān)節(jié)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤；各種感染性關(guān)節(jié)炎，如合并結(jié)核、化膿者；合并有心、腦、腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；合并下肢血管及神經(jīng)病變者；不能配合治療且無法判定療效者。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予口服硫酸氨基葡萄糖膠囊(0.314 mg/片，浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)為國藥準(zhǔn)字H20041316)，每次2粒，每日3次。治療組給予中藥內(nèi)服外敷，內(nèi)服新風(fēng)膠囊(0.5 g/粒，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑中心生產(chǎn)，主要由黃芪、薏苡仁、雷公藤、蜈蚣組成，具有健脾化濕、活血通絡(luò)之功，制劑批準(zhǔn)號(hào)皖藥制字Z20050062)，每次3粒，每日3次；外敷消瘀接骨散(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑中心生產(chǎn)，主要由丹參、乳香、沒藥、川芎、蓽茇、三七等組成，具有活血化瘀止痛之功，制劑批準(zhǔn)號(hào)皖藥制字批號(hào)Z20050067)。治療方法：每次取藥15 g,用適量蜂蜜調(diào)成糊狀敷于關(guān)節(jié)周圍,上下約4 cm，敷藥后用紗布外敷并固定，每次8 h，每日2次，2組治療時(shí)間均為2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效性指標(biāo) 記錄2組患者治療前后西安大略和麥克馬斯特骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量表[4](WOMAC，Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index)的總分；膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度指數(shù)LequesneMG評(píng)分；行走疼痛、關(guān)節(jié)壓痛、夜間靜息痛、晨僵4項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分；關(guān)節(jié)炎疼痛評(píng)估(VAS)評(píng)分。

1.3.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 治療前后進(jìn)行健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)評(píng)價(jià)。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 檢測2組患者治療前后血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、堿性磷酸酶(ALP)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板比容(PCT)、血小板平均容積(MPV)、超氧化物歧化酶(SOD)、血清鈣(Ca+)。

1.3.4 安全性指標(biāo) 治療前后檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能，隨時(shí)記錄不良事件，包括眩暈、頭痛、瘙癢、皮疹、脫發(fā)、胃腸道癥狀、肝腎毒性、白細(xì)胞減少等，并記錄不良事件發(fā)生的時(shí)間、嚴(yán)重程度、頻度、持續(xù)時(shí)間、采取的措施和轉(zhuǎn)歸情況等。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診療常規(guī)》[5]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：臨床痊愈：臨床癥狀完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，主要理化指標(biāo)正常；顯效：臨床主要癥狀消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，主要理化指標(biāo)基本正常；有效：主要臨床癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能及主要理化指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)；無效：與治療前比較，臨床癥狀、體征及主要理化指標(biāo)沒有改善甚至較前加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間治療后比較采用2組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，正態(tài)性檢驗(yàn)不符合條件采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P<0.05或P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

表1顯示，治療組在痊愈率、顯效率及總有效率方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組臨床療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較:△P<0.05

2.2 2組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較

表2顯示,與治療前比較，2組治療后VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、LequesneMG、行走疼痛、關(guān)節(jié)壓痛均較治療前有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；治療組治療后晨僵時(shí)間較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組治療后比較，治療組在改善VAS、WOMAC、LequesneMG、行走疼痛、關(guān)節(jié)壓痛方面更為明顯，治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

表2 2組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較

注：與本組治療前比較:★P<0.05，★★P<0.01；與對(duì)照組治療后比較:△P<0.05，△△P<0.01

2.3 2組治療前后健康調(diào)查簡表(SF-36)評(píng)分比較

表3顯示,治療組治療后在SF-36的生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康、健康變化等9個(gè)維度上評(píng)分均有所提高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；對(duì)照組在治療后除社會(huì)功能未改善之外，其余8個(gè)維度均有改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。2組治療后比較，治療組在改善生理機(jī)能、精力、健康變化方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

表3 2組治療前后健康調(diào)查簡表(SF-36)評(píng)分比較

注：與本組治療前對(duì)比較：★P<0.05，★★P<0.01；與對(duì)照組治療后比較：△P<0.05，△△P<0.01

2.4 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表4顯示，與治療前比較，2組治療后ESR均較治療前有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；治療組治療后ALP、PLT、PCT、MPV、SOD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組治療后比較，治療組在改善ESR、ALP、PLT、PCT、MPV、SOD方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

表4 2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：與本組治療前對(duì)比較:★P<0.05，★★P<0.01；與對(duì)照組治療后比較:△P<0.05，△△P<0.01

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹癥”“骨痹”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的病機(jī)根本為本虛標(biāo)實(shí)，邪閉經(jīng)絡(luò)。邪為外感風(fēng)寒濕熱等，日久可兼雜痰濁、瘀血，并伴有脾腎虧虛導(dǎo)致虛實(shí)夾雜、纏綿難愈。本課題組在《內(nèi)經(jīng)》痹癥理論及新安醫(yī)學(xué)治痹思想指導(dǎo)下，提出“脾虛致痹”[6]的病機(jī)，認(rèn)為脾虛在骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用，治療應(yīng)扶正與祛邪并舉，重視從脾論治[7]。在此基礎(chǔ)上提出“健脾化濕通絡(luò)”治則，研制健脾化濕通絡(luò)中藥復(fù)方新風(fēng)膠囊，應(yīng)用于臨床取得良好療效。新風(fēng)膠囊現(xiàn)作為我院院內(nèi)制劑，廣泛應(yīng)用于臨床。前期臨床研究[8]顯示，新風(fēng)膠囊能顯著減輕骨關(guān)節(jié)炎(OA)患者的關(guān)節(jié)疼痛和晨僵，改善關(guān)節(jié)功能；提高患者生活質(zhì)量，改善患者抑郁情緒，并能顯著改善患者的整體機(jī)能，且未見胃腸道毒副反應(yīng)及肝腎功能損害。實(shí)驗(yàn)研究[9]表明，新風(fēng)膠囊能改善佐劑關(guān)節(jié)炎大鼠的關(guān)節(jié)炎指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹度、肺功能、大鼠行為等，其綜合作用優(yōu)于氨基葡萄糖，是有效、安全治療OA的中藥制劑。

消瘀接骨散是我院已故著名中醫(yī)骨傷專家丁鍔教授的經(jīng)驗(yàn)方，方由丹參、乳香、沒藥、川芎、蓽茇、三七等組成，具有活血化瘀止痛之功，臨床廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎、骨折等骨關(guān)節(jié)疾病[10]。前期研究[11]表明，消瘀接骨散在改善KOA患者關(guān)節(jié)癥狀、生活質(zhì)量、緩解其焦慮抑郁情緒等方面取得較好療效。方中乳香、沒藥有活血化瘀、消腫止痛之功?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[12]云：“乳香、沒藥，二藥并用，為宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)之要藥，故凡心胃脅腹肢體關(guān)節(jié)諸疼痛皆能治之?！蓖瑫r(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)表明，乳香、沒藥配伍后主要有效成分五環(huán)三萜類、四環(huán)三萜類化合物的含量顯著增加，從而起到更強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)的作用[13]；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，現(xiàn)代研究表明其具有鈣離子拮抗、抑制血小板聚集、降低血液黏度、改善微循環(huán)和鎮(zhèn)痛的作用[14]。三七散瘀止血、消腫定痛，也具有活血、抗炎鎮(zhèn)痛、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等作用[15]。丹參具有活血化瘀、通絡(luò)止痛之效，蓽茇為溫里之藥，可溫經(jīng)散寒、消腫止痛，全方以活血化瘀為主，配合溫里通經(jīng)之法，使血熱得行、瘀去新生，經(jīng)脈得行、痹痛自消。

隨著我國人口老齡化的不斷加速，膝骨關(guān)節(jié)炎的患病人群不斷增加，積極探索治療本病的有效方法具有重要的社會(huì)意義和臨床價(jià)值。本研據(jù)結(jié)果顯示，中藥新風(fēng)膠囊口服配合消瘀接骨散外敷能有效降低膝骨關(guān)節(jié)炎患者血清炎癥水平，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組，具有一定的臨床優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

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