李海軍

河北省衡水市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北衡水 053000

臨床上，竇匯區(qū)腦膜瘤并不常見，根據(jù)Yasargil分型[1]，該病乃后內(nèi)側(cè)型小腦幕腦膜瘤，病情進(jìn)展可累及枕竇、小腦幕、雙側(cè)橫竇、大腦鐮、上矢狀竇以及直竇等結(jié)構(gòu)[2]。一直以來，常規(guī)開顱手術(shù)都是竇匯區(qū)腦膜瘤的一種重要治療方式，但手術(shù)創(chuàng)傷大，預(yù)后效果差，療效不理想。對此，該文將以50例竇匯區(qū)腦膜瘤病患（接診于2015年3月—2017年8月）為對象，分析顯微技術(shù)在竇匯區(qū)腦膜瘤中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院接診的竇匯區(qū)腦膜瘤病患50例，根據(jù)奇偶數(shù)字分組法將之進(jìn)行分組：實驗組、對照組各25例。其中，實驗組男性患者10例，女性患者15例；年齡在30～65 歲的范圍之內(nèi)，平均（41.96±5.27）歲；病程在0.2～4年的范圍之內(nèi)，平均（1.2±0.3）個月。 對照組男性患者12例，女性患者13例；年齡在30～67歲的范圍之內(nèi)，平均（42.01±5.39）歲；病程在 0.3～4 年的范圍之內(nèi)，平均（1.1±0.2）個月?；颊叨冀?jīng)MRI以及病理檢查確診符合腦膜瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，有不同程度的頭暈以及頭痛等癥狀，部分伴有步態(tài)不穩(wěn)、單側(cè)肢體麻木與惡心嘔吐等癥狀?；颊咴谛g(shù)前都簽署知情同意書，有完整的病歷資料，依從性良好，且獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。比較各組的病程和性別等基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組按照常規(guī)手術(shù)流程對25例病患施以開顱手術(shù)治療，也就是在肉眼下對腫瘤進(jìn)行切除，實驗組采取顯微外科手術(shù)療法，詳細(xì)如下：側(cè)俯臥位，并根據(jù)患者腫瘤的部位，對腫瘤側(cè)進(jìn)行適量的調(diào)整，使之處于術(shù)野上方，以便于手術(shù)醫(yī)師的操作。選擇三釘頭架，對患者的頭部進(jìn)行良好的固定，同時視腫瘤累及的象限和范圍，對手術(shù)入路與手術(shù)切口進(jìn)行設(shè)計。對于累及幕上單一象限的患者，需對其施以單側(cè)幕上枕部開顱手術(shù)治療，讓單側(cè)橫竇邊緣和矢狀竇充分顯露。對于幕下單一象限，需采取旁正中入路法亦或者是后正中入路法，使單側(cè)橫竇充分顯露。對于靠近竇匯的腫瘤，需要顯露竇匯邊緣。針對累及幕上兩個象限亦或者是靠近直竇區(qū)的病患，需選擇后正中直切口亦或者是跨中線倒U形切口，在開顱時需要對雙枕骨瓣進(jìn)行充分的游離，注意中間不需要留骨橋，使竇匯、矢狀竇和雙側(cè)橫竇充分顯露。將較大側(cè)腫瘤按要求切除后，對大腦鐮進(jìn)行規(guī)范化的切開，然后再將對側(cè)腫瘤切除。對于質(zhì)地比較硬的腫瘤，先將對側(cè)腦膜剪開，后將對側(cè)枕葉輕輕抬起，然后再將腫瘤全切除。針對幕下兩個象限的腫瘤，選擇后正中直切口，也就是采取幕下小腦上入路的方式，使雙側(cè)橫竇邊緣充分顯露，并對枕骨大孔進(jìn)行開放。將小腦延髓池打開后，讓小腦張力逐漸降低，并受重力作用逐漸下垂。對于單側(cè)幕上下病患，選擇旁正中切口亦或者是后正中切口，需視腫瘤的范圍對切口長度進(jìn)行合理的調(diào)整，使竇匯、單側(cè)橫竇和矢狀竇邊緣充分顯露，在橫竇上方不需要留骨橋。對于累及三或者四個象限的病患，選擇后正中直切口，將上下?lián)伍_，雙枕或者單枕采取經(jīng)小腦幕聯(lián)合幕下小腦上入路法，使矢狀竇末段、竇匯和雙側(cè)橫竇充分顯露，此入路法能夠提供多個不同的手術(shù)視角，暴露充分，但對開顱技巧有著非常高的要求。切除腫瘤期間，需對腫瘤基底部進(jìn)行有效的離斷，以降低術(shù)中出血量。處理小腦幕上的殘余腫瘤之時，需要注意小腦幕上的靜脈竇，有效預(yù)防靜脈性梗死。若靜脈竇受侵，需對竇壁外層腫瘤進(jìn)行剔除，若術(shù)前MRV通暢，需利用小電壓對竇壁上的殘余腫瘤進(jìn)行電灼處理；若術(shù)前MRV提示受累靜脈竇閉塞，需利用顯微剪刀對腫瘤進(jìn)行逐層剔除，應(yīng)采取試探性的方式進(jìn)行，若靜脈竇真正閉塞，需對閉塞的靜脈竇進(jìn)行有效的切除。

1.3 評價指標(biāo)

記錄兩組的術(shù)中輸血量，并對各組的癥狀改善情況進(jìn)行分析比較。統(tǒng)計兩組中并發(fā)癥（硬膜下積液，劇烈嘔吐等）的發(fā)生者例數(shù)，經(jīng)分析后作出比較。

1.4 腫瘤切除范圍評價

參考Simpson分級標(biāo)準(zhǔn)[4]對兩組腫瘤切除的范圍進(jìn)行評估，詳細(xì)如下：①Ⅳ級，部分切除腫瘤。②Ⅲ級，腫瘤全切除，但未處理腫瘤附著的硬膜。③Ⅱ級，腫瘤全切除，且對腫瘤附著的硬膜利用電灼或者激光進(jìn)行處理。④Ⅰ級，腫瘤全切除，且對累及的顱骨與硬膜進(jìn)行了規(guī)范化的切除。

1.5 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)以SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，以（±s）表示計量資料，經(jīng) t檢驗；以[n（%）]表示計數(shù)資料，經(jīng) χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除范圍評價

表1數(shù)據(jù)顯示，實驗組的腫瘤全切除率為92.0%，明顯比對照組的68.0%高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組腫瘤切除范圍的對比分析[n（%）]

2.2 癥狀改善情況評價

實驗組的癥狀改善率達(dá)到96.0%，比對照組的80.0%高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。如表2。

表2 兩組癥狀改善情況的對比分析[n（%）]

2.3 平均輸血量評價

實驗組的平均輸血量為（357.26±219.45）mL，明顯比對照組的（1 121.37±409.52）mL低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.223 1，P＜0.05）。

2.4 并發(fā)癥評價

實驗組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，比對照組的16.0%低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。如表3。

表3 兩組并發(fā)癥的對比分析[n（%）]

3 討論

相關(guān)資料中提及，竇匯區(qū)腦膜瘤乃后內(nèi)側(cè)型小腦幕腦膜瘤，病灶主要位于竇匯，亦或者是侵入到竇匯區(qū)中，在臨床上不常見[5]。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在所有顱內(nèi)腦膜瘤病患當(dāng)中，小腦幕腦膜瘤所占的比例在2%～4%的范圍之中[6]。竇匯區(qū)腦膜瘤具有臨床表現(xiàn)隱匿、病程長短不一以及早期癥狀無特異性等特點。若腫瘤對主要靜脈竇造成壓迫亦或者是侵犯，尤其是累及竇匯時，將會引發(fā)靜脈回流障礙的情況，從而使得顱內(nèi)壓顯著升高，或者，當(dāng)腫瘤生長到體積比較大時，會引發(fā)占位效應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高[7]。故，對于竇匯區(qū)腦膜瘤病患來說，其在發(fā)病后可表現(xiàn)出不同程度的顱內(nèi)壓升高癥狀，比如：頭痛、嘔吐以及頭暈等，有可能是因繼發(fā)性腦積水所致。

在手術(shù)前，對患者施以影像學(xué)檢查，可為其手術(shù)切口的設(shè)計、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等提供重要參考。在術(shù)前對患者施以頭顱MRI和CT檢查，通過MRI能判斷患者腫瘤的質(zhì)地和血供，若T1增強(qiáng)掃描提示強(qiáng)化，表明腫瘤血供較為豐富；若T2腫瘤信號比較高，表明腫瘤質(zhì)地比較軟。通過CT能了解腫瘤是否鈣化以及腫瘤周圍骨質(zhì)是否受到破壞或者增生[8]。現(xiàn)階段，MRV在診斷靜脈竇附近腫瘤中有著非常高的應(yīng)用價值，能對引流靜脈以及靜脈竇通暢度進(jìn)行準(zhǔn)確的評價，將之用于竇匯區(qū)腦膜瘤手術(shù)中，有助于提高對患者的靜脈竇進(jìn)行處理的效果。

手術(shù)入路方式的選擇需要根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)檢查的結(jié)果來確定，比如：腫瘤位置、占位效應(yīng)、大小、生長方向、是否伴腦積水、顱骨受侵與否和腦組織是否受壓等。因竇匯區(qū)腦膜瘤手術(shù)主要圍繞靜脈竇展開，所以，在手術(shù)期間需要注意避免發(fā)生空氣栓塞的情況。對于術(shù)前并發(fā)腦積水的病患，需予以腦室穿刺腦脊液引流處理。大部分患者都可采取單幕上亦或者是幕下入路法，對于少數(shù)空間以及入路角度受限，不能在直視下對另一側(cè)腫瘤進(jìn)行有效切除，且腫瘤主體在幕上的病患，需采取枕下小腦幕上入路的方式，以便于將幕上腫瘤完整顯露出來。若腫瘤主體在幕下，需采取枕部倒L型切口，亦可采取后正中切口，以將幕下腫瘤充分顯露出來[9]。

因匯竇區(qū)腦膜瘤所處的位置比較特殊，所以，在開顱時需要對靜脈竇進(jìn)行有效的保護(hù)，防止損傷，若發(fā)生損傷出血的情況，需利用明膠海綿對其進(jìn)行壓迫處理，同時予以腦棉覆蓋處理[10]。待腫瘤充分顯露后，需先對腫瘤的供血動脈進(jìn)行尋找，并在電凝切斷供血動脈后，再對胞膜內(nèi)分塊進(jìn)行規(guī)范化的切除。沈軍等人的研究中，對14例竇匯區(qū)腦膜瘤病患采用顯微技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，結(jié)果顯示，14例患者中腫瘤全切除13例，全切除率達(dá)到92.86%，并且，患者在術(shù)后均未發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)以及死亡的情況。表明，顯微技術(shù)對提高竇匯區(qū)腦膜瘤病患的腫瘤全切除率以及改善預(yù)后中具有十分顯著的應(yīng)用價值。此研究中，實驗組的腫瘤全切除率（92.0%）和癥狀改善率（96.0%）明顯高于對照組（68.0%、80.0），（P＜0.05）；實驗組的術(shù)中輸血量、并發(fā)癥發(fā)生率和對照組相比有顯著差異（P＜0.05）。提示，和常規(guī)開顱術(shù)比較，顯微技術(shù)在治療竇匯區(qū)腦膜瘤中具有更加顯著的應(yīng)用優(yōu)勢。

綜上所述，采取顯微技術(shù)對竇匯區(qū)腦膜瘤病患進(jìn)行手術(shù)治療，效果確切，且安全性高，可有效提升患者腫瘤全切除的概率，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，建議推廣、使用。

[1]沈軍,邵雪非,徐宗華,等.顯微技術(shù)在竇匯區(qū)腦膜瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2017,36(1):68-70.

[2]張高煉,韋可聰,梁建平,等.25例鐮旁腦膜瘤的手術(shù)治療體會[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2015,6(12):63-64.

[3]劉臻.橋小腦角腦膜瘤的顯微手術(shù)療效分析[J].中外醫(yī)療,2016,35(11):76-77.

[4]張江紅,宗建海,高國棟,等.蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤手術(shù)后并發(fā)癥原因探究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015(9):1155-1156.

[5]譚源福,肖紹文,張超元,等.顯微切除天幕腦膜瘤69例臨床分析[J].中華顯微外科雜志,2016,39(1):63-66.

[6]羅鑫,楊攀靖,馮杰,等.經(jīng)鼻與開顱手術(shù)切除前顱底腦膜瘤的Meta分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2016,32(9):946-951.

[7]陳立華,徐如祥,魏群,等.顳下-乙狀竇后聯(lián)合鎖孔入路顯微手術(shù)治療巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)策略與技巧[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2017,16(4):381-386.

[8]蔣亦林,劉玉光.雙側(cè)大腦鐮旁腦膜瘤的分型與手術(shù)方案[J].山東大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2014,52(1):53-56.

[9]王龍,焦建同,歐陽陶輝,等.蝶骨嵴腦膜瘤的顯微外科手術(shù)121例[J].中華顯微外科雜志,2014,37(5):511-513.

[10]楊勇靈.顯微手術(shù)治療老年矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤患者療效[J].中國老年學(xué)雜志,2014(16):4551-4553.