王蕓，陳軍，魏本翠，方舟，周雪源，聞姬(.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 5004；.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，山東 濟(jì)南 5000；.嵐山區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心，山東 日照 76800)

隨著凍融胚胎移植技術(shù)(Frozen-thawed Embryo Transfer,FET)的不斷發(fā)展，如何提高FET的成功率一直是研究熱點(diǎn)。良好的子宮內(nèi)膜容受性是胚胎著床成功的重要影響因素之一[1]。孕激素受體(Progesteronereceptor,PR)是內(nèi)膜種植窗口期開放過程中的關(guān)鍵因子，影響子宮內(nèi)膜的容受性，進(jìn)而影響妊娠率[2]。本研究探討消異方對行凍融胚胎移植的子宮內(nèi)膜異位癥患者孕激素受體及妊娠結(jié)局的影響，以期尋找提高子宮內(nèi)膜異位癥患者凍融胚胎移植成功率的更有效的方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組

本次研究對象均來自2016年10月—2017年10月于山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，經(jīng)腹腔鏡及病理學(xué)檢查確診并按照美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(ASRM)分期[3]評分為Ⅲ～Ⅳ期的行凍融胚胎移植的子宮內(nèi)膜異位癥患者，屬腎虛血瘀型90例。隨機(jī)分為消異方組30例，安慰沖劑組30例，空白對照組30例。中醫(yī)子宮內(nèi)膜異位癥腎虛血瘀型的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]擬定：久婚不孕且月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，盆腔包塊，腰膝酸痛，經(jīng)血紫暗夾塊，面色晦暗，頭暈耳鳴，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔少或薄白，脈沉細(xì)澀。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組患者均準(zhǔn)確告知實(shí)驗(yàn)?zāi)康牟⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①女方因子宮內(nèi)膜異位癥行體外受精-胚胎移植(In Vitro Fertilization-Embryo Transfer,IVF-ET)患者；②西醫(yī)診斷符合子宮內(nèi)膜異位癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③中醫(yī)診斷符合腎虛血瘀證[4]；④年齡在25～35歲之間；⑤月經(jīng)周期規(guī)律，自然周期監(jiān)測卵泡均能正常排卵者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有糖尿病、高血壓等其他內(nèi)科疾病患者；②近半年服用過其它激素類藥物治療、使用過細(xì)胞毒性藥物等；③因胚胎復(fù)蘇后質(zhì)量差而無法移植者；④中斷治療，醫(yī)從性較差患者。

1.2 一般情況比較

三組患者年齡、不孕年限、BMI相比均無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05，見表1。

表1 患者一般資料比較

1.3 治療方法

消異方組和安慰沖劑組患者月經(jīng)干凈后分別開始口服中藥消異方(袋裝免煎制劑，江陰制藥)和安慰沖劑治療，每日1劑。消異方組成：肉蓯蓉、醋香附、菟絲子、生薏苡仁、炮山甲、茯苓、炒王不留、三七、肉桂、皂角刺、生水蛭、威靈仙、紅藤、敗醬草及炒雞內(nèi)金；安慰沖劑為外形與消異方無差異的制劑，內(nèi)容物為炒焦的大米。三組患者均自然周期監(jiān)測排卵，于月經(jīng)周期第7～9天開始對患者進(jìn)行陰道B超監(jiān)測，當(dāng)監(jiān)測到最大卵泡直徑達(dá)1.6 cm左右時，用排卵試紙(萬華曼普生物工程有限公司產(chǎn)品)監(jiān)測，出現(xiàn)尿黃體生成素(LH)峰時，給予HCG(珠海麗珠)10 000 U，監(jiān)測排卵后給予黃體支持，3 d后進(jìn)行凍融胚胎移植，移植14 d后檢測晨血HCG值，陽性者于移植后35 d再行陰道超聲檢查，超聲下發(fā)現(xiàn)孕囊者確診為臨床妊娠。

1.4 標(biāo)本采集及檢測方法

在復(fù)蘇前一周期月經(jīng)干凈后分別口服中藥消異方、安慰沖劑，空白對照組無特殊處理。自然周期監(jiān)測卵泡，排卵后6～8 d用刮匙刮取少量宮體前后壁的內(nèi)膜，用10%福爾馬林固定，常規(guī)脫水、浸蠟、包埋、切片。采用鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化酶(SP)法(北京中杉公司試劑盒)，對子宮內(nèi)膜PR表達(dá)進(jìn)行定位和半定量分析(具體操作見試劑盒)。用相應(yīng)抗體標(biāo)記的PR呈棕黃色，按著色程度評分，共0～3分：0分為不著色；1分為著色淺、呈淡黃色；2分為中度著色、呈深黃色；3分為著色深、呈棕色或咖啡色。選擇染色均勻的區(qū)域，在400倍視野下隨機(jī)選取5個區(qū)域，每一區(qū)域計數(shù)100個細(xì)胞中的陽性細(xì)胞數(shù)。表達(dá)程度采用組織化學(xué)評分(H-score)法[5]。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察三組患者種植窗期子宮內(nèi)膜組織中PR的表達(dá)；比較三組患者的胚胎種植率和臨床妊娠率(胚胎種植率=著床胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；臨床妊娠率=妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者子宮內(nèi)膜情況的比較

三組患者月經(jīng)第3天內(nèi)膜厚度、種植窗期內(nèi)膜厚度、A型內(nèi)膜數(shù)比均無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

表2 患者子宮內(nèi)膜情況比較

2.2 PR表達(dá)情況和妊娠結(jié)局比較

消異方組PR評分低于安慰劑組和空白對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，且胚胎種植率和臨床妊娠率均高于安慰劑組和空白對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，見表3。

表3 患者PR表達(dá)情況和妊娠結(jié)局比較

3 討論

隨著輔助生殖技術(shù)(Assisted Reproductive Technology，ART)的發(fā)展，凍融胚胎移植技術(shù)日臻完善,臨床上可達(dá)到90%以上的胚胎復(fù)蘇率[5]。它不僅能夠降低卵巢過度刺激(Ovarian Hyperstimulation Syndrome，OHSS)的風(fēng)險，還可以避免孕酮升高或內(nèi)膜病變等影響妊娠率，使子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育同步化，從而增加ART的累積妊娠率，改善妊娠結(jié)局[6-7]。

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis，EMs)是育齡期女性常見的疾病之一，25%～30%的不孕人群伴有EMs[8]。ART逐漸成為EM性不孕患者首選的助孕方式之一。但有研究報道[9],EM性不孕患者在行ART助孕時往往表現(xiàn)出高移植率、低妊娠率，提示胚胎著床可能是影響其妊娠結(jié)局的重要因素。胚胎著床成功的關(guān)鍵主要取決于胚胎的質(zhì)量和子宮內(nèi)膜的容受性，因此改善子宮內(nèi)膜容受性是提高臨床妊娠率的有效方法之一[10]。正常的子宮內(nèi)膜都有種植窗期，在很短時間內(nèi)允許胚胎種植，通常發(fā)生在排卵后6～8 d，此時子宮內(nèi)膜容受性最高[11]。子宮內(nèi)膜的厚度及分型、子宮內(nèi)膜組織形態(tài)學(xué)標(biāo)記和子宮內(nèi)膜分子生物學(xué)標(biāo)記等與子宮內(nèi)膜的容受性密切相關(guān)，孕激素受體(PR)就是子宮內(nèi)膜分子生物學(xué)標(biāo)記之一。PR參與內(nèi)膜蛻膜化的過程，可以與蛻膜化因子相互作用，調(diào)節(jié)核受體的轉(zhuǎn)錄，從而影響子宮內(nèi)膜容受性[12]。在整個月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜PR的表達(dá)呈周期性變化，增生期PR含量逐漸增加，至增生晚期達(dá)高峰，中晚分泌期隨著孕激素的升高，PR表達(dá)下降，使子宮內(nèi)膜在種植窗期呈現(xiàn)最大容受性[13]。曾有學(xué)者認(rèn)為分泌期孕激素的升高與PR的降調(diào)節(jié)是胚胎著床的關(guān)鍵因素[14]。已有研究證明EMs患者無論增殖期還是分泌期，其在位內(nèi)膜PR的表達(dá)均高于正常人內(nèi)膜[15]，提示PR的高表達(dá)可能是導(dǎo)致EMs患者子宮內(nèi)膜容受性低的原因之一。洪宇等人也認(rèn)為EMs患者黃體中期PR的高表達(dá)可能是導(dǎo)致其不孕的重要因素[16]。

中醫(yī)學(xué)中沒有子宮內(nèi)膜異位癥的概念，可以將其歸屬于“月經(jīng)不調(diào)”“痛經(jīng)”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為根據(jù)EMs的臨床癥狀及體征可以將其歸為“血瘀證”[17]。本病的發(fā)生主要為沖任損傷及胞宮藏瀉功能失調(diào)，使經(jīng)血不循常道而逆行成為離經(jīng)之血，聚而成瘀。瘀血內(nèi)阻影響氣血運(yùn)行，不通則痛，導(dǎo)致疼痛。中醫(yī)認(rèn)為“腎藏精，主生殖”“種子必先調(diào)經(jīng)，血足則子宮易于容物”，指出女子不能受孕，主要因腎氣不足、精虧血少、沖任氣血失調(diào)、血瘀等所致。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的胚胎著床的關(guān)鍵取決于子宮內(nèi)膜的容受性一致。消異方是本中心多年來根據(jù)臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的治療EMs的療效方?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證明活血化瘀類中藥對于EMs的鎮(zhèn)痛作用明顯,同時可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫,減低異位病灶的黏附、侵襲,對異位組織的消除有顯著作用[18]。方中生水蛭、炒王不留、炮山甲、三七為君藥，破血逐瘀通絡(luò)，調(diào)經(jīng)止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)這些藥物可以抑制血小板的黏附和聚集，降低血小板表面活性，有抗凝的作用，同時可以擴(kuò)張周圍血管，改善微循環(huán)，從而調(diào)整子宮局部的血液循環(huán)。腎主生殖，方中菟絲子、肉桂、肉蓯蓉為臣藥，重在補(bǔ)腎助陽，溫經(jīng)散寒，不僅能調(diào)節(jié)患者下丘腦-垂體-卵巢軸的反應(yīng)性，對改善子宮內(nèi)膜容受性有重要影響。紅藤、敗醬草、威靈仙、生薏苡仁、茯苓、皂角刺為佐藥，可清熱解毒，利水消腫，縮小異位病灶，且提高機(jī)體的免疫力。香附歸肝脾經(jīng)，為氣中之血藥，可疏肝解郁，調(diào)經(jīng)止痛，亦為佐藥。諸藥合用共奏補(bǔ)腎活血祛瘀之功。

本研究中, 消異方組PR表達(dá)明顯低于安慰劑組和空白對照組，胚胎種植率和臨床妊娠率高于其它兩組，提示消異方能靶向作用于子宮內(nèi)膜上的孕激素受體，降調(diào)PR的表達(dá)，改善子宮內(nèi)膜容受性，從而改善妊娠結(jié)局。EMs患者在著床窗口期子宮內(nèi)膜PR的高表達(dá)降低了子宮內(nèi)膜對胚胎的容受性，消異方可以下調(diào)PR的表達(dá), 從而降低EMs對子宮內(nèi)膜的不良影響,提高子宮內(nèi)膜容受性，改善妊娠結(jié)局。但本研究亦有不足之處，僅只納入了腎虛血瘀一個證型，尚缺乏對其它證型的研究。且子宮內(nèi)膜容受性的建立過程錯綜復(fù)雜, 同時包涵各種細(xì)胞因子和基因的共同參與與調(diào)控, 本試驗(yàn)僅選取了PR進(jìn)行研究與討論, 未能對其它的調(diào)控因子加以研究和印證, 在下一步的研究中我們會進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，完善實(shí)驗(yàn)方案，為改善行凍融胚胎移植的EMs患者的妊娠結(jié)局提供臨床依據(jù)。

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