蘇建華，鄧強(qiáng)(.平?jīng)鍪兄嗅t(yī)院，甘肅 平?jīng)?744000;.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥( postmenopausal osteoporosis，PMOP)，以絕經(jīng)后出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)換加速、骨量減少、骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)被破壞、骨脆性增加和易發(fā)骨折為特征的全身性骨代謝疾病。PMOP致病因素較多，主要與絕經(jīng)后婦女卵巢功能衰退，雌激素水平下降有關(guān)。激素替代療法(hormone replacement therapy, HRT)是絕經(jīng)后婦女防治PMOP的標(biāo)準(zhǔn)療法，但由于HRT的安全性問題,尤其是與乳腺癌的關(guān)系一直存在爭議, 且價(jià)格昂貴，臨床使用率偏低[1]。有研究報(bào)道八段錦練功可以改善PMOP患者骨代謝水平，增加骨密度[2]。本研究探討八段錦聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療PMOP的療效及對(duì)平衡能力、血清雌二醇水平的影響,為PMOP的防治提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2017年3月平?jīng)鍪兄嗅t(yī)院診治的80例PMOP患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組40例。兩組受試者年齡、絕經(jīng)年限、病程、心率、體重指數(shù)等基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組受試者基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合美國放射學(xué)院(American College of Radiology,ACR)腰椎QCT骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即BMD<80 mg/cm3；②自然絕經(jīng)2年以上的漢族婦女；③平時(shí)無規(guī)律鍛煉習(xí)慣；④知情研究方案，自愿參加本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)受試藥物過敏或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；②半小時(shí)內(nèi)難以堅(jiān)持站立或端坐者；③嚴(yán)重胃腸道疾患；④既往有子宮或卵巢切除術(shù)病史者；⑤因其他疾病需長期口服影響骨代謝類藥物；⑥患有可引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的各種內(nèi)分泌代謝性疾病者；⑦患有運(yùn)動(dòng)功能障礙者；⑧合并嚴(yán)重心、腦血管疾患或肺功能不全者；⑨長期飲用咖啡、濃茶、碳酸飲料及低鈣飲食者；⑩患者依從性差，未按規(guī)定方案治療，無法判斷療效者。

1.4 治療方法

對(duì)照組：碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10950029)，0.6 g/次，1次/日，骨化三醇膠丸(上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20150011),0.25 μg/次，1次/日，兩藥作為基礎(chǔ)用藥方案，長期服用，定期檢測(cè)血鈣、尿鈣。阿侖膦酸鈉片(杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20010515)用法：口服，70 mg/次，1次/周，晨起空腹以200 mL溫開水送服，服藥后30 min內(nèi)避免躺臥，連續(xù)服用半年。

試驗(yàn)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行規(guī)律八段錦練功[4]，由專業(yè)人員對(duì)受試者培訓(xùn)1周，進(jìn)行動(dòng)作指導(dǎo)并講解動(dòng)作要領(lǐng)，熟練掌握后發(fā)放錄像帶家中練習(xí)。每天早晚各練習(xí)1次(早上8:30，晚上5:30)，并記錄練功日志。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度選擇：以70%～80%最大心率(HR max)作為運(yùn)動(dòng)的靶心率[靶心率計(jì)算方法=安靜心率+安靜心率×(50%～70%)]，每次練功持續(xù)時(shí)間45 min～60min(包括運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備及運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)時(shí)間)。每周練習(xí)5 d，堅(jiān)持鍛煉半年，每隔兩周對(duì)納入者進(jìn)行電話隨訪或走訪，根據(jù)患者的具體情況適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)定方法

①骨密度檢測(cè)：分別于治療前后應(yīng)用我院荷蘭飛利浦公司64排128層螺旋CT測(cè)量腰椎(L2-4)椎體平均QCT值。②骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)及血清雌二醇(E2)檢測(cè)：晨取空腹8 h肘靜脈血5 mL，分離血清后測(cè)血清骨鈣素(BGP)、E2，同時(shí)采集受試者晨尿測(cè)尿脫氧呲啶啉(DPD)。BGP、DPD嚴(yán)格按照美國Ambion公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)試劑盒說明書進(jìn)行操作測(cè)定，E2采用電化學(xué)發(fā)光免疫法進(jìn)行測(cè)定，尿肌酐(Cr)測(cè)定按照北京利德曼生化股份有限公司生產(chǎn)的肌酐測(cè)定試劑盒(肌氨酸氧化酶法)說明書操作，并計(jì)算尿DPD/Cr。③平衡能力檢測(cè)：采用起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試(time up and go test,TUG)[5]和Berg平衡量表(Berg balance scale, BBS)[6]進(jìn)行評(píng)估。④腰背部疼痛評(píng)估：運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)估。

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]對(duì)兩組療效進(jìn)行判定: 顯效為腰背部疼痛完全消失，BMD值明顯增加；有效為腰背部疼痛明顯緩解，BMD值無明顯增加或無未見下降；無效為和治療前比較臨床癥狀、骨密度均無改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者治療后臨床療效對(duì)比

兩組受試者療效對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.146，P=0.032<0.05)，說明試驗(yàn)組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組受試者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組受試者治療前后BMD值、VAS評(píng)分對(duì)比

兩組受試者治療前BMD值、VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后BMD值較治療前均有不同程度升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組BMD值增長幅度較對(duì)照組明顯，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后VAS評(píng)分較治療前均有不同程度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組下降幅度較對(duì)照組顯著，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組受試者治療前后BMD值、VAS評(píng)分比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

2.3 兩組受試者治療前后BGP、DPD、E2水平對(duì)比

兩組受試者治療前BGP、DPD、E2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組受試者BGP、E2水平較治療前均有不同程度上升，組間、組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組受試DPD/Cr水平較治療前均有不同程度下降，組間、組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組受試者治療前后BGP、DPD/Cr、E2比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

2.4 兩組受試者治療前后TUG、BBS測(cè)試結(jié)果對(duì)比

治療前兩組受試者TUG、BBS測(cè)試結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組受試者TUG、BBS測(cè)試結(jié)果與治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且兩組受試者的TUG、BBS測(cè)試結(jié)果組間比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組受試者治療前后BBS、TUG比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

3 討論

PMOP多發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內(nèi)，有研究表明，絕經(jīng)年限與骨丟失量呈正相關(guān)，絕經(jīng)5年內(nèi)骨量每年可丟失2%左右，絕經(jīng)5年以上骨量丟失可達(dá)10%[8]，使得絕經(jīng)后女性成為骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)人群。其發(fā)病機(jī)理主要由于絕經(jīng)后卵巢功能衰退導(dǎo)致雌激素缺乏，誘發(fā)破骨細(xì)胞生成細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的改變，從而激發(fā)了破骨細(xì)胞的活性，并抑制了成骨細(xì)胞的活性，使骨吸收速度超過了骨形成速度[9]。

大量研究表明，雙膦酸鹽類藥物治療PMOP療效確切，總體安全性良好[10-11]。

阿侖膦酸鈉是一種氨基雙膦酸鹽，是臨床治療PMOP的一線藥物。具有抗骨吸收活性強(qiáng)的特點(diǎn)，既可以直接作用于破骨細(xì)胞，抑制破骨細(xì)胞的活性，又可干擾IL-6 、TNF-α等破骨細(xì)胞介導(dǎo)因子的生成，間接抑制破骨細(xì)胞活性[12]。此外，阿侖膦酸鈉還具有骨組織親和力高的特點(diǎn)，可直接在骨基質(zhì)表面聚集，并在一定的時(shí)間內(nèi)保持相對(duì)穩(wěn)定的濃度，產(chǎn)生持續(xù)抑制骨吸收的作用[13]。鈣劑與維生素D是骨骼健康的基本營養(yǎng)補(bǔ)充劑，是防治骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)措施，鈣劑可以促進(jìn)骨礦化，增加骨密度，維生素D可以有效促進(jìn)腸道對(duì)鈣、磷的吸收與利用，反饋調(diào)節(jié)甲狀旁腺激素，增加骨礦化以防治骨量丟失，同時(shí)還能增強(qiáng)肌力與平衡力，降低跌倒發(fā)生率[14]。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)定期檢測(cè)血鈣與尿鈣、提高用藥安全性。大量臨床實(shí)踐表明，根據(jù)絕經(jīng)后女性骨轉(zhuǎn)換特點(diǎn)在鈣劑+活性維生素D的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用雙膦酸鹽類藥物是治療PMOP的有效方案，在臨床廣泛應(yīng)用[15-16]。本研究將碳酸鈣D3、骨化三醇與阿侖膦酸鈉聯(lián)合應(yīng)用治療PMOP，結(jié)果表明該治療方法可增強(qiáng)患者BMD、改善骨代謝、并提高E2水平。

目前，PMOP的治療方法主要包括藥物治療與非藥物治療，藥物治療能夠在一定程度上增加骨密度或減緩骨量丟失，但價(jià)格昂貴，且具有一定的毒副作用，導(dǎo)致患者長期服用依從性差。運(yùn)動(dòng)作為一種重要的非藥物治療手段，對(duì)骨質(zhì)疏松癥有著一定的防治作用[17-18]。

八段錦屬于中醫(yī)傳統(tǒng)健身功法，歷史悠久，動(dòng)作簡單、易學(xué)，可強(qiáng)筋壯骨，增強(qiáng)機(jī)體柔韌性及協(xié)調(diào)能力，尤其受中老年人群認(rèn)可。本研究中對(duì)照組予以常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上輔以八段錦練功治療，連續(xù)治療6個(gè)月后，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療總有效率高達(dá)97.5%,顯著高于對(duì)照組的90.0%，提示八段錦練功聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物在改善患者疼痛狀況和BMD方面效果更佳。PMOP患者腰背部疼痛主要由于骨轉(zhuǎn)換速率高，骨吸收增加，導(dǎo)致骨微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞。八段錦練功通過改善骨骼生物力學(xué)，調(diào)節(jié)骨的生長發(fā)育，促進(jìn)骨內(nèi)局部血液循環(huán)，提高骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換，從而減輕疼痛。黃宏興等[19]通過對(duì)肌肉、骨骼與骨質(zhì)疏松關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，肌力下降、肌肉功能減退可導(dǎo)致皮質(zhì)骨吸收加速、變薄，對(duì)抗剪切力、折彎力和扭力能力下降；松質(zhì)骨垂直骨小梁稀疏，水平骨小梁減少，從而導(dǎo)致BMD下降。八段錦中 “左右開弓”“搖頭擺尾”以及“贊拳怒目”等伸筋拔骨的動(dòng)作均可增加腰部與前臂肌肉的力量，從而增加相應(yīng)部位的BMD。由表4可知，試驗(yàn)組骨形成指標(biāo)BGP較治療前明顯上升，骨吸收指標(biāo)DPD/Cr較治療前明顯降低，且與同時(shí)期對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合八段錦練功可以更好的促進(jìn)骨形成，抑制骨吸收，這與苗福盛等[20]研究結(jié)果相同。八段錦練功改善骨代謝的機(jī)理可能與刺激下丘腦-垂體-卵巢軸功能，增加雌激素分泌有關(guān)。本研究試驗(yàn)組E2水平增幅較對(duì)照組明顯，也佐證了這一點(diǎn)。由表5可知，治療后試驗(yàn)組TUG、BBS測(cè)試結(jié)果與治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且兩組受試者的TUG、BBS測(cè)試結(jié)果組間比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明通過八段錦練功可提高患者平衡能力。八段錦練功是全身性的運(yùn)動(dòng)，能鍛煉到全身肌群，活動(dòng)到各個(gè)關(guān)節(jié)，提高肢體的柔韌性，從而提高肢體平衡能力。劉雙濤[21]、馬欣[22]等研究均證實(shí)八段錦鍛煉能有效改善老年人平衡能力。

綜上所述，對(duì)于PMOP患者, 在常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合八段錦練功，是一種行之有效的治療方法，但只有堅(jiān)持規(guī)律的練習(xí)，隨著時(shí)間延長，才能達(dá)到最理想的效果。

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