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(Department of Medical Imaging, the Affiliated Hospital of Nantong Medical College, Nantong 226001, China )

壁層胸膜局限性缺損為一種少見(jiàn)的胸膜發(fā)育變異，因其多位于胸膜頂，發(fā)生氣胸時(shí)，胸腔鏡下?tīng)钊缧厍豁敳块_(kāi)窗鑿洞，故稱(chēng)之為胸膜窗或胸膜洞；臨床無(wú)癥狀，國(guó)外僅見(jiàn)有關(guān)胸腔鏡手術(shù)的報(bào)道，影像學(xué)表現(xiàn)研究[1-3]罕見(jiàn)。在原發(fā)性自發(fā)性氣胸(primary spontaneous pneumothorax， PSP)患者中，胸膜窗并不罕見(jiàn)，但未引起臨床及影像科醫(yī)師關(guān)注[4]。本研究收集73例自發(fā)性氣胸患者M(jìn)SCT資料，采用MPR和CT仿真內(nèi)鏡(CT virtual endoscopy， CTVE)技術(shù)探討胸膜窗的影像學(xué)特點(diǎn)及形成機(jī)制，以提高對(duì)本征象的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月—2017年6月我院診治的73例自發(fā)性氣胸患者，男49例，女24例，年齡16～78歲，平均(53.6±28.5)歲；包括PSP患者43例，均經(jīng)臨床、胸腔鏡和MSCT證實(shí)，繼發(fā)性自發(fā)性氣胸(second spontaneous pneumothorax， SSP)30例，其中慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)23例、腫瘤3例、支氣管擴(kuò)張3例，肺炎1例；單側(cè)氣胸68例、雙側(cè)5例；少量氣胸21例、中等量39例、大量13例。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Sensation 16、Philips Brilliance 64或Philips Brilliance 256 iCT掃描儀，管電壓140 kV，管電流120 mA，F(xiàn)OV 35 cm×35 cm，掃描層厚6 mm，螺距1，準(zhǔn)直0.625～0.750 mm。軟組織窗窗位和窗寬為30～40 HU和250～350 HU，肺組織窗為-1 000～-800 HU和800～1 000 HU。

1.3 圖像分析 在薄層軸位圖像中發(fā)現(xiàn)壁層胸膜外氣囊時(shí)，以氣囊為中心行MPR薄層(層厚1 mm)及CTVE重建，觀察胸膜窗大小、位置、胸膜面缺損或龕影形態(tài)及其與胸腔的連通關(guān)系；調(diào)整CTVE視角和視距，獲得胸膜窗正面觀圖像，傾斜并縮小視角同時(shí)縮短視距，觀察胸膜窗側(cè)壁和底壁形態(tài)。

2 結(jié)果

73例自發(fā)性氣胸患者中，MSCT薄層重建圖像(層厚1 mm)于15例患者檢出27個(gè)胸膜窗，男12例，女3例；PSP組13例，年齡(23.7±11.6)歲，SSP組2例，年齡分別為57歲和74歲；10例單發(fā)，5例多發(fā)；左側(cè)11例，右側(cè)4例，多見(jiàn)于肺尖(15/27，55.56%，第二肋圈內(nèi))，其次為前胸壁(7/27，25.93%)和縱隔面(5/27，18.52%)；23個(gè)(23/27，85.19%)可見(jiàn)胸膜窗與胸腔的連通關(guān)系，其中18個(gè)胸膜窗直接開(kāi)口于胸膜腔，5個(gè)通過(guò)含氣細(xì)管道與胸膜腔相通。本組常規(guī)軸位(層厚6 mm)圖像僅檢出11個(gè)胸膜窗。本組胸膜窗均表現(xiàn)為壁層胸膜局限性缺損伴氣囊突出，氣囊呈類(lèi)圓形12個(gè)(圖1、2)、橢圓形7個(gè)(圖2)、短柱狀5個(gè)或曲棍球狀3個(gè)(圖3)。18個(gè)(18/27，66.67%)胸膜窗氣囊影突出方向與胸膜面垂直，5個(gè)與胸膜平行，沿胸膜方向潛行膨脹，4個(gè)呈斜行。胸膜切線位重建圖像顯示胸膜窗口主要呈類(lèi)圓形或橢圓形。本組多發(fā)胸膜窗患者中，4例胸膜窗呈串狀排列，1例呈簇狀排列(4個(gè)氣囊呈簇集狀，窗口處胸膜面可見(jiàn)多個(gè)缺口，圖4A)。

27個(gè)胸膜窗中，除1個(gè)見(jiàn)于1例極少量氣胸患者外，其余26個(gè)胸膜窗CTVE均可清晰顯示，正面觀呈類(lèi)圓或橢圓形(圖4B)；1例2個(gè)胸膜窗口緊鄰呈分隔狀(圖5)，1例多發(fā)胸膜窗呈簇狀排列，其中1個(gè)胸膜窗側(cè)壁再顯缺口，呈“洞中洞”征象(圖4B)，1例2處2個(gè)窗口呈部分融合分葉狀(圖6)；19個(gè)胸膜窗可直視氣囊底部，均較光滑(圖5)，2個(gè)僅顯示局部胸膜凹陷；6個(gè)胸膜窗側(cè)壁平坦呈坑道狀(圖5)，其余胸膜窗側(cè)壁多呈洞穴狀，正面觀多不可見(jiàn)，傾斜觀可見(jiàn)側(cè)壁多不平整，部分呈波紋狀(圖7)。

3 討論

3.1 解剖與臨床特征 壁層胸膜由間皮細(xì)胞層、彈力層和結(jié)締組織層構(gòu)成，厚度約0.1 mm，借胸內(nèi)筋膜附著于胸壁，胸內(nèi)筋膜于胸腔入口處增厚，即Sibson筋膜，兩者形成纖維樣頸胸隔膜，附著于第1肋至C7橫突，封閉并加強(qiáng)胸腔入口，以防止肺尖疝形成[2]。常規(guī)CT可顯示胸廓前外和后外側(cè)肋間隙兩層胸膜、筋膜及肋間內(nèi)肌的復(fù)合影像[2]，在氣體和脂肪襯托下可顯示胸膜線[5]。壁層胸膜發(fā)育變異罕見(jiàn)，既往鮮見(jiàn)有關(guān)胸膜窗形成機(jī)制、流行病學(xué)和影像學(xué)特征等的報(bào)道[1-3]。2010年，Galetta等[1]報(bào)道，1993—2008年多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)750例因上肢多汗癥而行手術(shù)治療的病例中，僅發(fā)現(xiàn)5例(5/750，0.67%)壁層胸膜窗，其中男4例，女1例，平均年齡24歲，男性顯著多于女性，本組資料與之相似。上述5例胸膜窗均見(jiàn)于左側(cè)，多位于肺尖，無(wú)胸膜破裂氣體滲出現(xiàn)象，術(shù)中均未予處理；隨訪6～15年，均未發(fā)展為肺尖疝。

3.2 MSCT表現(xiàn) 本組胸膜窗MPR均表現(xiàn)為壁層胸膜面局限性缺損伴腔外氣囊，CTVE表現(xiàn)為壁層胸膜面龕影。胸膜缺口與氣囊多直接相連，表現(xiàn)為小氣囊直接開(kāi)口于胸膜面，多與胸膜面垂直(18/27，66.67%)，少數(shù)呈傾斜狀，表現(xiàn)為氣囊頭部折彎平行于胸膜面，可能與肌肉阻擋有關(guān)；也可經(jīng)裂隙狀細(xì)管間接相連，表現(xiàn)為囊袋狀氣囊通過(guò)含氣細(xì)管開(kāi)口于胸膜面缺口，可能與突出氣囊頭部沿阻力小的肌肉間隙延伸有關(guān)。因胸膜腔內(nèi)為正壓，本組氣囊均形態(tài)飽滿(mǎn)，呈氣泡狀。胸膜切線位重建圖像示胸膜窗口呈類(lèi)圓形或橢圓形，與CTVE所見(jiàn)相似。本組資料表明，調(diào)整視角和視距后，CTVE可清晰顯示胸膜窗口形態(tài)、側(cè)壁和底部情況。本組胸膜窗口均表現(xiàn)光滑、自然，底部干凈光整，氣囊內(nèi)無(wú)異常密度影，與Galetta等[1]手術(shù)所見(jiàn)(胸膜窗口緣血管自然蜿蜒進(jìn)入、無(wú)胸膜破裂氣體滲出)相符。部分胸膜窗側(cè)壁呈波紋狀，是否與其膨脹時(shí)受軟硬度不等、交替排列的層狀胸壁軟組織頂壓有關(guān)，尚需進(jìn)一步觀察。本組1例CTVE氣囊側(cè)壁再現(xiàn)缺口，呈 “洞中洞”征象，MPR難以顯示，是否與胸膜窗側(cè)壁局部更薄弱有關(guān)也需進(jìn)一步觀察。本組胸膜窗多為單發(fā)(10/15，66.67%)，多發(fā)者氣囊多獨(dú)立存在，分別與胸腔相通。

圖1 患者男，20歲，左側(cè)極少量氣胸，斜冠狀位肺窗圖像 左側(cè)肺尖偏外側(cè)見(jiàn)壓縮肺邊緣(白箭)，偏內(nèi)上見(jiàn)胸膜窗呈小圓形，其底部變尖指向胸膜腔(黑箭) 圖2 患者男，18歲，左側(cè)中等量氣胸，斜冠狀肺窗圖像 胸膜頂見(jiàn)2個(gè)胸膜窗，均與胸膜腔相通，內(nèi)側(cè)病變呈類(lèi)圓形，與胸膜面垂直(箭)，外側(cè)病變呈橢圓形，氣囊側(cè)方膨脹(箭頭) 圖3 患者男，23歲，左側(cè)少量氣胸，冠狀位肺窗圖像 左側(cè)胸膜頂內(nèi)后壁胸膜窗呈曲棍球狀氣囊影，以細(xì)充氣管道與胸膜腔相通，氣囊在胸壁間潛行(箭) 圖4 患者女，29歲，右側(cè)中等量氣胸 A.軸位軟組織窗示右側(cè)前胸壁層胸膜下多囊狀氣泡影，外側(cè)病變與胸膜腔相通(箭)； B.CTVE示右側(cè)前胸胸膜面多個(gè)胸膜窗，其中左上方病變呈橢圓形，左側(cè)壁可見(jiàn)缺口(箭)，呈 “洞中洞”表現(xiàn)，右下方和右側(cè)病變呈類(lèi)圓形 圖5 患者女，19歲，左側(cè)中等量氣胸，CTVE圖像 肺尖胸膜頂見(jiàn)2個(gè)胸膜窗緊鄰呈分隔狀(箭)，下壁平坦呈坑道狀，底部干凈光滑發(fā)亮

3.3 形成機(jī)制探討 胸膜窗罕見(jiàn)[1]，一般認(rèn)為是一種發(fā)育變異，是肺尖疝的前期病變，因壁層胸膜和/或Sibson筋膜薄弱缺損所致；其具體形成機(jī)制不明[1-3]，可能與胸膜磨損、間皮細(xì)胞損傷，其間氣孔[6](stomata， SM)擴(kuò)大融合、開(kāi)合功能喪失、氣胸時(shí)被動(dòng)充氣擴(kuò)張及缺少Sibson筋膜支撐等因素有關(guān)。雖然SM擴(kuò)大演變過(guò)程難以觀察，但本組胸膜窗的分葉和分隔狀形態(tài)與既往研究[7]報(bào)道的電鏡下SM形態(tài)相似，可能是SM融合后的宏觀表現(xiàn)。肺尖是Sibson筋膜附著處[1]，胸膜窗多見(jiàn)于肺尖，可能與肺尖高負(fù)壓應(yīng)力狀態(tài)使筋膜處于長(zhǎng)期被動(dòng)牽張狀態(tài)導(dǎo)致慢性損傷而失去支撐作用有關(guān)。本組15例胸膜窗中，PSP患者13例，可能與PSP患者胸腔頂負(fù)壓較大[8]、間皮細(xì)胞受損有關(guān)[9]。左側(cè)胸腔相對(duì)狹長(zhǎng)，頂部壓力較大，可能是本組胸膜窗多見(jiàn)于左側(cè)的原因之一。

3.4 鑒別診斷 胸膜窗需與以下疾病相鑒別：①氣管憩室，多較大，且與氣管相通，與胸膜面接觸，但不與胸膜腔相通[10]；②胸鎖關(guān)節(jié)退變致關(guān)節(jié)積氣，氣泡位于關(guān)節(jié)內(nèi)，與胸膜腔不通，易鑒別；③胸壁局限性積氣，不與胸膜腔相通[11]，CTVE示局部胸膜面平坦或突起，無(wú)凹陷或缺損。

本研究的局限性：①為回顧性研究，病例收集存在選擇性偏倚；②未行胸腔鏡對(duì)照觀察。總之，胸膜窗是一種少見(jiàn)的壁層胸膜發(fā)育變異，多位于胸膜頂部，表現(xiàn)為壁層胸膜面小憩室樣改變，其發(fā)生可能與局部胸腔負(fù)壓增高、胸膜損傷有關(guān)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Galetta D, Serra M, Gossot D. Apical parietal pleural holes: What are they? Thorac Cardiovasc Surg, 2010,58(4):237-238.

[2] Liang C, Shuang L, Wei L, et al. Correlative anatomy of the pleura and pleural spaces. Thorac Surg Clin, 2011,21(2):177-182.

[3] Sevin CM, Light RW. Microscopic anatomy of the pleura. Thorac Surg Clin, 2011,21(2):173-175.

[4] 朱小東,曹和濤,蘇海兵,等.原發(fā)性自發(fā)性氣胸多層螺旋CT掃描胸部影像特征分析.臨床放射學(xué)雜志,2017,36(9):1248-1251.

[5] 曹和濤,陸健,趙金麗,等.膈下段腔靜脈旁局限性脂肪積聚的多層螺旋CT多平面重組表現(xiàn).中華放射學(xué)雜志,2012,46(4):332-335.

[6] Li YY, Li JC. Ultrastructure and three-dimensional study of the lymphatic stomata in the costal pleura of he rabbit. Microsc Res Tech, 2003,62(3):240-246.

[7] Finley DJ, Rusch VW. Anatomy of the pleura. Thorac Surg Clin, 2011,21(2):157-163.

[8] Casha AR, Manché A, Gatt R, et al. Is there a biomechanical cause for spontaneous pneumothorax? Eur J Cardiothorac Surg, 2014,45(6):1011-1016.

[9] D'Angelo E, Loring SH, Gioia ME, et al. Friction and lubrication of pleural tissues. Respir Physiol Neurobiol, 2004,142(1):55-68.

[10] 曹和濤,黃春鋒,趙金麗.胸腔入口平面氣管右旁氣囊影:臨床與影像初步觀察.臨床放射學(xué)雜志,2011,30(7):970-973.

[11] 王繼琛,佟楓.胸部急性鈍性損傷CT表現(xiàn).中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2011,27(4):857-861.