李海峰

【摘 要】內(nèi)部控制是提升單位內(nèi)部管理水平、加強風險防控的重要手段。本文在醫(yī)院內(nèi)部控制發(fā)展的背景下，闡述了全面推行醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的本質(zhì)和必要性，從醫(yī)院管理實務(wù)的角度，對目前在實施內(nèi)部控制建設(shè)中普遍存在的問題和誤區(qū)作了分析，并結(jié)合醫(yī)院自身的實際，提出了相應(yīng)的改進措施和建議，以促進醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的有效實施。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；內(nèi)部控制；問題和建議

一、引言

醫(yī)院內(nèi)部控制是融于管理體系的一個內(nèi)部管理系統(tǒng)，是一個通過制定制度，落實措施、執(zhí)行程序等，為實現(xiàn)控制目標而應(yīng)對風險的自我規(guī)范和約束過程。推行醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，是深化醫(yī)改進程中，醫(yī)院管理體系的一項重大變革，目的是為了防控經(jīng)營活動風險。醫(yī)院內(nèi)部控制的發(fā)展大致分為兩個階段：一是會計控制。2006年衛(wèi)生部相繼發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定》和《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》，對內(nèi)部會計控制制度建設(shè)作了相關(guān)規(guī)定；2010年衛(wèi)生部等五部委在公立醫(yī)院改革試點指導意見中就完善財務(wù)管理制度提出了要建立健全內(nèi)部控制的要求。二是從會計控制擴展到管理控制。2012年財政部在發(fā)布《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》中要求行政事業(yè)單位建立和實施內(nèi)部控制須遵循全面性、重要性、制衡性和適應(yīng)性等原則，并對內(nèi)部控制建設(shè)的組織和實施作了明確要求。確立了行政事業(yè)單位內(nèi)部控制框架體系。醫(yī)院作為行政事業(yè)單位的重要組成，其內(nèi)部控制建設(shè)應(yīng)該按照該規(guī)范的相關(guān)要求，借鑒以COSO框架理論為基礎(chǔ)的《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》及相關(guān)配套指引，并結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特點來實施開展。

二、全面推行醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的必要性

推行醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，就是要全面建立和有效實施內(nèi)部控制，落實風險管理責任，在醫(yī)院實現(xiàn)經(jīng)營目標過程中采取相應(yīng)的控制措施，從容應(yīng)對所有風險，對各種風險所帶來的綜合影響力實施管理，將所面臨的風險控制在可承受的范圍，為醫(yī)院實現(xiàn)發(fā)展目標提供多方面的合理保證： 一是促進醫(yī)院經(jīng)營活動的合法合規(guī)，規(guī)避違法違規(guī)的風險；二是維護醫(yī)院資產(chǎn)安全和有效使用；三是保障醫(yī)院財務(wù)信息報告的真實性和完整性；四是有效防控舞弊和預防職務(wù)犯罪；五是提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平。

建立和健全醫(yī)院內(nèi)部控制度是防控舞弊風險的有效措施，也是保障權(quán)力高效運行規(guī)范有序的有效手段和實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標的長效機制。對于完善醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，具有重大意義。

三、醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中存在的問題

在現(xiàn)代企業(yè)管理理念逐漸引入到醫(yī)院管理中，內(nèi)部控制作為全新的管理模式在行政事業(yè)單位得以全面推行，其建立和實施的實務(wù)操作都處在一個起步探索階段，由于各級醫(yī)院的管理水平和內(nèi)控環(huán)境參差不齊，在推行內(nèi)部控制建設(shè)中普遍存在以下問題：

1.對內(nèi)部控制的認知不夠

每一項新的管理模式的推行，都首先會遇到認知水平和重視程度的問題。推行內(nèi)部控制建設(shè)也一樣，特別是對屬于事業(yè)單位的醫(yī)院，因各項規(guī)范監(jiān)管力度達不到上市公司的水平，導致整體管理水平薄弱，普遍缺乏對風險控制管理的意識，對實施內(nèi)部控制的本質(zhì)和必要性得不到充分的認識。分不清內(nèi)部監(jiān)督和內(nèi)部控制的關(guān)系，認為監(jiān)督就只是財務(wù)部門或內(nèi)部審計部門的事。內(nèi)部控制的實施僅針對財務(wù)核算、物資采購及倉庫保管等部分環(huán)節(jié)。甚至在具體操作中出現(xiàn)將財務(wù)制度取代內(nèi)部控制，將內(nèi)部控制看作是應(yīng)付外部監(jiān)管等情況。內(nèi)部控制的作用得不到有效發(fā)揮。

2.內(nèi)部控制體系建設(shè)存在誤區(qū)

在實務(wù)工作中，常把內(nèi)部控制體系建設(shè)的內(nèi)涵理解為建章立制。其實內(nèi)部控制不僅是一種規(guī)章制度，如章程文件、技術(shù)操作規(guī)范和運用模型等，也不僅是外加獨立的控制活動，如風險評估、信息交流和評價監(jiān)督等。不能把內(nèi)部控制理解為僅是一個靜態(tài)的內(nèi)部管理制度，內(nèi)部控制是融于日常管理活動中而形成的一種常規(guī)管理和運行機制?？梢哉f，內(nèi)部控制既是一種制度安排、也是一種自我約束和規(guī)范管理的過程。

由于行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范的實施處于推行探索階段，缺乏相關(guān)的配套、評價指引，不少醫(yī)院在內(nèi)部控制規(guī)范體系的建立中，沒有根據(jù)自身行業(yè)的特點，對業(yè)務(wù)流程進行識別梳理，對控制環(huán)節(jié)進行優(yōu)化調(diào)整，出現(xiàn)照搬照抄的現(xiàn)象，理論和實際脫節(jié)。

3.內(nèi)部控制制度不完善，流程不合理

醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立缺乏系統(tǒng)性和完整性。沒有根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的組織結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)流程、人員配置和授權(quán)審批等多方面的要素，自上而下地進行分析業(yè)務(wù)，甄別風險，抓住關(guān)鍵控制點。實際工作中，經(jīng)常有出現(xiàn)漏洞才設(shè)法堵塞的現(xiàn)象，致使內(nèi)部控制管理成本高、效果差。不少醫(yī)院的內(nèi)部控制只側(cè)重對常規(guī)業(yè)務(wù)的管理，如貨幣資金業(yè)務(wù)、采購與付款業(yè)務(wù)等，忽視對非常規(guī)業(yè)務(wù)的風險控制和評估。流程設(shè)計不合理，不進行流程評估和優(yōu)化，流程之間缺乏銜接對應(yīng)關(guān)系。大多流程管理單純依靠文字表述，缺乏流程圖示引導，可操作性差。導致在落實流程步驟責任時，出現(xiàn)責任人互相推諉、職責不清、管理不協(xié)調(diào)等現(xiàn)象，給內(nèi)部控制制度的執(zhí)行帶來困難。

4.內(nèi)部控制評價監(jiān)督環(huán)節(jié)薄弱

雖然近年來大多數(shù)二級以上綜合醫(yī)院陸續(xù)設(shè)立了內(nèi)部審計部門，但基本上都是為了應(yīng)對上級監(jiān)管的硬性要求而設(shè)置的，普遍存在這些問題：

（1）領(lǐng)導支持度不高，權(quán)威性不足，影響內(nèi)部控制評價工作的順利開展。

（2）缺乏獨立性，獨立行使監(jiān)督職能受到限制。

（3）人員配備不足，專業(yè)人才短缺，審計質(zhì)量難以保障。導致內(nèi)部控制評價監(jiān)督流于形式，內(nèi)部控制存在的問題得不到及時發(fā)現(xiàn)和整改。

沒有建立醫(yī)院年度財務(wù)報告注冊會計師審計制度，發(fā)揮會計師事務(wù)所的審計監(jiān)督作用。按照醫(yī)院財務(wù)制度和醫(yī)改的相關(guān)要求，醫(yī)院至少每兩年要進行一次年度財務(wù)報告注冊會計師審計的規(guī)定得不到落實。

5.內(nèi)部控制信息化建設(shè)缺乏整合性

信息化管理是提高醫(yī)院管理效率和能力的重要手段。隨著信息化管理的普及，信息系統(tǒng)對醫(yī)院的運營發(fā)展顯得日愈重要，內(nèi)部控制的建設(shè)也離不開信息系統(tǒng)的支持。由于受技術(shù)和資金等方面限制，醫(yī)院的一體化信息平臺還難以實現(xiàn)，信息系統(tǒng)模塊大多是針對特定功能單獨開發(fā)或進行階段性升級改造形成，缺乏長遠發(fā)展的整體規(guī)劃，都存在系統(tǒng)集成轉(zhuǎn)化程度低、控制流程和業(yè)務(wù)流程、信息流程之間缺乏整合性等問題，不能滿足內(nèi)部控制信息共享或信息溝通需求，給內(nèi)部控制體系的建設(shè)帶來很大的障礙。

四、保障醫(yī)院內(nèi)部控制有效實施的措施和建議

1.努力營造良好的內(nèi)部控制環(huán)境

推行醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，首先要轉(zhuǎn)變觀念，提升對內(nèi)部控制的認知，強化以風險為導向的內(nèi)部控制意識，正確理解實施內(nèi)部控制對規(guī)范醫(yī)院管理的重要性和必要性，真正意識到內(nèi)部控制是防范經(jīng)營風險，是醫(yī)院管理的重要組成部分。醫(yī)院的領(lǐng)導層和管理層要給予高度重視和深度介入，增強內(nèi)部控制建設(shè)的內(nèi)部推動力。強調(diào)文化建設(shè)和人的要素，加強內(nèi)部控制的宣傳和學習培訓力度，提高醫(yī)院全體員工對推行內(nèi)部控制建設(shè)的認同感，充分調(diào)動管理層和全體員工的主動性和積極性，共同形成醫(yī)院向心力，保障醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的有效開展。

2.走出內(nèi)部控制體系建設(shè)的誤區(qū)

內(nèi)部控制體系建設(shè)是一項系統(tǒng)工程，不單是制定內(nèi)部控制制度，還是一個組織實施包括制訂制度、落實措施和執(zhí)行程序的動態(tài)過程。內(nèi)部控制體系建設(shè)不是設(shè)立有內(nèi)部控制制度安排就算完成。實施內(nèi)部控制是一項新的管理變革，需要一個較長的階段結(jié)合自身實際來摸索發(fā)展，不能生搬硬套。實務(wù)中可借鑒其他單位內(nèi)部控制體系建設(shè)的成功經(jīng)驗，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程全面梳理，識別高風險區(qū)域，以財務(wù)管理為中心，針對經(jīng)營管理中薄弱環(huán)節(jié)，充分考慮醫(yī)院管理的發(fā)展趨勢和業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，建立操作性強和便于監(jiān)督檢查的符合自身實際和發(fā)展水平的內(nèi)部控制體系；然后選擇幾項較易改進的流程分步試點，進而逐步推廣到全部流程。

3.完善內(nèi)部控制制度和流程保障

建立內(nèi)部控制制度，首先要加強制度文件的規(guī)范化、標準化管理。制定制度要注重可操作性和針對性，要從自身實際出發(fā)，充分調(diào)研分析，針對醫(yī)院經(jīng)營管理的核心流程，進行風險評估，確定關(guān)鍵控制點，系統(tǒng)和完整地將風險點和控制措施融入到制度中。對流程的內(nèi)部控制效率和效果進行優(yōu)化?？刂屏鞒痰脑O(shè)計要根據(jù)重要性的程度，科學設(shè)置關(guān)鍵控制崗位，適當分級授權(quán)和逐級審批，避免權(quán)力過度集中，控制形同虛設(shè)。內(nèi)部控制制度除了文字描述外，還需要制作配套的流程圖，清晰的流程圖利于制度執(zhí)行操作的準確完整，利于發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制中的缺陷和風險點，進而有助于醫(yī)院內(nèi)部控制的持續(xù)改進。

4.建立科學的內(nèi)部控制評價監(jiān)督機制

要保障內(nèi)部控制的有效運行，要做到：

（1）加強內(nèi)部控制監(jiān)督。內(nèi)部審計部門作為醫(yī)院內(nèi)部控制的監(jiān)督和評價職能部門，應(yīng)得到院領(lǐng)導的重視和支持，進行單獨設(shè)置并保證其必要的人才、物力配備。應(yīng)當授予內(nèi)部審計部門相應(yīng)的權(quán)力，確保其能獨立履行監(jiān)督評價的職責，對內(nèi)部控制管理存在的缺陷和漏洞，提出改進建議和處理意見。

（2）對內(nèi)部控制的執(zhí)行效果進行考核評價，考核結(jié)果納入科室與員工績效考核體系，實行內(nèi)部控制問責機制，以提高員工對實施內(nèi)部控制的自覺性和責任感。

（3）建立醫(yī)院年度財務(wù)報表注冊會計師審計制度，充分利用社會中介機構(gòu)等外部審計監(jiān)督的外部動力，提高醫(yī)院財務(wù)會計信息質(zhì)量，增強財務(wù)報表的真實性和公信度。確保醫(yī)院資金使用的安全有效、規(guī)范透明。

5.內(nèi)部控制信息系統(tǒng)的優(yōu)化整合

采用信息化手段優(yōu)化整合內(nèi)部控制系統(tǒng)，是醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)建設(shè)的重要內(nèi)容。在設(shè)計信息系統(tǒng)與內(nèi)部控制流程的嵌入集成過程中，要注重業(yè)務(wù)流程的重組，不能照搬舊的流程，系統(tǒng)設(shè)計應(yīng)當滿足系統(tǒng)權(quán)限控制的要求，業(yè)務(wù)流程中要體現(xiàn)必要的職責分工，要利用信息技術(shù)的優(yōu)勢，優(yōu)化控制流程和業(yè)務(wù)流程，完善關(guān)鍵控制點，將處理規(guī)則整合嵌入系統(tǒng)程序中，實現(xiàn)對業(yè)務(wù)事項的自動控制，減少人工操縱控制容易出現(xiàn)的錯誤和舞弊現(xiàn)象，促進內(nèi)部控制的有效實施，提高醫(yī)院的管理水平。

五、結(jié)語

全面推行醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)是一項新的管理課題。醫(yī)院的內(nèi)部控制體系建設(shè)還處于探索發(fā)展階段，在管理實務(wù)中要注意結(jié)合自身實際的可行性，有針對性地把內(nèi)部控制的概念和框架融入到醫(yī)院管理體系中，充分發(fā)揮內(nèi)部控制的作用，為醫(yī)院經(jīng)濟健康、持續(xù)、穩(wěn)定地發(fā)展提供合理保障。

參考文獻：

劉孟飛.新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題研究[J].會計之友，2011（19）：54-56.