藍(lán)莎利，姚瀚勛，李曉斌

（湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

大面積腦梗死病情兇險(xiǎn)，可引起腦缺血、水腫、壞死，使顱內(nèi)壓（ICP）升高，若顱內(nèi)高壓沒有得到及時(shí)緩解將引起腦疝，最終出現(xiàn)昏迷、甚至死亡，病死率高達(dá)80%[1]。去骨瓣減壓術(shù)能夠迅速緩解顱高壓癥狀，挽救大面積腦梗死患者的生命，但是其致殘率卻依然居高不下。研究表明[2-4]，術(shù)后早期實(shí)施連續(xù)動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測、及時(shí)調(diào)整治療方案，可有效改善預(yù)后。本院自2013年1月起將腦室型ICP監(jiān)測應(yīng)用在大面積腦梗死去骨瓣減壓術(shù)后的護(hù)理干預(yù)中，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年5月～2017年5月本院收治的大面積腦梗死患者63例。依據(jù)是否放置顱內(nèi)壓探頭分成觀察組與對照組，觀察組28例，男17例，女11例，年齡56～70歲；對照組35例，男23例，女12例，年齡55～73歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）格拉斯哥昏迷評分（GCS）5～13 分；（2）經(jīng)頭顱 CT 或 MRI檢查，確診大面積腦梗死和腦水腫，中線結(jié)構(gòu)移位≥5mm；（3）無自主呼吸消失及一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大；（4）行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)；（5）術(shù)后存活時(shí)間＞2個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心、肺、肝、腎功能損傷或臟器嚴(yán)重疾病者；（2）存在高血壓、糖尿病及嚴(yán)重精神障礙疾病者；（3）未獲得家屬同意者；（4）臨床資料不全者。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、入院GCS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

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1.2 方法

1.2.1 手術(shù)及顱內(nèi)壓判斷方法 （1）觀察組：行患側(cè)標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)+對側(cè)側(cè)腦室額角穿刺顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)，術(shù)后應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測系統(tǒng)（Codman公司，包括ICP EXPRESSTM數(shù)字式顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀、Codman 826653顱內(nèi)壓傳感器及光纖）。護(hù)士在無外界干擾，如高熱、咳嗽、氣道高壓吸痰、嗆咳、呼吸道阻塞、抽搐、躁動(dòng)等條件下，每隔1小時(shí)動(dòng)態(tài)觀察ICP。 ICP 增高判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：正常為 5～15mmHg；輕度增高為 16～20mmHg； 中度增高為 21～40mmHg；重度增高為＞40mmHg。（2）對照組：行患側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后通過觸摸骨窗壓力、腰穿測壓等方式估計(jì)ICP，同時(shí)結(jié)合患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)等評估病情，并作出應(yīng)對措施。

1.2.2 護(hù)理干預(yù) （1）一般護(hù)理。患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)格控制探視人員，保持病室安靜，病房放置掛壁式等離子體空氣消毒器，每4小時(shí)自動(dòng)消毒，減少交叉感染。如果發(fā)熱，及時(shí)降溫處理，必要時(shí)予亞低溫治療，控制體溫在37℃以下。床頭抬高15°～30°，以利于腦血液回流、提高腦灌注壓（CPP）、減輕腦水腫、降低腦耗氧量、降低ICP。妥善保護(hù)骨窗，頭部予健側(cè)臥位以避免骨窗受壓或碰撞導(dǎo)致ICP升高。保持導(dǎo)尿管通暢，如果大便3天未解，及時(shí)大黃蘇打服用或開塞露塞肛，避免因尿潴留和便秘導(dǎo)致ICP升高。（2）氣道護(hù)理。定時(shí)翻身扣背及霧化吸氧，氣道分泌物多、呼吸道阻塞時(shí)及時(shí)抽吸痰液，出現(xiàn)自主呼吸微弱、費(fèi)力及血氧飽和度低時(shí)，及時(shí)氣管插管或切開，行呼吸機(jī)輔助，定時(shí)行血?dú)夥治?，維持PaCO232～35mmHg，避免 CO2潴留導(dǎo)致 ICP 升高。 （3）間斷釋放腦脊液護(hù)理。當(dāng)ICP＞20mmHg并持續(xù)＞5分鐘時(shí)，給予甘露醇0.25～0.50g/kg快速靜脈滴注，30分鐘內(nèi)滴完，ICP仍未降低予開放腦室外引流，釋放腦脊液，控制引流量在30～200mL/d；當(dāng)持續(xù)ICP＞25mmHg時(shí)予甘露醇0.5g/kg，密切觀察ICP變化，必要時(shí)重復(fù)使用，間隔為6～12小時(shí)；當(dāng)ICP在短時(shí)間內(nèi)急劇上升，ICP＞30 mmHg時(shí)立即復(fù)查頭顱CT，必要時(shí)行對側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療；當(dāng)ICP＜5mmHg，首先排除探頭從顱內(nèi)脫出，判斷是否存在腦脊液過度引流、腦脊液漏或脫水劑使用過量，如有相關(guān)情況立即關(guān)閉引流管、停止使用脫水劑、查看傷口敷料有無滲液。（4）亞低溫護(hù)理。在ICP監(jiān)測下執(zhí)行亞低溫治療措施，控制體溫34～37℃，以每小時(shí)下降1℃為宜，并避免寒戰(zhàn)等情況。（5）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理?；颊咛弁?、躁動(dòng)及其進(jìn)行翻身、扣背、吸痰等相關(guān)護(hù)理均可使ICP升高，在ICP監(jiān)測下可適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜藥常用咪達(dá)唑侖，醫(yī)生根據(jù)病情設(shè)定初始劑量咪達(dá)唑侖0.03～0.05mg/kg靜脈注射，后將咪達(dá)唑侖溶入生理鹽水 40mL中按照維持劑量 0.03mg/（kg·h）微泵注入，由護(hù)士每1小時(shí)進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評分[6]，當(dāng)出現(xiàn)ICP、心率、血壓明顯升高時(shí)立即重新評估，護(hù)士根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分隨時(shí)調(diào)整維持劑量，每次增加或減少 0.01mg/（kg·h），以保證患者的 Ramsay鎮(zhèn)靜評分維持Ⅱ-Ⅳ級。

1.2.3 顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭及腦室外引流管護(hù)理 ICP監(jiān)測探頭光纖部分細(xì)長易損壞，用3M膠帶固定導(dǎo)管于額處，避免翻身時(shí)過度牽拉、折疊、扭曲，確保ICP值準(zhǔn)確；每小時(shí)查看顱內(nèi)壓傳感器水平線，確保其與外耳道保持一致。同時(shí)，保持腦室外引流管的最高點(diǎn)高于外耳道10～15cm。根據(jù)顱內(nèi)壓變化隨時(shí)調(diào)節(jié)引流管高度，避免引流過快導(dǎo)致ICP急劇降低。定時(shí)查看引流液有無波動(dòng)并從上往下擠壓引流管，使引流管保持通暢。翻身時(shí)避免引流管過度牽拉、受壓、折疊、扭曲。觀察引流液的顏色、性狀、量，如引流液出現(xiàn)渾濁或帶有絮狀物，立即匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)行引流管沖洗，控制顱內(nèi)感染。引流管放置時(shí)間為7～10天，拔管前先試夾管1～2天。

1.3 觀察指標(biāo) （1）鎮(zhèn)靜效果。采用Ramsay鎮(zhèn)靜分級標(biāo)準(zhǔn)[6]：Ⅰ級，焦慮和（或）煩躁不安；Ⅱ級，安靜合作，定向準(zhǔn)確；Ⅲ級，僅對指令有反應(yīng)；Ⅳ級，入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷；Ⅴ級，入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍；Ⅵ級，入睡，對刺激無反應(yīng)。Ⅱ-Ⅳ級為理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)，記錄理想鎮(zhèn)靜例數(shù)。（2）兩組住院時(shí)間及甘露醇用量。（3）預(yù)后評估。術(shù)后2個(gè)月，評估兩組日常生活自理能力（ADL）評分，ADL分為5級[7]：Ⅰ級為完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級為部分恢復(fù)日常生活或可獨(dú)立生活；Ⅲ級為需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級為臥床，但存在意識(shí)；Ⅴ級為植物生存。ADLⅠ-Ⅲ級為預(yù)后良好，Ⅳ-Ⅴ級為預(yù)后不良，比較兩組預(yù)后良好率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，非參數(shù)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)方法采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 甘露醇用量及鎮(zhèn)靜效果 觀察組術(shù)后甘露醇用量少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組術(shù)后12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)的鎮(zhèn)靜效果均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。 詳見表 2。

表2 兩組術(shù)后甘露醇用量及鎮(zhèn)靜效果比較

2.2 住院時(shí)間及預(yù)后 觀察組住院時(shí)間少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組術(shù)后2個(gè)月預(yù)后優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 詳見表 3。

表3 兩組住院時(shí)間及預(yù)后比較

2.3 隨訪 術(shù)后隨訪2個(gè)月，觀察組全部存活，其中3例出現(xiàn)彌漫性腦腫脹，均根據(jù)ICP監(jiān)測結(jié)果及時(shí)采取釋放腦脊液、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、亞低溫等治療后，預(yù)后尚可；對照組4例出現(xiàn)彌漫性腦腫脹，其中3例甘露醇控制ICP效果不佳，行對側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療后均植物狀態(tài)生存，另1例死亡，死亡原因?yàn)閺浡阅X腫脹繼發(fā)枕骨大孔疝壓迫腦干，呼吸心跳驟停，該病例作脫落處理。

3 討論

對于大面積腦梗死所致的急性腦腫脹，盡早行去骨瓣減壓術(shù)可減輕由于高顱壓導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷，改善腦灌注，有研究[8]顯示，早期去骨瓣減壓術(shù)能將急性腦梗死死亡率從80%降至34%以下。然而，去骨瓣減壓術(shù)后的監(jiān)護(hù)水平目前尚無統(tǒng)一量化的指標(biāo)。大面積腦梗死患者行去骨瓣減壓術(shù)的根本目的在于控制ICP，改善腦灌注壓（CPP），而顱內(nèi)壓監(jiān)測系統(tǒng)正好能夠及時(shí)反應(yīng)ICP，并且具有引流腦脊液的作用。本文總結(jié)持續(xù)ICP監(jiān)測的臨床意義如下：（1）幫助早期發(fā)現(xiàn)ICP升高。顱高壓癥狀的產(chǎn)生較ICP升高延后，當(dāng)發(fā)現(xiàn)ICP值異常升高時(shí)，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，能及早判斷術(shù)區(qū)有無出血、腦缺血壞死部位有無增加、腦腫脹是否加重，第一時(shí)間予以處理。（2）監(jiān)測CPP及腦血流（CBF）。根據(jù)心電監(jiān)護(hù)計(jì)算平均動(dòng)脈壓（MAP），即可推算CPP水平（CPP=MAP-ICP），及時(shí)調(diào)整治療及護(hù)理措施，保證CBF，避免不可逆腦缺血缺氧發(fā)生。（3）根據(jù)ICP值間斷開放腦室外引流管釋放腦脊液的同時(shí)，可及時(shí)觀察引流液的顏色、性狀、引流量，及時(shí)處理異常情況。（4）指導(dǎo)甘露醇使用指征和劑量、亞低溫治療指征與時(shí)程、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的深淺程度等。

傳統(tǒng)的通過骨窗壓力等間接估計(jì)ICP的方式，在使用甘露醇等脫水劑時(shí)缺乏ICP判斷依據(jù)，盲目過度使用這些藥物可引起急性腎功能損害、電解質(zhì)紊亂、血栓性靜脈炎、血容量下降，加重了血液高凝狀態(tài)，減弱腦組織供氧。臨床用藥謹(jǐn)慎，鎮(zhèn)靜不足均可導(dǎo)致術(shù)后因疼痛、躁動(dòng)等使ICP升高，同樣鎮(zhèn)靜過度會(huì)進(jìn)一步影響護(hù)理人員對病情的客觀判斷。在本文未行有創(chuàng)ICP監(jiān)測的患者中，有4例（4/35）出現(xiàn)彌漫性腦腫脹，明確時(shí)GCS已有明顯下降，此時(shí)再行頭顱CT證實(shí)處理，客觀上錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，預(yù)后進(jìn)一步降低。

針對傳統(tǒng)術(shù)后經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理中暴露出來的這些問題，本研究對28例大面積腦梗死去骨瓣減壓術(shù)后行有創(chuàng)ICP監(jiān)測，將其作為客觀依據(jù)指導(dǎo)臨床決策，如實(shí)施腦脊液引流、脫水降顱壓及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。 當(dāng) ICP 15～20mmHg時(shí)[9]，可維持CPP始終在70～80mmHg，此時(shí)持續(xù)ICP監(jiān)測可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦缺血、腦腫脹加重等情況，并采取相應(yīng)的措施，可避免再次手術(shù)；當(dāng)ICP 5～15mmHg，無需降顱壓處理，可以避免甘露醇等脫水劑的過度使用。此外，對于大面積腦梗死患者，最佳的鎮(zhèn)靜目標(biāo)是Ramsay鎮(zhèn)靜評分維持在Ⅱ-Ⅳ級，在持續(xù)ICP監(jiān)測下，護(hù)士可隨時(shí)評估患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分并及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，達(dá)到理想鎮(zhèn)靜目標(biāo)，減弱其對刺激的反應(yīng)，避免了躁動(dòng)、疼痛導(dǎo)致的ICP升高。結(jié)果表明，觀察組術(shù)后監(jiān)測、鎮(zhèn)靜等治療過程中，甘露醇用量明顯少于對照組，且理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)例數(shù)也較對照組更多，住院時(shí)間也有明顯縮短，且術(shù)后2個(gè)月隨訪時(shí)，觀察組ADL評分明顯優(yōu)于對照組，提示更良好的術(shù)后自理能力和預(yù)后。

ICP監(jiān)測還能及早判斷患者預(yù)后[10-11]，當(dāng)ICP值短時(shí)間內(nèi)升高顯著，則提示急性腦水腫明顯，提示病情快速進(jìn)展，預(yù)后較差。王松奎等[12]將ICP監(jiān)測應(yīng)用于特重型顱腦損傷患者中顯示，當(dāng)ICP﹤25mmHg時(shí)患者預(yù)后較好；ICP＞30mmHg則患者預(yù)后不良，致殘率極高；當(dāng)ICP＞40mmHg，如未能及時(shí)有效控制顱高壓，則死亡率極高。

持續(xù)的ICP監(jiān)測，可幫助臨床護(hù)理人員動(dòng)態(tài)、精細(xì)化管理大面積腦梗死患者，通過早期護(hù)理干預(yù)，醫(yī)護(hù)及時(shí)溝通，更換治療方案，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，將ICP有效控制在15～20mmHg的目標(biāo)范圍，保護(hù)健康腦組織，避免進(jìn)一步損傷。本文觀察組住院時(shí)間明顯少于對照組；且術(shù)后2個(gè)月隨訪時(shí)，觀察組ADL評分明顯優(yōu)于對照組，其主要原因是觀察組在術(shù)后護(hù)理中運(yùn)用ICP監(jiān)測系統(tǒng)對患者實(shí)施連續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測，并且通過早期護(hù)理干預(yù)，如改變患者體位、控制體溫、保護(hù)骨窗、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理、對氣道及引流管護(hù)理、間斷釋放腦脊液等，有效控制ICP在15～20mmHg目標(biāo)范圍內(nèi)，避免了腦組織的進(jìn)一步損傷。

綜上，相較于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性的觀察方式，持續(xù)ICP監(jiān)測應(yīng)用于大面積腦梗死患者去骨瓣減壓術(shù)后護(hù)理更有優(yōu)勢，能夠顯著改善患者預(yù)后。

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