延邊大學(xué)附屬醫(yī)院血液風(fēng)濕免疫科，吉林 延吉 133000

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(Gouty Arthritis，GA)屬反復(fù)發(fā)作性慢性病，是一種嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄障礙引起高尿酸血癥，致使大量尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)的滑膜和軟骨引發(fā)的非特異性炎癥[1]。目前，臨床上常用非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素等藥物進(jìn)行治療，取得了明顯的療效，但伴隨關(guān)節(jié)癥狀的緩解，會(huì)出現(xiàn)肝腎功能損傷、腎絞痛、惡心、嘔吐、腹瀉等一系列副作用[2]，且西醫(yī)治療療效有限，停藥后易反彈，多數(shù)患者無(wú)法耐受，不能規(guī)范遵從醫(yī)囑，常使病情反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈[3]。因此，尋找一個(gè)不良反應(yīng)少、有效的藥物治療及預(yù)防GA是臨床上亟待解決的問(wèn)題。“棕皮湯”是吾師延邊朝醫(yī)專(zhuān)家安東柱先生治療太陰人“歷節(jié)風(fēng)”的朝醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方，筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，習(xí)得運(yùn)用“棕皮湯”對(duì)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有較好的療效，并與塞來(lái)昔布進(jìn)行了療效比較。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取延邊大學(xué)附屬醫(yī)院2015年4月至2015年12月于門(mén)診診治的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例，均為男性患者，其中對(duì)照組其中年齡45～64歲，平均年齡(53.47±5.51)歲，病程 6個(gè)月至8.5年，平均(47.67±27.44)個(gè)月；治療組年齡40～65歲，平均(50.80±7.15)歲，病程3個(gè)月至10年，平均(41.27±28.92)個(gè)月。兩組年齡和病程資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎明確，并且近一個(gè)月內(nèi)未使用抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥物。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合急、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；血尿酸≥420umol/L；年齡30～70歲；近7d內(nèi)未使用治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥物；知情后同意參與本次試驗(yàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除其它疾患所致及藥物治療等引起的繼發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者；患者本身存在其他關(guān)節(jié)疾病者；有精神類(lèi)疾病不能配合者；合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；妊娠期及哺乳期婦女；未按規(guī)定服用藥物，用藥依從性差，無(wú)法明確判定療效者；晚期關(guān)節(jié)重度畸形的患者。

1.5 方法 囑兩組治療期間禁止攝入高嘌呤食物；禁止飲酒；同時(shí)多飲水，每天飲水量在2000 mL以上。對(duì)照組急性期采用口服塞來(lái)昔布(商品名西樂(lè)葆，輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120063，規(guī)格200mg×5片/盒)，早晨飯后服用，200 mg/d，急性癥狀完全緩解后即緩解期給予口服非布司他片(商品名風(fēng)定寧，杭州朱養(yǎng)心藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130009，規(guī)格40mg×12片/盒)，40mg/d；治療組急性期、緩解期均采用口服“棕皮湯”治療。組方：棕櫚皮10g， 香附子10g， 蒲公英10g,干地10g,五靈脂10g,赤芍10g，白芍10g，莪術(shù)10g，當(dāng)歸10g，延胡索10g，熟地10g，黑豆10g,乳香5g，紅花5g。日1劑，水煎取藥汁400mL，早晚飯前服用。急性癥狀完全緩解后即緩解期同時(shí)給予口服棕皮湯和非布司他片。治療療程為1個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹變化情況。癥狀積分參照如下標(biāo)準(zhǔn)[5]。①關(guān)節(jié)疼痛：無(wú)疼痛記0分；輕度疼痛，不影響正常工作記1分，中度疼痛，影響工作，但生活可自理記2分，重度疼痛，嚴(yán)重影響工作、生活記3分；②關(guān)節(jié)紅腫：無(wú)紅腫記0分；輕度紅腫，皮膚紋理變淺記1分；中度紅腫，皮膚紋理基本消失，骨標(biāo)志不清楚記2分；重度紅腫，顏色深紅，皮膚緊，骨標(biāo)志消失記3分。同時(shí)觀察兩組治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率，治療前后血尿酸變化情況。

1.7 療效判定[6]患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀全部消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)完全恢復(fù)為顯效；患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)部分恢復(fù)為有效；關(guān)節(jié)腫痛癥狀無(wú)改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)恢復(fù)為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后癥狀積分比較 兩組治療前后各項(xiàng)積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后各項(xiàng)積分均明顯下降(P<0.01)，治療組治療后各項(xiàng)積分均明顯低于同期對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后癥狀積分比較 (分，

注：與同組治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組臨床療效比較 治療組治療總有效率93.33%，對(duì)照組總有效率86.66%，治療組的總有效率較對(duì)照組高，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

2.3 兩組血尿酸水平比較 治療前，兩組血尿酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血尿酸水平較治療前均明顯降低(P<0.01)。治療后，兩組血尿酸水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

組別例數(shù)時(shí)間血尿酸/μmol/L治療組30治療前529.12±65.33治療后 405.22±55.37?對(duì)照組30治療前528.19±86.63治療后411.33±76.38?

注：與同組治療前比較，*P<0.01。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 記錄觀察期內(nèi)兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療組整個(gè)療程中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為0%，對(duì)照組發(fā)生6例胃腸道不適，給予抑酸治療、減量、飯后服用后緩解。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較 1個(gè)月療程結(jié)束后繼續(xù)隨訪觀察3個(gè)月，開(kāi)始計(jì)算兩組復(fù)發(fā)次數(shù)。復(fù)發(fā)率(%)=發(fā)作例數(shù)/總例數(shù)×100%。治療組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率3.33%，對(duì)照組復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率20%，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

塞來(lái)昔布作為非甾體抗炎藥(NSAIDs)可抑制環(huán)氧化酶(COX-2)的活性而發(fā)揮消炎止痛作用，是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療中最常用的止痛藥物[7]。但作為非甾體抗炎藥仍會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，包括胃腸道、肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、過(guò)敏、心血管事件、妊娠期等，長(zhǎng)期服用者有10%～25%發(fā)生消化性潰瘍，<1%患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如出血或穿孔等[8]，不能長(zhǎng)期應(yīng)用。此次研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)照組發(fā)生6例胃腸道不適，給予抑酸治療、減量、飯后服用后緩解。非布司他是一種新型的黃嘌呤氧化酶(XO) 抑制劑。黃嘌呤氧化酶(XO)在尿酸形成中起到關(guān)鍵作用，在嘌呤代謝的最后階段，XO可通過(guò)作用于黃嘌呤促進(jìn)尿酸生成。別嘌呤是抑制尿酸生成的常用藥物，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性的對(duì)XO進(jìn)行抑制，達(dá)到阻礙尿酸生成的效果。但其僅抑制氧化下的XO，作用于XO時(shí)，XO鉬活性中心可發(fā)生自發(fā)性氧化，進(jìn)而恢復(fù)XO活性，造成別嘌呤的抑制效果消失。而與別嘌呤相比，非布司他對(duì)XO的選擇性較高，能夠避免影響嘧啶或嘌呤通路的其他酶類(lèi)，維持正常的嘌呤與嘧啶代謝，能夠有效彌補(bǔ)別嘌呤的不足[9-10]。尚有研究表明非布司他相較于別嘌呤醇在降低尿酸的同時(shí)還能改善炎癥狀態(tài)及腎功能，故在臨床上運(yùn)用廣泛，但仍不能達(dá)到滿意效果[11]，而隨著中醫(yī)藥的研究發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合的治療方式被提出并應(yīng)用，得到了滿意的療效。本研究給予非布司他聯(lián)合棕皮湯治療慢性期患者，取得了良好的療效。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)的“熱痹”、“痛痹” 范疇。多因平素嗜食肥甘厚味日久，脾胃損傷，升清降濁失衡，聚濕而化熱[12]，病機(jī)以濕、熱、毒、瘀為關(guān)鍵，治療上主要以清熱、解毒、利濕、祛瘀、扶正等為主。朝醫(yī)古籍中“歷節(jié)風(fēng)”的描述“以遍身百節(jié)歷痛如虎咬，重則骨節(jié)急性腫痛，屈伸活動(dòng)不利”與西醫(yī)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常有滑膜滲液、關(guān)節(jié)腫脹等癥狀描述極為相似[13]，而治法以祛風(fēng)，除濕清熱，通經(jīng)絡(luò)為主，與中醫(yī)治法不謀而合。而“歷節(jié)風(fēng)”多見(jiàn)于四象人中的太陰人，四象體質(zhì)代謝綜合征流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肥胖人群常見(jiàn)體質(zhì)為太陰人體質(zhì)，易患代謝綜合征包括痛風(fēng)等[14，15]，朝醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方“棕皮湯”是延邊朝醫(yī)專(zhuān)家安東柱先生用于治療太陰人“歷節(jié)風(fēng)”的常用方劑，其方以活血祛瘀、清熱解毒、扶正祛邪為主要治法，臨床用于治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎確有療效?！白仄笔窃谒奈餃幕A(chǔ)上加入棕皮、元胡、赤芍、生地、五靈脂、乳香、莪術(shù)、蒲公英、香附、紅花、黑豆等藥物而成，共有14味，其中當(dāng)歸、熟地黃、川芎、白芍合為四物湯主以活血祛瘀、養(yǎng)血扶正。田維毅等[16]發(fā)現(xiàn)四物湯提取物中的四物湯醇有琥珀酸、十六烷酸等有效抗炎成分；楊雪芳等[17]發(fā)現(xiàn)四物湯有效成分能有效對(duì)急性炎癥期關(guān)節(jié)組織中的各種炎性因子水平有抑制作用。此方以四物湯為基礎(chǔ)加用活血化瘀、通絡(luò)止痛藥物干地、元胡、紅花、乳香、棕皮、赤芍、莪術(shù)、香附行氣化瘀、通絡(luò)止痛，加強(qiáng)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。蒲公英、黑豆清熱解毒，消炎止痛。14味藥合用，補(bǔ)中有通、清熱解毒、陰陽(yáng)調(diào)和，恰好針對(duì)了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病理特征，直中病機(jī)，直達(dá)病所。本研究結(jié)果表明，①在臨床療效方面，塞來(lái)昔布及棕皮湯均對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有效，二者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在改善臨床癥狀積分上，棕皮湯具有明顯優(yōu)勢(shì)。②治療組及對(duì)照組均用非布司他降尿酸治療，效果顯著，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明棕皮湯對(duì)降尿酸方面較無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。③治療組復(fù)發(fā)率明顯較對(duì)照組低，且全程未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，可長(zhǎng)期應(yīng)用。

綜上，采用朝醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方“棕皮湯”聯(lián)合非布司他治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎能有效地控制炎癥、緩解腫痛、減少?gòu)?fù)發(fā)、降低血尿酸水平，改善患者生活質(zhì)量。但由于時(shí)間不足，條件限制，樣本量偏少，未能完善各項(xiàng)生化檢查進(jìn)行比較，本研究只觀察了“棕皮湯”治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀的改變，未能對(duì)中藥的有效成分及作用機(jī)制進(jìn)行深入探討，故其機(jī)理有待進(jìn)一步研究，以便為該系列方藥的臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

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