王 昊,鄭勝平，曹振強(qiáng)

創(chuàng)傷性耳廓部分缺損，多因交通事故、撕拉、咬傷、切割傷、擠壓等導(dǎo)致。因缺損部位大多軟骨外露，組織其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，臨床修復(fù)較困難。筆者科室自2012年1月—2017年3月收治創(chuàng)傷性耳廓缺損4例，用顳淺動(dòng)脈筋膜瓣及游離皮片植皮修復(fù)耳廓部分缺損，臨床均取得了滿意療效。

臨床資料

1 一般資料

本組男性3例，女性1例；年齡19～35歲，平均28.0歲，均為創(chuàng)傷性耳廓部分缺損。其中咬傷1例，刀傷1例，道路交通傷2例；左耳3例，右耳1例。缺損范圍1cm×1cm～3cm×1cm，平均約1.2cm×1.0cm(見圖1a)。采用顳淺動(dòng)脈筋膜瓣及游離植皮修復(fù)耳廓部分缺損，術(shù)后皮片加壓固定12d左右。拆除加壓包扎敷料，植皮成活良好，拆線，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查耳廓外形良好。

2 手術(shù)方法

術(shù)前采用便攜式超聲多普勒探測(cè)術(shù)側(cè)顳淺動(dòng)脈走行,標(biāo)記顳淺動(dòng)脈解剖位置，確定皮瓣軸心動(dòng)脈，在耳廓上端耳屏前約1cm處，依據(jù)缺損部位，用樣布畫出筋膜瓣輪廓，在耳屏上方顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)處向顳頂部頭皮設(shè)計(jì)筋膜瓣大小(見圖1b)。術(shù)前患者剃除頭發(fā)，采用氣管插管全麻或局部浸潤(rùn)麻醉滿意后，選擇頭偏向健側(cè)，生理鹽水、過氧化氫溶液清創(chuàng)反復(fù)沖洗耳廓缺損創(chuàng)面。碘伏消毒手術(shù)區(qū)，在耳廓上端耳屏前約1cm處，依據(jù)所畫出筋膜瓣輪廓在耳屏上方顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)處至顳頂部，沿顳淺動(dòng)脈上行方向做“Z”字切口，切開頭皮、皮下組織、淺筋膜，在頭皮毛囊深面與皮下筋膜之間進(jìn)行細(xì)致分離，向兩側(cè)掀起頭皮瓣，切忌過深以免損傷顳淺筋膜表面的顳淺動(dòng)靜脈，亦忌過淺以免損傷毛囊造成皮瓣壞死禿發(fā)。在顳淺筋膜表面用龍膽紫棉簽標(biāo)出需切取顳淺筋膜的范圍，然后在顳肌肌膜表面將顳淺筋膜自遠(yuǎn)端向蒂部掀起，形成含顳淺動(dòng)靜脈的筋膜瓣(見圖1c)。將筋膜瓣游離至蒂部，血管皮瓣的蒂需要足夠?qū)挷?nèi)含顳淺皮靜脈，術(shù)中仔細(xì)解剖，游離頭皮下筋膜瓣時(shí)無需過度止血或?qū)D淺動(dòng)脈近端結(jié)扎，以防止顳淺筋膜瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)匱乏。術(shù)中密切觀察確認(rèn)筋膜瓣的血運(yùn)良好，在其耳廓背側(cè)乳突區(qū)設(shè)計(jì)皮下隧道，將筋膜瓣由此隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)輕覆于創(chuàng)面并縫合皮緣，固定皮瓣于耳廓缺損皮緣(見圖1d)。切取對(duì)側(cè)腹股溝處同樣大小面積游離皮片，修剪除皮片下脂肪組織，將游離皮片植皮于筋膜瓣上，皮片上棉墊加壓包扎(見圖1e)。皮片打包加壓包扎時(shí)，避免壓力過大導(dǎo)致顳淺動(dòng)脈受壓致筋膜瓣壞死。術(shù)后常規(guī)抗感染治療3d，12d后拆除加壓包扎敷料及縫合線。

結(jié) 果

術(shù)后創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，筋膜瓣及植皮游離皮片均成活?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均8個(gè)月。耳廓部分缺損修復(fù)創(chuàng)面愈合良好,皮片成活良好，無感染、無軟骨外露，患者對(duì)再造耳外形滿意(見圖1f、g)。典型病例見圖1。

a b c d e f g

圖1 患者男性，31歲，系被他人咬傷致左側(cè)耳廓部分缺損。a、b.術(shù)前清創(chuàng)，按顳淺動(dòng)脈走向設(shè)計(jì)筋膜瓣；c.d.切取筋膜瓣; e.筋膜瓣轉(zhuǎn)位覆蓋耳廓缺損創(chuàng)面，筋膜瓣上游離皮片植皮;f、g.術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，耳廓外形良好

討 論

因耳廓具有重要的功能和美學(xué)效果，由于先天性、創(chuàng)傷、腫瘤切除等原因造成的耳廓缺損會(huì)導(dǎo)致患者一系列的心理創(chuàng)傷，產(chǎn)生自卑、羞怯等心理疾病，影響患者的生活質(zhì)量，其修復(fù)尤為重要[1]。目前的修復(fù)方法很多，有直接縫合法、耳后皮瓣推進(jìn)法、耳前或耳后舌狀皮瓣法和皮管修復(fù)法等[2]。但對(duì)于耳廓部分缺損的修復(fù)，不僅要修復(fù)創(chuàng)面，防止組織外露，而且要注意耳廓的美觀。顳淺筋膜瓣加皮片植皮修復(fù)創(chuàng)面因其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，病程康復(fù)時(shí)間短，臨床應(yīng)用較為廣泛。顳淺動(dòng)脈(superficial temporal artery，STA)是頸外動(dòng)脈的終末支之一，始于腮腺內(nèi)，經(jīng)顳骨顴突根后方上行，在顴弓上下分為額支和頂支，其中頂支較為恒定，是連接耳后動(dòng)脈的軸型。解剖可見[3]，顱頂區(qū)靜脈分布是一種與同名動(dòng)脈不緊密伴行類型，在回流過程中逐漸從淺靜脈型(自行分布型)轉(zhuǎn)變?yōu)樯铎o脈型(與動(dòng)脈伴行型)。研究中尸體解剖結(jié)果亦顯示[4]，頭部血管由顱底向顱頂走行過程中呈輻射狀分布，顳淺分支動(dòng)靜脈間常呈開角分布，無恒定伴行關(guān)系，且動(dòng)脈分支經(jīng)常無同名靜脈伴行。由于上述解剖結(jié)構(gòu)，臨床應(yīng)用以顳淺血管及其分支為軸心血管的皮瓣時(shí)，常發(fā)生淤血[5]。以顳淺血管分支為軸心血管的皮瓣，既要將動(dòng)脈置于皮瓣軸心，又要盡可能地包含靜脈，往往是通過增加皮瓣寬度[6]達(dá)到該目的，但這不利于皮瓣的旋轉(zhuǎn)及微型皮瓣的應(yīng)用?？紤]到顳淺動(dòng)靜脈的伴行關(guān)系[3]，設(shè)計(jì)以顳淺血管分支為軸心血管的皮瓣，動(dòng)脈要偏離軸心，皮瓣軸心線置于動(dòng)靜脈之間，這樣既保證了皮瓣成活，又保證了皮瓣寬度最小。耳后皮膚的血供主要來源于耳后動(dòng)脈及顳淺動(dòng)脈，兩者間有較多的吻合支，在耳后構(gòu)成豐富的血管網(wǎng)，因此耳后皮瓣的血液供應(yīng)充沛[7]，成活率高。筋膜瓣覆蓋缺損創(chuàng)面時(shí)，筋膜瓣必會(huì)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，而顳淺動(dòng)脈筋膜瓣柔韌性較大，將其旋轉(zhuǎn)覆蓋軟骨支架過程中較少發(fā)生顳淺動(dòng)脈阻塞，故顳淺動(dòng)脈筋膜瓣少見因旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端缺血壞死。設(shè)計(jì)切口時(shí)考慮到毛發(fā)的生長(zhǎng)，設(shè)計(jì)“Z”字切口，忌過淺分離筋膜，以免損傷毛囊。在耳廓后側(cè)設(shè)計(jì)皮下隧道，皮瓣由此牽拉出，避免了皮瓣轉(zhuǎn)位時(shí)局部瘢痕形成，影響美觀。

總結(jié)臨床療效，應(yīng)用顳淺動(dòng)脈筋膜瓣聯(lián)合游離皮片植皮修復(fù)耳廓部分缺損，皮瓣供區(qū)隱蔽，毛發(fā)生長(zhǎng)良好，局部瘢痕小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單。術(shù)中充分應(yīng)用了顳淺動(dòng)脈的走向解剖，手術(shù)操作安全可靠，筋膜瓣成活率高，游離皮片植皮成活好，外形均獲得滿意，臨床中較好地恢復(fù)了耳廓的外形。

參考文獻(xiàn)：

[1] 趙連前，王洪一.顳淺筋膜瓣聯(lián)合離斷耳廓復(fù)合移植急診修復(fù)耳廓完全性離斷傷[J].中華整形外科雜志，2017，33(3):166-170.

[2] 汪良能，高學(xué)書.整形，外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：554-557.

[3] 鐘世鎮(zhèn)，徐傳達(dá)，丁自海．顯微外科臨床解剖學(xué)[M]．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：44-45．

[4] 范鵬舉，張丕紅，楊興華，等.顳淺動(dòng)脈分支與靜脈伴行解剖基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用[J].中華燒傷雜志，2010，26(4)：268-271.

[5] Fan J，Liu Y，Liu L，et al．Aesthetic pubic reconstruction after electrical burn using a portion of hair-bearing expanded free fore-head flap[J]．Aesthetic Plast Surg，2009,33(4)：643-646．

[6] 趙小貞，鄒小成．顥淺動(dòng)脈額支的定位觀測(cè)及其對(duì)眉再造的意義[J]．中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，1999，17(2)：134-135．

[7] 陽俊杰，鄧安春.耳后區(qū)不同帶蒂皮瓣修復(fù)外耳道及耳廓皮膚缺損的臨床療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2016，45(1)：108-110.