姜英鳳，石祥奎，張 靜，曹 政

（江蘇省徐州市婦幼保健院，江蘇 徐州 221009）

目前，隨著產(chǎn)科妊娠期糖尿?。℅DM）篩查診斷受到廣泛重視，GDM患者不斷增多[1]。GDM已成為妊娠期最常見的內(nèi)科并發(fā)癥。GDM孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常、巨大兒等發(fā)生率均明顯高于正常孕婦[2]。較多的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明，維生素D的水平普遍低下可能與GDM發(fā)病率高有關(guān)[3－4]，其根本原因在于維生素D可增加胰島素敏感性，改善胰島素抵抗。研究表明，不僅我國(guó)孕期維生素D不足和缺乏非常普遍，在美國(guó)同樣如此，維生素D水平偏低的妊娠孕婦占總?cè)焉镌袐D的2/3[5]。血清25－羥維生素D3[25－h(huán)ydroxy vitamin D3，25－（OH）D3]是血液中維生素D的幾種主要代謝衍生物中濃度最高、最穩(wěn)定的，通常認(rèn)為其水平是反映體內(nèi)維生素D是否缺乏的最佳指標(biāo)[6]。本研究旨在通過(guò)分別測(cè)定徐州冬季和夏季GDM孕婦和正常孕婦孕中期（24～28周）血清25－（OH）D3的水平，為該地區(qū)臨床醫(yī)師在不同季節(jié)指導(dǎo)不同狀態(tài)孕婦補(bǔ)充維生素D滴劑提供參考，同時(shí)為下一步研究維生素D缺乏與GDM的相關(guān)性提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月至8月（夏季）和2016年12月至2017年2月（冬季）在我院正常產(chǎn)檢的孕婦。孕24～28周口服75 g葡萄糖行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）[7]，服糖前及服糖后 1 h，2 h 血糖值應(yīng)分別低于 5.1，10.0，8.5 mmol/L。任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。血糖超標(biāo)者為GDM組，血糖未超標(biāo)者為對(duì)照組。2016年6月至8月隨機(jī)選擇50例GDM孕婦（夏季GDM組）和50例正常妊娠孕婦（夏季對(duì)照組），其中選擇的GDM組無(wú)其他代謝類疾病及其他孕期并發(fā)癥，對(duì)照組孕婦無(wú)其他并發(fā)癥，如高血壓、肝腎功能不全、自身免疫性及其他慢性疾??；2016年12月至2017年2月隨機(jī)選擇50例GDM孕婦（冬季GDM組）和50例正常妊娠孕婦（冬季對(duì)照組），選擇標(biāo)準(zhǔn)同夏季選擇標(biāo)準(zhǔn)。各組孕婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 4組孕婦一般資料比較（，n＝50）

表1 4組孕婦一般資料比較（，n＝50）

組別夏季GDM組冬季GDM組夏季對(duì)照組冬季對(duì)照組F值P值年齡（歲）26.60 ± 2.97 26.38 ± 3.78 26.84 ± 3.53 27.84 ± 3.57 1.719 0.164體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）22.05 ± 1.96 21.47 ± 2.64 22.60 ± 2.56 21.52 ± 2.57 2.339 0.075孕周（周）25.64 ± 1.40 25.88 ± 2.04 26.10 ± 1.46 26.12 ± 1.60 0.989 0.399

1.2 方法

取妊娠婦女肘靜脈血5 mL，以3 500 r/min的速率離心 5 min，分離血清，免疫層析測(cè)定方法檢測(cè)血清25－（OH）D3水平。試劑盒由廣州菲康生物技術(shù)有限公司提供。于孕婦行OGTT試驗(yàn)的同時(shí)檢測(cè)。目前對(duì)于理想的血清25－（OH）VD3水平尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)專家的定義為：血清 25－（OH）D3水平 ＜50 nmol/L為維生素 D缺乏，50～75 nmol/L為維生素 D不足，75～375 nmol/L 為維生素 D 正常，＞375 nmol/L 考慮維生素 D 中毒[8－9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清 25－（OH）D3水平

4組孕婦血清25－（OH）D3水平均值均低于正常水平。4組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；冬季及夏季GDM組的25－（OH）D3水平分別顯著低于相應(yīng)季節(jié)對(duì)照組（P＜0.05），且冬季GDM組及冬季對(duì)照組顯著低于相應(yīng)夏季組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 4 組孕婦血清 25－（OH）D3水平比較（X ± s，nmol/L，n＝50）

2.2 血清 25－（OH）D3水平分布

各組孕婦 25－（OH）D3不足和缺乏的比例高達(dá)82%～92%，其中冬季不足和缺乏率更高，GDM孕婦25－（OH）D3水平缺乏比例較高。詳見表3。

表3 4組孕婦維生素D水平分布情況[例（%），n＝50]

3 討論

維生素D在調(diào)節(jié)鈣平衡和維護(hù)骨健康方面的重要經(jīng)典作用早已被認(rèn)識(shí)。隨著對(duì)醫(yī)學(xué)界對(duì)維生素D受體（vitamin D receptor，VDR）越來(lái)越清晰的認(rèn)識(shí)，以及維生素D分布的廣泛性，維生素D的非經(jīng)典作用越來(lái)越受到關(guān)注。越來(lái)越多的研究表明，妊娠期母體維生素D缺乏或不足與包括早產(chǎn)、過(guò)期產(chǎn)、子癇前期及GDM等在內(nèi)的一系列不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)[10－11]。

國(guó)內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)，孕婦血清中25－（OH）D3的水平不足或缺乏與GDM存在一定的相關(guān)性[12－13]。本研究中發(fā)現(xiàn)，徐州地區(qū)冬季及夏季GDM組的25－（OH）D3水平分別顯著低于冬季及夏季對(duì)照組（P＜0.05），提示該地區(qū)GDM孕婦維生素D不足與缺乏情況比正常孕婦更嚴(yán)重。國(guó)際上一致認(rèn)為，與維生素D在降低胰島素的抵抗作用的同時(shí)增加胰島β細(xì)胞分泌胰島素有關(guān)[14－17]。近一步研究表明，孕期維生素D水平不足或缺乏可能會(huì)導(dǎo)致妊娠婦女糖耐量的異常，口服一定劑量的維生素D可有效干預(yù)GDM的發(fā)生發(fā)展[18]。但上述研究在國(guó)內(nèi)尚處于觀察研究階段，至于口服維生素D可否預(yù)防或糾正GDM，還有待大樣本、多中心的研究證實(shí)。

本研究中還發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦或正常孕婦冬季的25－（OH）D3水平顯著低于夏季的水平（P ＜0.05）。這是由于人體內(nèi)的維生素D多是皮膚吸收陽(yáng)光中紫外線而合成。研究表明，不同緯度地區(qū)的日照時(shí)間及紫外線照射強(qiáng)度不一樣，同緯度地區(qū)不同季節(jié)的日照時(shí)間及紫外線照射強(qiáng)度也不同[19]。徐州位于華北平原東南部，介于東經(jīng) 116°22′～ 118°40′和北緯 33°43′～ 34°58′之間，屬溫帶季風(fēng)氣候，四季分明，冬季天氣寒冷，光照減少，人們穿衣較厚裸露皮膚僅限于面部，且外出活動(dòng)也相應(yīng)減少，該地區(qū)孕婦冬季外出更是開車或選擇出租車，接觸陽(yáng)光的機(jī)會(huì)很少，維生素D的合成也相對(duì)減少；相反，夏季的維生素D生成則明顯增多。因此，通過(guò)多外出散步，多接觸陽(yáng)光，也可有效改善維生素D缺乏；體內(nèi)維生素D水平較低者（尤其是在冬季）可口服維生素D滴劑，同樣可改善體內(nèi)維生素D缺乏。

本研究中，孕婦維生素D不足和缺乏的比例高達(dá)82%～92%，并且無(wú)論冬季GDM組還是夏季GDM組，GDM孕婦 25－（OH）D3缺乏占比最高。這進(jìn)一步證實(shí)了孕期維生素D水平缺乏與GDM密切相關(guān)，為下一步研究維生素D缺乏與GDM的相關(guān)性以及能否通過(guò)口服維生素D滴劑預(yù)防或糾正GDM提供了依據(jù)。

本研究結(jié)果應(yīng)引起醫(yī)生與妊娠期婦女對(duì)體內(nèi)維生素D水平狀態(tài)的重視，同時(shí)建議徐州地區(qū)孕婦尤其是GDM孕婦，最好能主動(dòng)檢測(cè)血清25－（OH）D3水平，及時(shí)了解體內(nèi)維生素D的水平；臨床醫(yī)師也應(yīng)指導(dǎo)孕婦補(bǔ)充維生素D滴劑，并鼓勵(lì)孕婦適當(dāng)?shù)綉敉饣顒?dòng)。

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