郭祿斌

（四川省彭州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 611930）

上肢痙攣是腦卒中常見(jiàn)后遺癥，臨床認(rèn)為，腦卒中后患側(cè)肢體肌張力增高、痙攣雖是運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程的必然階段，但高度痙攣狀態(tài)不僅妨礙肢體功能康復(fù)進(jìn)程，持續(xù)的痙攣狀態(tài)還可使分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)延滯，從而引發(fā)永久性關(guān)節(jié)攣縮，導(dǎo)致終身殘疾[1]。針灸作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)療法，在腦卒中及其后遺癥中應(yīng)用廣泛，有一定療效[2]。鹽酸替扎尼定屬咪唑啉間二氮雜環(huán)戊烯衍生物，常被臨床用于治療中樞性損傷所致骨骼肌張力增高、肌痙攣等疾病，為有效的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑[3]。我院采用鹽酸替扎尼定聯(lián)合針灸治療腦卒中上肢痙攣，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；上肢痙攣均為腦卒中所致，并表現(xiàn)為上肢屈肘痙攣；年齡45～75歲；病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，且不伴明顯認(rèn)知障礙，能配合完成治療及本研究所涉及指標(biāo)檢查；參與研究期間未進(jìn)行其他康復(fù)訓(xùn)練；本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重意識(shí)障礙；既往有肢體痙攣史；參與研究前Berg平衡量表得分不足20分；非腦卒中所致痙攣，如前庭神經(jīng)炎、小腦腫瘤等及針灸取穴點(diǎn)皮損。

病例選擇與分組：選取我院2015年4月～2017年6月收治的腦卒中上肢痙攣患者120例作為觀察組，另按隨機(jī)平衡原則選擇往期（2013年1月至2015年2月）在我院治療的120例腦卒中上肢痙攣患者作為對(duì)照組。兩組患者的性別、年齡、病程、疾病嚴(yán)重程度[按美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分評(píng)價(jià)]、卒中類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝120）

1.2 方法

對(duì)照組患者給予注射用A型肉毒毒素（Allergan Pharmaceuticals Ireland，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)S20120067，規(guī)格為每支100U）肌肉注射，肘關(guān)節(jié)以上劑量為20U/cm3，肘關(guān)節(jié)以下劑量為50 U/cm3，每次選擇上肢1～4個(gè)注射點(diǎn)，如肱二頭肌、尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌等，總劑量小于500 U）并聯(lián)合針灸治療，患者取仰臥位，并常規(guī)消毒需針灸穴位，取穴神庭、百會(huì)、合谷、外關(guān)、曲池、手三里、陽(yáng)陵泉、足三里、伏兔，針型為30號(hào)1.5寸毫針，得氣后捻轉(zhuǎn) 2～3min，并留針30min，針灸頻率為 1次/日，6次/周，療程為1個(gè)月。觀察組患者采用針灸（方法同對(duì)照組）聯(lián)合鹽酸替扎尼定片（四川科瑞德制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060645，規(guī)格為每片 2 mg）口服，起始劑量為 2 mg/次，服藥間隔頻率為 6～8 h，若無(wú)首過(guò)效應(yīng)，可于3 d后將藥物劑量增至4 mg/次，但每日總劑量不得超過(guò)24 mg。兩組患者療程均為1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前及療程結(jié)束后由2位以上高年資醫(yī)師共同評(píng)價(jià)以下指標(biāo)：1）肌張力等級(jí)，應(yīng)用改良Ashworth量表（MAS）評(píng)價(jià)，按肌張力不增加至高度增加依次分為 0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)，其中 1級(jí)、1＋級(jí)均歸于1級(jí)；2）上肢運(yùn)動(dòng)功能，應(yīng)用 Fugl－Meyer量表（FMA）中上肢功能部分評(píng)價(jià)量表對(duì)患者坐位、站位及仰臥位等不同姿勢(shì)的上肢反射活動(dòng)、屈肌共同運(yùn)動(dòng)、伸肌共同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，其中上肢功能總分0～66分，分值越高，肢體運(yùn)動(dòng)功能越佳；3）日常生活活動(dòng)能力，應(yīng)用改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)價(jià)量表以患者進(jìn)行日常修飾、洗澡、進(jìn)食、如廁、穿衣等行為時(shí)對(duì)外界幫助的需求程度進(jìn)行評(píng)分，共計(jì)11個(gè)日常生活活動(dòng)行為，單個(gè)行為分值按需幫助程度依次分為1分（完全依賴外界幫助）、2 分（最大幫助）、3 分（中等幫助）、4 分（最小幫助）、5分（完全獨(dú)立），分值越高，日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)；4）生活質(zhì)量，應(yīng)用生活質(zhì)量量表（SF－36）評(píng)價(jià)，涵蓋生理功能及職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精神健康等8個(gè)維度，分值越高，生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，行 χ2檢驗(yàn)，肌張力等級(jí)比較采用秩和 U檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本 t檢驗(yàn)，組間比較行獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組患者肌張力等級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U ＝1.761，P ＝0.414）；治療后，兩組肌張力均有顯著改善（U觀＝4.871，U對(duì)＝3.412，P ＜ 0.05），且觀察組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組（U ＝3.814，P ＜ 0.05）。詳見(jiàn)表2。兩組患者肢體功能、日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量評(píng)分比較見(jiàn)表3。治療期間，觀察組出現(xiàn)疲乏、嗜睡各1例，均發(fā)生于首次服藥后，未給予任何對(duì)癥干預(yù)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)后均于次日好轉(zhuǎn)，且未影響治療，次日服藥后此2例患者無(wú)明顯不良反應(yīng)，并完成治療；對(duì)照組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)（1.67% 比 0，χ2＝ 0.504，P ＝ 0.477）。

3 討論

上肢痙攣為腦卒中后常見(jiàn)后遺癥，若不及時(shí)有效干預(yù)，最終不僅導(dǎo)致疼痛，致使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響康復(fù)進(jìn)程，甚至還會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮，進(jìn)一步加重病情，因此，如何有效緩解腦卒中痙攣已成為腦卒中后康復(fù)治療的重要部分，對(duì)腦卒中康復(fù)有重要意義[2，5－6]。臨床認(rèn)為，腦卒中痙攣需長(zhǎng)期、持續(xù)治療，其療程相對(duì)漫長(zhǎng)，故在考慮治療有效性的同時(shí)，安全性亦不容忽視；針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)典療法，治療腦卒中后痙攣的療效與安全性俱佳，臨床應(yīng)用廣泛，但其療效不僅與所選穴位相關(guān)，亦受手法、刺激量大小影響，故當(dāng)前腦卒中痙攣的臨床治療仍以藥物配合物理治療為主[7－8]。

表2 兩組患者治療前后肌張力水平比較（例，n＝120）

表3 兩組患者肢體功能、日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分，n＝120）

表3 兩組患者肢體功能、日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分，n＝120）

組別FMA量表 MBI評(píng)分 SF－36評(píng)分治療后46.47 ± 13.01 38.61 ± 10.77 5.097＜ 0.05 t值6.250 2.017 P 治療前37.15 ± 12.26 37.69 ± 11.87 0.348＞ 0.05治療后51.03 ± 12.76 44.81 ± 11.90 3.905＜ 0.05觀察組對(duì)照組t值P治療前34.57 ± 10.43 34.25 ± 10.19 0.240＞ 0.05＜ 0.05＜ 0.05 t值9.052 5.712 P P＜ 0.05＜ 0.05治療前55.69 ± 14.67 56.01 ± 14.45 0.170＞ 0.05治療后69.45 ± 14.02 63.80 ± 14.26 3.094＜ 0.05 t值6.325 4.317＜ 0.05＜ 0.05

鹽酸替扎尼定、巴氯芬、乙哌立松、A型肉毒毒素等均為臨床常用的抗痙攣藥物，前3種藥物用于治療腦卒中痙攣時(shí)，療效無(wú)明顯差異[9－10]。但有報(bào)道指出[11]，相較解痙合劑、A型肉毒毒素等抗痙攣藥物，鹽酸替扎尼定安全性不足，加之有高度鎮(zhèn)靜作用，且現(xiàn)有臨床關(guān)于其用于腦卒中上肢痙攣的臨床報(bào)道相對(duì)少見(jiàn)，且對(duì)照組藥物也不盡相同，這為其臨床應(yīng)用帶來(lái)一定局限性。本研究中為降低鹽酸替扎尼的藥品不良反應(yīng)，在低劑量基礎(chǔ)上依據(jù)患者個(gè)體化差異緩慢遞增藥物用量，聯(lián)合針灸治療，并與A型肉毒毒素聯(lián)合針灸治療進(jìn)行對(duì)照研究。結(jié)果顯示，治療后，觀察組肌張力改善幅度優(yōu)于對(duì)照組，肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組，提示鹽酸替扎尼定聯(lián)合針灸治療較A型肉毒毒素肌肉注射聯(lián)合針灸治療或能取得更佳抗痙攣治療效果。究其原因，鹽酸替扎尼定作為中樞性骨骼肌松弛藥物，其抗痙攣機(jī)制主要是通過(guò)增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元突觸前抑制、減少脊髓興奮性遞質(zhì)釋放、降低興奮性遞質(zhì)對(duì)其對(duì)應(yīng)受體的作用來(lái)完成的，最終達(dá)到減少脊髓α及β運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性的目的[12]；同時(shí)，感覺(jué)神經(jīng)傳入神經(jīng)纖維釋放P物質(zhì)造成的藍(lán)斑沖動(dòng)，亦會(huì)造成脊髓反射，而鹽酸替扎尼定則能抑制感覺(jué)神經(jīng)傳入神經(jīng)纖維，從而減少P物質(zhì)釋放，減緩藍(lán)斑沖動(dòng)，從而抑制藍(lán)斑沖動(dòng)通過(guò)藍(lán)斑脊髓誘導(dǎo)的脊髓反射。在上述藥物機(jī)制作用下，最終改善肌張力，有效抗痙攣[11]。同時(shí)，針對(duì)既往報(bào)道的鹽酸替扎尼定的藥品不良反應(yīng)[13－14]，本研究中僅發(fā)現(xiàn) 2例（疲乏、嗜睡），且癥狀較輕，均自行好轉(zhuǎn)，提示使用小劑量鹽酸替扎尼定并緩慢遞增藥物用量或能取得更佳的安全性。

綜上所述，鹽酸替扎尼定聯(lián)合針灸治療腦卒中上肢痙攣療效更佳，但臨床應(yīng)重視鹽酸替扎尼定的劑量問(wèn)題，可通過(guò)合理的個(gè)體化劑量取得最大的治療及安全性獲益。

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