謝凌峰，伍劍平

（廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518109）

氣道管理失敗可導(dǎo)致通氣衰竭、缺氧、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全，甚至死亡。傳統(tǒng)認(rèn)為，氣管插管是氣道保護(hù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，且在插管過程中可能出現(xiàn)危及生命的應(yīng)激反應(yīng)，如心動過速、血壓升高、心率失常。喉罩是一種介于氣管內(nèi)插管與面罩之間的新型氣道管理工具，無需置入喉鏡暴露聲門、氣管插管等操作，較少引起呼吸道機(jī)械性刺激帶來的應(yīng)激反應(yīng)，置入時刺激性小，無需肌肉松馳，氣道阻力小，對循環(huán)系統(tǒng)及眼內(nèi)壓影響輕微，術(shù)后蘇醒快，咽痛、咳嗽等并發(fā)癥少，且與氣管插管相比，所需麻醉深度更輕[1]。硫噴妥鈉、丙泊酚是喉罩置入的標(biāo)準(zhǔn)麻醉誘導(dǎo)劑，后者比前者導(dǎo)致的喉反射較輕，只引起輕微咳嗽、嘔吐、喉痙攣，患者易于接受[2]。單用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)時，需要較大劑量才能達(dá)到喉罩置入條件，但這又會抑制心肺功能，表現(xiàn)為長時間的呼吸暫停和低血壓發(fā)生率增加。目前，芬太尼等阿片類藥物復(fù)合丙泊酚是喉罩麻醉中最常用的麻醉誘導(dǎo)方案，并已取得一定的臨床效果[3－4]，但關(guān)于布托啡諾復(fù)合丙泊酚在喉罩麻醉中可行性及安全性的研究不多。為防止心血管不良反應(yīng)的發(fā)生，減少丙泊酚用量，本研究中擬采用布托啡諾、芬太尼2種不同阿片類藥物分別與丙泊酚復(fù)合誘導(dǎo)麻醉，比較兩種方案下喉罩置入全身麻醉(簡稱全麻)患者血流動力學(xué)的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；Mallampati分級為Ⅱ～Ⅲ級；年齡18～60歲。本研究方案得到醫(yī)院人體試驗(yàn)研究醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查和批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲或＞60歲；ASA分級為Ⅲ級和Ⅳ級；Mallampati分級為Ⅳ級；妊娠時間超過14周，合并病態(tài)肥胖、食管裂孔疝、胃食管反流病、胃排空延遲等疾??；不愿意參與本試驗(yàn)或有阿片類藥物過敏史。

病例選擇與分組：選取我院2012年5月至2015年5月收治的行喉罩全麻短小手術(shù)患者100例。根據(jù)麻醉方案的不同隨機(jī)分為觀察組和對照組，各50例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝50）

1.2 方法

所有患者術(shù)前8 h禁食、4 h禁飲，麻醉前30 min肌肉注射巴比妥鈉 0.1 g、阿托品 0.5 mg，入手術(shù)室后均建立左上肢靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液，監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓、生命體征和末梢血氧飽和度（SpO2），面罩吸純氧，靜脈注射丙泊酚乳狀注射劑（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133360，規(guī)格為每支50 mL ∶500 mg）2.5 mg/kg，60 s。實(shí)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)后，觀察組患者聯(lián)用酒石酸布托啡諾注射劑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20143106，規(guī)格為每支2 mL∶4 mg）30 μg/kg靜脈注射，對照組患者聯(lián)用枸櫞酸芬太尼注射劑（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113509，規(guī)格為每支 10 mL ∶0.5 mg）1.5 μg/kg 靜脈注射，由睫毛反射評估麻醉深度。根據(jù)患者體質(zhì)量選擇合適的喉罩型號，喉罩表面均勻涂抹潤滑劑利多卡因凝膠，按標(biāo)準(zhǔn)操作置入3號或4號喉罩。成功置入的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：聽診雙肺呼吸音清晰、對稱，手捏呼吸囊雙側(cè)胸廓起伏滿意，口腔無明顯氣流沖出，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)＞ 30 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa），波形正常。喉罩置入成功后進(jìn)行容量控制間歇正壓通氣，潮氣量(VT)8～10 mL/kg，通氣頻率 10～16次/分，維持PETCO2＜45 mmHg，SpO2＞95%。吸入氧和氧化亞氮（1 ∶1，1.5 L/min）及 1% ～2%七氟烷進(jìn)行麻醉維持。術(shù)中按需給予鎮(zhèn)痛藥及肌肉松馳藥。術(shù)畢不使用肌肉松弛拮抗劑，待其肌松作用自行消退，患者自主呼吸恢復(fù)，意識清醒后拔除喉罩，觀察至患者完全清醒。

1.3 觀察指標(biāo)

使用惠普M1205A型監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測并記錄患者麻醉誘導(dǎo)前 1 min（T0），誘導(dǎo)后即刻（T1），氣道置入后 1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4），氣道拔除后 1 min（T5）的血流動力學(xué)變化，包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）等指標(biāo)。記錄圍術(shù)期事件及并發(fā)癥，如低血壓、高血壓、心律失常（心動過緩或心動過速）發(fā)生情況。低血壓：SBP下降幅度＞30%基線水平，MAP下降幅度 ＞20%基線水平或SBP＜80 mmHg且持續(xù)時間超過60 s。高血壓：SBP上升幅度＞20%基線水平，或SBP≥160 mmHg且持續(xù)時間超過60 s；心率異常：心動過緩為 HR≤55次/分，心動過速為 HR≥100次/分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以表示，兩組基線指標(biāo)比較行兩獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，組內(nèi)各時點(diǎn)血流動力學(xué)參數(shù)比較行重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析（以T0時刻測定值為協(xié)變量）；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。

3 討論

喉罩具有操作簡單、置入成功率高等特點(diǎn)，同時能減輕對會厭、聲門及氣管等部位的機(jī)械性刺激，從而減輕其應(yīng)激反應(yīng)和血流動力學(xué)波動，已被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉[5]。丙泊酚能快速、平穩(wěn)地誘導(dǎo)麻醉，并有松下頜的作用，是置入喉罩麻醉誘導(dǎo)的首選藥物。但單用時用量較大且無鎮(zhèn)痛作用，對呼吸及血流動力學(xué)的影響較大。為了克服丙泊酚的不良心血管抑制作用，臨床常聯(lián)用阿片類藥物，如低劑量的阿曲庫銨、咪唑安定、瑞芬太尼和阿芬太尼等，能抑制氣道應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)丙泊酚的麻醉效果，從而顯著提高喉罩的易用性和置入成功率。

表2 兩組患者不同時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較（，n＝50）

表2 兩組患者不同時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較（，n＝50）

注：與本組 T0相比，＃P ＜ 0.05。

T0T1T2T3T4指標(biāo) 組別HR(次/分) 對照組觀察組t值P值SBP(mmHg) 對照組觀察組t值P值DBP(mmHg) 對照組觀察組t值P值MAP(mmHg) 對照組觀察組t值P值90.32 ± 15.48 88.59 ± 14.24 1.583 0.124 118.34 ± 12.26 121.34 ± 11.29 1.063 0.366 73.18 ± 8.34 77.64 ± 9.53 1.236 0.225 90.26 ± 9.43 92.25 ± 10.34 1.224 0.261 86.23 ± 13.14 89.26 ± 14.13 1.341 0.253 115.37 ± 10.22 117.19 ± 13.43 0.769 0.441 74.67 ± 8.64 75.24 ± 7.63 1.608 0.118 88.37 ± 9.53 93.34 ± 10.26＃0.624 0.537 72.26 ± 12.34 82.31 ± 13.28＃2.571 0.012 97.38 ± 10.53 108.26 ± 9.64＃2.323 0.024 62.56 ± 6.34 69.62 ± 8.53＃2.225 0.034 75.74 ± 8.31 82.43 ± 8.67＃3.392 0.001 65.06 ± 11.15 75.24 ± 12.37＃2.337 0.023 89.53 ± 9.47 99.26 ± 9.34＃2.472 0.016 57.64 ± 7.53 63.62 ± 6.26＃2.823 0.006 70.48 ± 7.26 75.64 ± 8.23＃2.104 0.048 63.35 ± 11.25 70.37 ± 12.26 2.422 0.018 86.63 ± 7.24 93.64 ± 8.52＃2.173 0.039 55.27 ± 6.34 59.23 ± 8.15＃2.524 0.014 68.64 ± 6.25 72.34 ± 7.23＃2.126 0.044

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%），n＝50]

本研究結(jié)果顯示，不同麻醉方案的患者在置入喉罩1，3，5 min 的血流動力學(xué)各指標(biāo)（HR，SBP，DBP，MAP）與基線水平相比均呈下降趨勢，但布托啡諾復(fù)合丙泊酚麻醉方案的下降幅度顯著小于芬太尼復(fù)合丙泊酚方案，且麻醉過程中低血壓的發(fā)生率更低，表明前者在喉罩麻醉中具有較好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性。布托啡諾為人工合成、非麻醉性混合型阿片受體激動拮抗藥，能選擇性激動κ－阿片肽受體，而對μ受體有部分拮抗作用，其呼吸抑制作用較嗎啡輕，且對心血管影響較小，很少引起血壓下降。布托啡諾在鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛方面具有效應(yīng)強(qiáng)、作用時間長、胃腸道反應(yīng)輕、呼吸抑制作用小、藥物依賴性低等特點(diǎn)[6－7]。1～2 mg布托啡諾的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度相當(dāng)于50～100 μg的芬太尼，且經(jīng)靜脈注射后起效快，約1 min后起效，4～5 min達(dá)高峰，而持續(xù)時間達(dá)3～4 h[8]，因此在喉罩麻醉中的血流動力學(xué)指標(biāo)更穩(wěn)定。雖然芬太尼血流動力學(xué)較布托啡諾更穩(wěn)定，但布托啡諾與丙泊酚對動脈血壓和心率的相反作用相互拮抗，導(dǎo)致心血管穩(wěn)定性更佳，且布托啡諾釋放的兒茶酚胺，能有效緩解丙泊酚引起的心動過緩。鄭周鵬等[9]比較了布托啡諾與芬太尼分別聯(lián)用丙泊酚在無痛纖維鏡檢查中的效果，結(jié)果表明，布托啡諾組患者的術(shù)中SpO2顯著優(yōu)于芬太尼組，呼吸抑制輕，其麻醉方案相較于芬太尼復(fù)合丙泊酚在無痛腸鏡麻醉安全和麻醉管理中更具優(yōu)勢。Dwivedi等[10]在喉罩麻醉中分別對比了布托啡諾和芬太尼在復(fù)合丙泊酚時的麻醉效果，研究結(jié)果顯示，布托啡諾組患者在喉罩置入后 1，3，5 min 的 HR，SBP，DBP，MAP 均顯著高于芬太尼組，與本研究結(jié)果類似。Gupta等[6]認(rèn)為，在喉罩麻醉中使用布托啡諾相比其他阿片類藥物更能使下頜放松，血流動力學(xué)穩(wěn)定，為喉罩的置入提供更優(yōu)良的條件，且其咳嗽、喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率更低。上述研究在一定程度上均證實(shí)，布托啡諾復(fù)合丙泊酚在喉罩麻醉安全和麻醉管理中可能更具優(yōu)勢。

綜上所述，在喉罩全麻患者中采用布托啡諾復(fù)合丙泊酚相較于芬太尼復(fù)合丙泊酚在血流動力學(xué)方面更穩(wěn)定，在麻醉安全和麻醉管理中更具優(yōu)勢。因此，就血流動力學(xué)穩(wěn)定性而言，與丙泊酚2.5 mg/kg進(jìn)行復(fù)合麻醉誘導(dǎo)時，布托啡諾 30 μg/kg 是芬太尼 1.5 mg/kg 的較佳替代方案。但本研究樣本量較小，可能存在選擇偏倚，仍需進(jìn)一步證實(shí)其可行性和安全性。

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