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      肥厚型梗阻性心肌病藥物治療患者新發(fā)心房顫動危險因素分析

      2018-06-29 08:31:12張俊蒙張宇晨郭德天梁卓尹毅張猛何繼強姜騰勇
      關鍵詞:新發(fā)肥厚型左房

      張俊蒙 張宇晨 郭德天 梁卓 尹毅 張猛 何繼強 姜騰勇

      肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy, HCM)是一種常見的與遺傳相關的心血管疾病,人群發(fā)病率約0.2%[1]。根據(jù)左室流出道有無梗阻可分為梗阻性和非梗阻性HCM。心房顫動(AF)是HCM中最常見的持續(xù)性心律失常,發(fā)生率約20%,AF 在HCM發(fā)病率是同齡普通人群的4~6倍[1]。HCM合并AF患者死亡率明顯增加[2]。系統(tǒng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)HCM患者AF與左房(LA)直徑相關[3],Guttmann等[4]回顧性分析發(fā)現(xiàn)HCM患者新發(fā)AF與左房內(nèi)徑(LAD)、年齡、女性以及心功能(NYHA)分級相關。但目前,國內(nèi)外有關肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)患者新發(fā)AF危險因素的前瞻性研究尚不多見。

      筆者長期隨訪無AF病史HOCM患者,研究新發(fā)AF情況及其危險因素,以期為進一步HOCM患者新發(fā)AF的機制研究提供線索。

      1 資料與方法

      1.1研究對象

      2000年1月至2014年12月入選的HOCM患者。入選標準:① 男女不限,年齡18~80歲;② 臨床上有暈厥、心絞痛或心功能不全癥狀;③ 心臟超聲間隔舒張期厚度≥15 mm,SAM征陽性,④ 連續(xù)多普勒檢測靜息左室流出道壓力階差(LVOTPG)≥30 mmHg和/或激發(fā)狀態(tài)≥50 mmHg; ⑤ 僅接受藥物治療的患者。 排除標準:① 有AF病史者;②行肥厚室間隔消融/外科手術者;③ 不能完成隨訪或資料不全者;④ 急性心功能不全、嚴重肝腎功能不全、感染等。按隨訪期間是否新發(fā)AF,分為AF組和無AF組。

      1.2研究方法

      1.2.1信息記錄及隨訪方式 所有入選患者記錄性別、年齡、家族史、并存疾病(冠心病、高血壓、糖尿病、AF)、臨床癥狀(心絞痛、心悸、暈厥史)和超聲心動圖指標及治療情況。制定隨訪記錄表,主要隨訪內(nèi)容為生存狀態(tài)、是否新發(fā)AF等。隨訪時間間隔為3~6個月。所有患者通過門診及電話聯(lián)系獲取資料。

      1.2.2研究終點 隨訪期間新發(fā)AF。新發(fā)AF的診斷標準:入選時無AF病史,在隨訪期間12導聯(lián)心電圖和/或24(或48) h動態(tài)心電圖記錄到AF。

      1.3統(tǒng)計方法

      2 結果

      2.1一般臨床資料

      147例HOCM患者入選,入選時一般臨床特征:男78例(53.1%),年齡(54.3±14.4)歲,體重指數(shù)(BMI)(25.5±3.7)kg/cm2;左室射血分數(shù)(LVEF)0.69±0.10, 左房內(nèi)徑(LAD)(39.6±7.0)mm,左室舒張末內(nèi)徑 (LVEDD)(43.1±5.3)mm, 室間隔厚度(IVSPT)(20.6±5.3)mm;收縮壓(SBP)(124.1±17.3)mmHg, 舒張壓(DBP)(75.8±10.3)mmHg; 合并高血壓62例(42.9%),合并冠心病5例(3.4%),合并糖尿病2例(1.3%)。通過(4.5±3.3)年、最長達13年隨訪,新發(fā)AF患者27例,占18.4%。

      2.22組患者臨床資料比較

      與無AF組比較, AF組LAD明顯大,兩組患者年齡、身高、體重、BMI、LVEF、IVSPT、DBP、SBP、性別,高血壓史、冠心病史、糖尿病史及臨床用藥等無差異(P均>0.05)。見表1。

      2.3LAD對新發(fā)AF的影響

      為進一步明確LAD對HOCM患者新發(fā)AF的影響,根據(jù)LAD大小,將患者分為兩組,LAD>45 mm組和對照組(LAD≤45 mm)[5],LAD>45 mm組23例(15.6%),對照組124例(84.4%); 并對兩組患者進行13年的隨訪。Kaplan-Meier生存分析顯示LAD>45 mm組患者累積新發(fā)AF率高于對照組(Log-Rankχ2=28.00,P=0.000, 圖1)。

      3討論

      HCM患者中AF發(fā)病率顯著升高[1],后者可增加HCM患者心力衰竭惡化和缺血性卒中風險,所以HCM患者新發(fā)AF的發(fā)病與機制研究倍受關注。本研究所納入147例HOCM患者,均無AF病史,僅接受規(guī)律藥物治療。在平均(4.5±3.3)年,最長達13年的隨訪中發(fā)現(xiàn)新發(fā)AF率為18.4%,與Guttmann等[4]納入7個中心4 248例HCM患者17.4%的新發(fā)AF率相似;而普通人群中年齡小于65歲AF發(fā)病率僅為1%[6]。

      本研究發(fā)現(xiàn): 新發(fā)AF患者LAD顯著大,這一結果與已報道結果一致[3, 7]。盡管研究顯示HCM患者AF與年齡相關[7],而且新近回顧性研究發(fā)現(xiàn)年齡是新發(fā)AF危險因子 [相對危險度(HR),1.23][4];但本研究顯示新發(fā)AF組與對照組之間,年齡無差異。分析可能原因: Olivotto 等[7]的研究對象是以社區(qū)人群為基礎連續(xù)納入的HCM患者,而本研究對象選擇更為嚴格(均無AF病史,僅接受藥物治療的HOCM患者);除此以外,可能還存在入院率偏倚。

      表1 兩組臨床資料比較

      注:BMI=體重指數(shù);LVEF=左室射血分數(shù);LAD=左房內(nèi)徑;LVEDD=左心室舒末內(nèi)徑;IVSPT=室間隔厚度; SBP=收縮壓;DBP=舒張壓;CCB=鈣通道阻斷劑

      LAD=左房內(nèi)徑;HOCM=肥厚型梗阻型心肌病

      Olivotto 等[7]發(fā)現(xiàn)LAD> 45 mm與新發(fā)AF風險相關,歐洲心臟病協(xié)會指南[5]明確提出對于LAD>45 mm的HCM患者每6~12個月行48 h動態(tài)心電圖監(jiān)測。 為了進一步明確LAD對新發(fā)AF的影響,我們?nèi)AD是否大于45 mm為截點,將患者分為兩組,并對隨訪結果進行Kaplan-Meier生存分析,結果顯示LAD>45 mm組患者累積新發(fā)AF率顯著高于對照組(P=0.000)。本研究顯示接受藥物治療的HOCM患者其LAD增大是新發(fā)AF的危險因素。HOCM患者由于左室心肌肥厚、流出道梗阻、左室舒張功能不全、二尖瓣返流等因素,使LAD增加;同時,左房纖維化進一步加重LAD增加和功能損害;進而導致左房結構和電重塑,最終導致AF。

      1 Macintyre C, Lakdawala NK. Management of atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy[J]. Circulation,2016,133(19):1 901

      2 宋月潔,韓智紅. 肥厚型心肌病與心房顫動[J]. 心肺血管病雜志,2012(06):765

      3 Guttmann OP, Rahman MS, O′Mahony C, et al. Atrial fibrillation and thromboembolism in patients with hypertrophic cardiomyopathy: systematic review[J]. Heart,2014,100(6):465

      4 Guttmann OP, Pavlou M, O′Mahony C, et al. Predictors of atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy[J]. Heart,2017,103(9):672

      5 Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J,2014,35(39):2 733

      6 January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol,2014,64(21):e1

      7 Olivotto I, Cecchi F, Casey SA, et al. Impact of atrial fibrillation on the clinical course of hypertrophic cardiomyopathy[J]. Circulation,2001,104(21):2 517

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