章尹崗，劉文

（湖北省天門市第一人民醫(yī)院 1.泌尿外科；2.內(nèi)分泌科，湖北 天門 431700）

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病與多發(fā)病，青壯年男性是其主要發(fā)生人群，可引起腰部酸脹、疼痛等癥狀，對患者健康與日常生活造成嚴重影響[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成為腎結(jié)石首選外科手術(shù)方案，在徹底清除結(jié)石同時創(chuàng)傷小，有利于患者術(shù)后恢復。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，PCNL術(shù)后可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，其中出血屬于PCNL術(shù)后常見并發(fā)癥，如何避免術(shù)后出血的發(fā)生成為困擾泌尿外科醫(yī)生的難題之一[2]。本研究選取本院2015年2月-2017年2月330例PCNL患者為研究對象，分析PCNL并發(fā)出血的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年2月-2017年2月330例腎結(jié)石患者為研究對象，行PCNL。其中，男238例，女92例，年齡＜60歲270例，≥60歲60例；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）＜24 kg/m2203例，≥ 24 kg/m2127例；合并癥：合并高血壓63例，合并糖尿病30例，肝功能異常40例，腎功能異常69例；結(jié)石類型：非鹿角形244例，鹿角形86例；結(jié)石直徑＜2 cm 268例，≥2 cm 62例。根據(jù)是否并發(fā)出血將患者分為出血組與未出血組。出血定義為[3]：持續(xù)或間歇性肉眼血尿，尿液呈鮮紅色或暗紅色，常伴有血凝塊；持續(xù)性出血，或間歇性反復出血，血紅蛋白明顯降低，出現(xiàn)早期休克癥狀。

1.1.1 納入標準 ①參考《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》尿石癥章節(jié)[4]，經(jīng)腹部平片、B超等影像學檢查確診為腎結(jié)石患者；②年齡≥18歲；③在本院接受PCNL治療；④患者或其家屬對本次研究知情同意并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 ①合并嚴重心肺疾?。虎诤喜⑵渌谀蛳导膊?；③特殊類型腎結(jié)石；④凝血功能異常；⑤長期服用抗凝藥物。

1.2 方法

1.2.1 PCNL術(shù) 采用硬脊膜外阻滯麻醉，患者先取膀胱截石位，逆行插入膀胱鏡，留置5或6 F輸尿管導管，形成人工腎積水。體位改為俯臥位，放置小枕墊高腹部，在B超引導下穿刺腎臟，穿刺點選擇12肋下或11肋間隙與腋后線到肩胛下角線間，穿刺方向與身體縱軸呈90°。穿刺成功后，導入斑馬導絲，采用筋膜擴張器擴張經(jīng)皮腎通道至14～18 F，留置Peel-away鞘。采用鈥激光或氣壓彈道碎石系統(tǒng)粉碎結(jié)石，用取石鉗夾出較大結(jié)石，用高壓脈沖水流沖出碎石。術(shù)后常規(guī)放置5或6 F雙J輸尿管，腎造瘺口內(nèi)置入14～18 F腎造瘺管。術(shù)后7 d內(nèi)行腹部平片，檢查有無結(jié)石殘留，決定是否進行二期手術(shù)。

1.2.2 觀察指標 收集納入患者年齡、性別、BMI、合并癥、結(jié)石類型、結(jié)石直徑、分期手術(shù)、手術(shù)時間、穿刺路徑、通道數(shù)目、腎積水程度和既往手術(shù)史等臨床與手術(shù)資料。高血壓診斷參考《中國高血壓防治指南》[5]，收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg。糖尿病診斷參考《中國2型糖尿病防治指南》[6]，空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。肝功能異常定義為總膽紅素＞17.1 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞40 u/L。腎積水根據(jù)B超表現(xiàn)制定分度標準，輕度：腎實質(zhì)形態(tài)與回聲基本正常，腎盞無擴張而腎盂擴張；中度：腎實質(zhì)輕度變薄，腎盂、腎盞擴張；重度：腎實質(zhì)明顯變薄甚至無顯示，腎盂、腎盞擴張。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率（%）表示，計量資料正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩兩比較采用LSD法（方差齊性時）或Tamhane'sT2法（方差不齊時），計數(shù)資料組間構(gòu)成比、率的比較采用χ2檢驗，理論頻數(shù)≥1且＜5時采用連續(xù)性校正χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 出血結(jié)果

330例腎結(jié)石患者接受PCNL術(shù)治療，未發(fā)生因通道建立失敗終止手術(shù)或轉(zhuǎn)為開放手術(shù)病例。28例患者術(shù)后并發(fā)出血，出血率為8.5%。其中10例患者為持續(xù)血尿，均伴有血凝塊，給予止血、輸血等治療，血尿癥狀消失；18例患者為術(shù)后明顯出血，出血量600～1 300 ml，血紅蛋白下降16～55 g/L，均接受止血、輸血等治療，12例患者出血得到控制，6例患者出血癥狀未得到明顯緩解，給予超選擇性腎動脈栓塞治療，均在1次治療后完全止血。

2.2 自變量定義

將可能影響腎結(jié)石患者PCNL并發(fā)出血的因素進行自變量定義，依次編號為自變量X1～X14。X1（年齡）：＜60歲定義為0，≥60歲定義為1；X2（性別）：男定義為0，女定義為1；X3（BMI）：＜24 kg/m2定義為0，≥24 kg/m2定義為1；X4（合并高血壓）：無定義為0，有定義為1；X5（合并糖尿?。?；無定義為0，有定義為1；X6（肝功能不全）：無定義為0，有定義為1；X7（結(jié)石類型）：非鹿角形定義為0，鹿角形定義為1；X8（結(jié)石直徑）：＜2 cm定義為0，≥2 cm定義為1；X9（分期手術(shù)）：一期手術(shù)定義為0，二期手術(shù)定義為1；X10（手術(shù)時間）：≤60 min定義為0，＞60 min定義為1；X11（穿刺路徑）：上盞定義為0，中盞定義為1，下盞定義為2；X12（通道數(shù)目）：單通道定義為0，多通道定義為1；X13（腎積水程度）：無或輕度定義為0，中或重度定義為1；X14（既往手術(shù)史）：無定義為0；有定義為1。

2.3 PCNL術(shù)并發(fā)出血的單因素分析

出血組年齡、性別、BMI、合并高血壓、肝功能異常、分期手術(shù)、穿刺路徑、既往手術(shù)史與未出血組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），合并糖尿病、鹿角形結(jié)石、結(jié)石直徑≥2 cm、手術(shù)時間＞60 min、多通道、無或輕度腎積水患者比例明顯高于未出血組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.4 PCNL術(shù)并發(fā)出血的多因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，結(jié)石類型、結(jié)石直徑、手術(shù)時間、通道數(shù)目為PCNL并發(fā)出血的獨立影響因素。見表2。

表1 PCNL術(shù)并發(fā)出血的單因素分析 例（%）Table 1 Sigle factor analysis of percutaneous nephrolithotomy with bleeding n（%）

表2 PCNL術(shù)并發(fā)出血的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of percutaneous nephrolithotomy with bleeding

3 討論

PCNL術(shù)是一種泌尿結(jié)石微創(chuàng)治療方法，可以高效、快捷、安全清除腎臟結(jié)石，在腎結(jié)石治療中具有不可替代的重要性[7]。但PCNL術(shù)也可能出現(xiàn)發(fā)熱、感染和出血等并發(fā)癥，術(shù)中及術(shù)后出血是最常見與最嚴重的并發(fā)癥，如何有效減少出血量是目前PCNL術(shù)研究的重點與難點[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，腎結(jié)石合并糖尿病患者具有更高出血風險。糖尿病是一種糖代謝紊亂性疾病，對心血管系統(tǒng)具有嚴重影響，心血管并發(fā)癥也是糖尿病患者主要致死因素[9]。腎結(jié)石合并糖尿病患者可能存在微血管病理性改變，常伴隨動脈硬化，基底膜增厚，血管脆弱易損，在穿刺后更易損傷血管發(fā)生出血。因此，腎結(jié)石合并糖尿病患者在PCNL術(shù)前應給予積極血糖控制，降低出血風險。本研究顯示，出血組鹿角形結(jié)石、結(jié)石直徑≥2 cm比例明顯高于未出血組。鹿角形腎結(jié)石是一種臨床常見泌尿系統(tǒng)結(jié)石類型，指結(jié)石位于腎盂內(nèi)而至少2個分支進入腎盞，具有不規(guī)則性、多發(fā)性等特點，可能與飲食習慣、代謝性疾病、泌尿系統(tǒng)感染和藥物等因素相關(guān)[10-11]。鹿角形結(jié)石分支伸入腎盞內(nèi)，PCNL術(shù)中硬鏡進入腎盞中尋找結(jié)石，可能由于擺動角度等因素，撕裂腎盞頸，損傷腎實質(zhì)，引發(fā)出血。另外鹿角形結(jié)石處理難度大，不僅延長手術(shù)時間，還需建立多個通道，加劇出血風險。體積較大腎臟結(jié)石與鹿角形結(jié)石一樣，單通道取出難度大，一般需建立多個穿刺通道，完成取石操作，增加對腎臟實質(zhì)的損傷，另一方面大結(jié)石不能一次性取出，需經(jīng)鈥激光或氣壓彈道碎石系統(tǒng)粉碎后再行取出或沖出，延長手術(shù)時間，進一步增加出血風險。理論上手術(shù)次數(shù)越多，血管損傷概率越高，但本研究顯示，一期手術(shù)出血率與二期手術(shù)比較無統(tǒng)計學意義，二期手術(shù)具有較高安全性，不會增加PCNL術(shù)并發(fā)出血風險。主要由于臨床中腎結(jié)石類型、大小不同，過度強調(diào)一期手術(shù)完成取石，可能加劇腎臟及周圍血管損傷，而出血也會影響手術(shù)視野，導致結(jié)石殘留。針對復雜型腎結(jié)石、大體積腎結(jié)石，間隔7 d左右采用二期手術(shù)可以縮短單次操作時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。相關(guān)研究顯示，多通道取石發(fā)生出血風險的概率是單通道取石的2或3倍[12]。本研究顯示，出血組多通道比例明顯高于未出血組。取石通道數(shù)目主要由腎結(jié)石類型、體積和位置等決定，單通道對腎實質(zhì)與血管損傷小，具有更高安全性，但對于鹿角形等復雜性結(jié)石、大體積結(jié)石等，單通道無法徹底清除，勉強操作反而可能撕裂腎盞頸，需建立多通道完成取石操作。本研究顯示，出血組無或輕度腎積水比例明顯高于未出血組。中度或重度腎積水患者腎臟集合系統(tǒng)擴張，穿刺空間充足，降低穿刺損傷腎實質(zhì)及血管風險。本研究PCNL術(shù)中建立人工腎積水正是基于此原理。另外腎積水對腎實質(zhì)具有一定壓迫作用，可以抑制腎臟血液供應，穿刺中出血量較少，在一定程度上降低術(shù)后出血風險。

綜上所述，合并糖尿病、鹿角形結(jié)石、結(jié)石直徑≥2 cm、手術(shù)時間＞60 min、多通道和無或輕度腎積水的PCNL術(shù)患者具有更高出血風險。PCNL術(shù)并發(fā)出血的獨立影響因素包括結(jié)石類型、結(jié)石直徑、手術(shù)時間和通道數(shù)目等。

[1] 蘇學鋒, 黃庭芳, 陳寶琨. 標準單通道、雙通道PCNL對腎結(jié)石患者腎血流動力學的影響[J]. 醫(yī)學臨床研究, 2015, 32(12):2317-2320.

[1] SU X F, HUANG T F, CHEN B K. Clinical effects PCNL on renal hemodynamics in a standard single channel and a double channel[J]. Journal of Clinical Research, 2015, 32(12): 2317-2320.Chinese

[2] 張波, 陳剛, 王德林, 等. 超選擇性腎動脈栓塞術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的效果評價[J]. 重慶醫(yī)學, 2016, 45(31): 4372-4374.

[2] ZHANG B, CHEN G, WANG D L, et al. Evaluation on effect of superselective renal artery embolization in treating hemorrhage after pereutaneous nephrolithotomy[J]. Chongqing Medicine,2016, 45(31): 4372-4374. Chinese

[3] TüRK C, KNOLL T, PET?íK A, et al. Guidelines on urolithiasis[J].Urology, 2015, 80(1): 1-4.

[4] 那彥群, 葉章群, 孫穎浩, 等. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2014: 132-134.

[4] NA Y Q, YE Z Q, SUN Y H, et al. Guidelines of diagnosis and treatment on urology disease in China (2014 Edition)[M]. Beijing:People’s Medical Publishing House, 2014: 132-134. Chinese

[5] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志, 2011, 19(8): 701-744.

[5] China Hypertension Prevention Guidelines Revision Committee.2010 Chinese guideline for management of hypertension[J].Chinese Journal of Cardiology, 2011, 19(8): 701-744. Chinese

[6] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中華糖尿病雜志, 2014, 6(7): 447-498.

[6] Diabetes Branch of Chinese Medical Association . China guideline for type 2 diabetes(2013 Edition)[J]. Chinese Journal of Diabetes Mellitus, 2014, 6(7): 447-498. Chinese

[7] 常叢旺, 王學華, 賴建平, 等. 單通道與雙通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石的療效對比[J]. 湖南師范大學學報(醫(yī)學版),2016, 13(4): 98-100.

[7] CHANG C W, WANG X H, LAI J P, et al. Single and dual channel percutaneous nephrolithotomy compare the efficacy of the treatment of complex renal calculi[J]. Journal of Hunan Normal University(Medical Science), 2016, 13(4): 98-100. Chinese

[8] 王健明, 劉杰, 朱文彬, 等. B超聯(lián)合實時彩色多普勒超聲在降低經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血并發(fā)癥中的意義[J]. 中華泌尿外科雜志, 2016, 37(2): 95-97.

[8] WANG J M, LIU J, ZHU W B, et al. The clinical efficacy in decreasing hemorrhagic complication by B-ultrasound combined with color Doppler ultrasound guidance in percutaneous nephrolithotomy[J]. Chinese Journal of Urology, 2016, 37(2): 95-97. Chinese

[9] 馬巧靈, 申元英. 2型糖尿病常見并發(fā)癥的血管病變研究進展[J].中國基層醫(yī)藥, 2015, 22(11): 1743-1745.

[9] MA Q L, SHEN Y Y. Research progress of vascular lesions common in type 2 diabetes mellitus[J]. Chinese Journal of Primary Medicine and Pharmacy, 2015, 22(11): 1743-1745. Chinese

[10] 郭一俊, 易綺, 尤佳, 等. 經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的療效比較[J]. 蚌埠醫(yī)學院學報, 2016, 41(9): 1181-1184.

[10] GUO Y J, YI Q, YOU J, et al. Comparison of the effect between percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscope lithtripsy in the treatment of renal calculus[J]. Journal of Bengbu Medical College, 2016, 41(9): 1181-1184. Chinese

[11] 安宇, 黃建林, 廖勇, 等. 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡手術(shù)治療女性鹿角形腎結(jié)石[J]. 山東醫(yī)藥, 2016, 56(3):68-70.

[11] AN Y, HUANG J L, LIAO Y, et al. Percutaneous nephrolithotomy combined with retrograde ureteral soft lens surgery for female antler kidney stones[J]. Shandong Medical Journal, 2016, 56(3):68-70. Chinese

[12] 湯金城, 李海平, 陳常勇, 等. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后大出血腎動脈數(shù)字減影血管造影表現(xiàn)及介入治療[J]. 中國內(nèi)鏡雜志,2017, 23(2): 99-102.

[12] TANG J C, LI H P, CHENG C Y, et al. DSA manifestations and interventional treatment of renal artery with severe hemorrhage following PCNL[J]. China Journal of Endoscopy, 2017, 23(2):99-102. Chinese