丁成明，彭健，邱俊，陳杰，趙丹，賈澤明，張洋，楊智，賀軍，韓東

（1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普外科，湖南 衡陽(yáng) 421001；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 普外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)代外科發(fā)展的一個(gè)重要里程碑，相較于傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)其具有眾多的優(yōu)勢(shì)，如創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、全身反應(yīng)輕、痛苦小和符合美容學(xué)要求等，越來(lái)越受到廣大結(jié)直腸癌患者及普腹外科醫(yī)務(wù)工作者的青睞。尤其是隨著醫(yī)學(xué)材料的迅猛發(fā)展、腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)和更新、腹腔鏡手術(shù)操作者操作技能的不斷提高以及不斷完善和規(guī)范的腹腔鏡手術(shù)操作流程，使得腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的優(yōu)勢(shì)得到了更充分的體現(xiàn)。然而縱觀目前臨床上常用的兩種腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，即腹部輔助切口和手輔助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，均需一長(zhǎng)4.0～5.0 cm切口，這一切口的存在方便了手術(shù)標(biāo)本的取出，但也使得腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)部分被抵消。為此，筆者結(jié)合經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）理念在有腹部輔助切口腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上獨(dú)立開(kāi)展了創(chuàng)傷更小的免腹部輔助切口、經(jīng)自然腔道取標(biāo)本法（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，即經(jīng)自然腔道（直腸肛門丶陰道）取標(biāo)本、無(wú)腹壁輔助切口的全腹腔鏡下保肛結(jié)直腸癌根治術(shù)，臨床療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集中南大學(xué)湘雅醫(yī)院普外結(jié)直腸肛門科2016年1月-2017年6月實(shí)施免腹部切口NOSES法完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者50例。其中，男24例，女26例，平均（45.6±4.6）歲，經(jīng)結(jié)腸鏡結(jié)合肛門指診確定腫瘤下緣距齒狀線5.0 cm以內(nèi)者38例，5.0 cm以上至右半結(jié)腸者12例；腫瘤侵犯腸管范圍≥1/2周者10例，＜1/2周者40例；腫瘤直徑1.5～3.0 cm，平均直徑（2.0±0.5）cm；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）21.2～27.4 kg/m2。術(shù)前所有患者均獲得了活檢結(jié)果，其中低分化腺癌有5例、中分化腺癌有12例、高分化腺癌有33例。術(shù)前增強(qiáng)CT及MRI等輔助檢查評(píng)估顯示結(jié)直腸癌均未侵出漿膜層，無(wú)肝?肺及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。經(jīng)肛門標(biāo)本拖出吻合術(shù)38例，經(jīng)肛門標(biāo)本外翻拖出吻合術(shù)12例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 在加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的背景下充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，所有患者均全麻插管，取截石位，常用五孔法，即臍上做10 mm切口，置入相應(yīng)的Trocar，建立氣腹，氣腹壓力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置鏡入腹腔，先初步探查腹腔并初步評(píng)估結(jié)直腸癌的可切除性，初步評(píng)估有繼續(xù)手術(shù)的必要性后在腹腔鏡直視下，于右下腹腹直肌外緣12 mm切口戳入Trocar作為主操作孔，另于臍水平與左、右側(cè)腹直肌外緣交點(diǎn)處和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近各置入5 mm Trocar作為副操作孔和助手操作孔。

1.2.2 術(shù)中進(jìn)一步探查 在遵循先非腫瘤區(qū)后腫瘤區(qū)的手術(shù)探查原則下，術(shù)中首先探查全腹壁，然后探查腹腔及盆腔內(nèi)各臟器，以確定是否已發(fā)生侵犯和轉(zhuǎn)移，然后仔細(xì)探查結(jié)直腸癌的位置及其與周圍的關(guān)系，以便確定具體的手術(shù)方式。

1.2.3 游離結(jié)直腸 整個(gè)腹腔鏡操作過(guò)程完全遵循腫瘤根治及無(wú)瘤原則，采用中間入路法，具體步驟與腹部輔助切口腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)相同。

1.3 腸管的切除與腸管的重建

免腹部切口NOSES法完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)可以通過(guò)以下兩種方法完成標(biāo)本的切取。具體過(guò)程見(jiàn)附圖。

1.3.1 腫瘤下緣距齒狀線5.0 cm以上者 標(biāo)本切除步驟與腹部輔助切口腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)相同，將切除的標(biāo)本放入標(biāo)本袋中，腸管兩斷端、遠(yuǎn)端腸腔及肛門處予以稀絡(luò)合碘水紗條消毒。經(jīng)肛門用卵圓鉗經(jīng)遠(yuǎn)端腸管撐開(kāi)閉合斷端入盆腔夾住標(biāo)本袋經(jīng)肛門將標(biāo)本袋及標(biāo)本一同取出，切忌取標(biāo)本時(shí)用暴力，防止標(biāo)本袋的破損，導(dǎo)致腫瘤的種植，標(biāo)本取出后檢查標(biāo)本袋的完整性。標(biāo)本取出道依次用稀絡(luò)合碘水和蒸餾水反復(fù)沖洗，石蠟油潤(rùn)滑吻合器釘座后用卵圓鉗將其經(jīng)肛門送入盆腔，腔鏡閉合器閉合遠(yuǎn)端腸管，腹腔鏡下于近端腸管斷端置入吻合器釘座，腔鏡下行荷包縫合固定吻合器釘座。用大量稀釋的絡(luò)合碘水沖洗消毒盆腹腔，蒸餾水浸泡盆腹腔，吸引器吸凈盆腹腔液體。腸管的重建：步驟同腹部輔助切口腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。

1.3.2 腫瘤下緣距齒狀線5.0 cm以內(nèi)者 采用經(jīng)肛門拖出吻合技術(shù)，將直腸充分游離至齒狀線水平，術(shù)者用超聲刀于腫塊上端預(yù)切處離斷腸管，助手用卵圓鉗依次經(jīng)肛門、直腸腔內(nèi)夾住遠(yuǎn)端腸管殘端的頂部，往外拖，將腸管及其系膜一并經(jīng)直腸腔內(nèi)從肛門外翻拖出，用稀釋的絡(luò)合碘擦洗外翻的腸管黏膜，兩腸鉗夾閉腫塊下方腸管，于兩鉗之間且距腫瘤下方2.0 cm處切斷腸管，移除標(biāo)本，檢查標(biāo)本切緣距離，經(jīng)遠(yuǎn)端腸管斷端將吻合器釘座置入盆腔，閉合器閉合此斷端，重新還納斷端入盆腔，重建氣腹，腹腔鏡下于近端腸管斷端置入吻合器釘座，腔鏡下行荷包縫合固定吻合器釘座，用大量稀釋的絡(luò)合碘水沖洗消毒盆腹腔，蒸餾水浸泡盆腹腔，吸引器吸凈盆腹腔液體，腹腔鏡下完成腸管的重建。術(shù)畢，分別經(jīng)右下腹Trocar孔及肛周戳孔置入盆腔引流管及骶前引流管，皮膚膠粘合、無(wú)疤痕處理戳卡孔。肉眼檢查并評(píng)估所切除標(biāo)本的質(zhì)量，如檢查標(biāo)本是否符合全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）原則及環(huán)周切緣的完整性[1-2]，取14個(gè)以上淋巴結(jié)標(biāo)好后送病檢。

附圖 NOSES法完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)Attached fig.Total laparoscopic resection for colorectal cancer by natural orifice specimen extraction surgery

2 結(jié)果

50例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)其他術(shù)式，1例患者術(shù)后發(fā)生了吻合口漏，予以沖洗引流、營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療后康復(fù)出院，余患者均無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，所有患者無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡。手術(shù)時(shí)間（140.0±29.0）min，術(shù)中出血量（70.0±23.4）ml，手術(shù)標(biāo)本清掃淋巴結(jié)數(shù)量（14.0±2.3）枚，術(shù)后排氣時(shí)間（2.0±0.5）d，術(shù)后下床時(shí)間（2.0±0.5）d，術(shù)后住院時(shí)間（8.5±3.0）d，術(shù)后發(fā)生肺部感染0例。所有患者隨訪3～24個(gè)月未見(jiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

有臨床報(bào)道證實(shí)，傳統(tǒng)的結(jié)直腸癌開(kāi)腹手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為4.0%～28.0%，根治性切除約為50.0%[3]，根據(jù)大宗病例統(tǒng)計(jì)，切口疝的發(fā)生率為0.5%～2.0%[4]。自上個(gè)世紀(jì)90年代初腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于部分低位直腸癌行保肛手術(shù)并獲得較好的臨床療效以來(lái)[5-6]，大量的研究表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)符合腫瘤根治原則[7-8]。與開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在淋巴結(jié)清掃范圍、標(biāo)本切除范圍及患者遠(yuǎn)期生存率方面無(wú)明顯差異[9-10]。進(jìn)一步的前瞻性、多中心性研究還表明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的長(zhǎng)期腫瘤學(xué)效果優(yōu)于或至少相當(dāng)于傳統(tǒng)開(kāi)腹的結(jié)直腸癌手術(shù)[11-12]。FRANKLIN等[13]在1993年通過(guò)經(jīng)肛門來(lái)取出手術(shù)切除的直腸癌標(biāo)本，避免了為取標(biāo)本在腹部另做切口。DARZIA等[14]在1994年報(bào)道了經(jīng)肛門途徑取乙狀結(jié)腸切除標(biāo)本的術(shù)式，F(xiàn)RANKLIN等[15]還在2000年報(bào)道了采用經(jīng)肛門取標(biāo)本的腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)治療乙狀結(jié)腸癌，取得了良好的療效。免腹部切口NOSES法完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)充分利用了遠(yuǎn)端腸管斷端的“必然”創(chuàng)傷，可達(dá)到經(jīng)腹和經(jīng)肛聯(lián)合操作，外翻拖出法還可精準(zhǔn)確定直腸遠(yuǎn)切緣，聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)及經(jīng)自然腔道途徑取出標(biāo)本方法，使外科損傷最小化[16]。結(jié)直腸癌手術(shù)方式從原有傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)到腹部輔助切口和手輔助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)再到免腹部切口NOSES法完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的轉(zhuǎn)變也與當(dāng)下開(kāi)展得如火如荼的快速康復(fù)相呼應(yīng)。本組50例手術(shù)時(shí)間（140.0±29.0）min，術(shù)中出血量（70.0±23.4）ml，圍術(shù)期術(shù)后發(fā)生吻合口漏1例，經(jīng)沖洗引流、營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療后愈合，術(shù)后無(wú)患者發(fā)生肺部感染，術(shù)后病理結(jié)果顯示切緣腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性率0，無(wú)吻合口狹窄或大便失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪3～24個(gè)月，無(wú)患者出現(xiàn)種植性腫瘤轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)?？紤]到目前有部分學(xué)者擔(dān)心此技術(shù)會(huì)增加腫瘤細(xì)胞的種植及腹腔感染的概率，本研究術(shù)后患者均未出現(xiàn)盆腹腔感染及至隨訪截止日未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，證明了免腹部切口NOSES法完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的可行性及安全性。

結(jié)合本組50例免腹部切口NOSES法完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)總結(jié)應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①圍手術(shù)期合理使用抗生素，術(shù)前積極做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡量縮短標(biāo)本及釘鉆頭在盆腹腔滯留時(shí)間，盡量縮短遠(yuǎn)端腸管斷端與腹腔相通的時(shí)間以減少腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)；②嚴(yán)格遵循結(jié)直腸癌無(wú)瘤原則，術(shù)中結(jié)扎腫瘤腸管兩端，防止腫瘤脫落和轉(zhuǎn)移，應(yīng)用稀釋絡(luò)合碘水及蒸餾水對(duì)手術(shù)視野的充分清洗，最大程度保證手術(shù)區(qū)域干潔和清除腫瘤細(xì)胞；③取標(biāo)本過(guò)程中盡量避免由于標(biāo)本拖出過(guò)程中的擠壓導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：取標(biāo)本前盡量擴(kuò)肛，可擴(kuò)至四指；另外就是標(biāo)本取出過(guò)程中標(biāo)本必須全程在密閉的標(biāo)本袋內(nèi)，要謹(jǐn)防暴力或其他原因?qū)е碌臉?biāo)本袋的破損；④術(shù)中對(duì)于直腸下端切斷困難者，可試讓一助手用手指經(jīng)肛門插入，確定腫塊下緣腸管的長(zhǎng)度，在助手手指指引及盆腔墊紗布隔離并保護(hù)盆腔周圍的情況下繼續(xù)充分游離直腸系膜，以便切斷下端腸管；吻合過(guò)程中若出現(xiàn)殘留的腸管較短導(dǎo)致吻合困難、有張力，可以繼續(xù)游離近端結(jié)腸脾曲，還可以讓助手用拳頭將肛門盡可能向上頂，以便順利完成腸管的無(wú)張力吻合重建；⑤為了減少吻合口漏的發(fā)生，務(wù)必做到腸管吻合的無(wú)張力、無(wú)扭轉(zhuǎn)，還有就是確保游離后腸管血供良好；⑥為確保手術(shù)的順利進(jìn)行，手術(shù)患者的選擇是至關(guān)重要的，嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證。

綜上所述，免腹部切口NOSES法完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)具有微創(chuàng)、痛苦少、快速康復(fù)、符合美容學(xué)理念和術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，既能達(dá)到腫瘤根治的目的，又能實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)和加速康復(fù)的理念，是現(xiàn)階段通往更完美的經(jīng)自然腔道手術(shù)的必經(jīng)之路，值得臨床中推廣和應(yīng)用。因此，要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適的病例，開(kāi)展大樣本、前瞻性、規(guī)范化、多中心隨機(jī)對(duì)照研究是今后的工作重點(diǎn)，這將具有極大的臨床價(jià)值。

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