何海燕 ，徐小雯 ，蔡蓓麗 ，陳佳 ，朱娜 ，田玲云 ，郭成莉，郝立強，王顥，于恩達

（海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 1.消化內(nèi)鏡中心；2.肛腸外科，上海 200433）

近年來，內(nèi)鏡技術發(fā)展迅速，腹腔鏡手術治療結(jié)直腸腫瘤已成為臨床廣泛采用的手術方式[1]。尤其對于局部早期的腫瘤患者，以及腸鏡下息肉摘除后病理提示癌前病變或早期癌，需后續(xù)追加外科手術的患者，腹腔鏡手術是安全、有效的理想選擇。但在此類情況下，病灶或已切除，或腫瘤較小、局限于黏膜下層或肌層以內(nèi)，漿膜面仍保持完好，腹腔鏡手術時無法通過肉眼判斷病灶的位置；既往開腹手術時可以采用鈦夾定位的方法，而這需要通過觸覺感知，在腹腔鏡下很難實現(xiàn)。因此，探索適宜的病灶定位方法是解決問題的關鍵。目前，臨床上應用較多的腹腔鏡術前定位手段是經(jīng)腸鏡黏膜下注射染色劑的方法，但染色劑的選擇和具體的操作方式仍需進一步探討。海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院肛腸外科聯(lián)合消化內(nèi)鏡中心，在多年經(jīng)腸鏡黏膜下注射染色劑的不斷探索試驗中，總結(jié)出采用黏膜下注射印度墨行病灶定位的操作方法?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月-2017年11月本院共行經(jīng)腸鏡黏膜下注射印度墨定位術146例，病灶均位于距肛緣12.0 cm以上的直腸和結(jié)腸，其中89例為腸鏡下息肉摘除后病理提示高級別瘤變或癌變，20例為局部早期腫瘤，37例為大腸癌伴發(fā)腺瘤樣息肉，擬腸段切除范圍包含該息肉。其中，男68例，女78例，年齡31～78歲，中位年齡64歲。

將印度墨用生理鹽水按1∶10比例稀釋后，由供應科統(tǒng)一分裝消毒，使用規(guī)格為1.0 ml/支；注射針根據(jù)注射點情況分別選用上海埃爾頓、美國Boston Scientific、日本Olympus公司生產(chǎn)的一次性內(nèi)鏡用注射針。

1.2 經(jīng)腸鏡黏膜下注射印度墨的方法

①行腸鏡檢查術，找到需要標記的病灶部位，其中37例為鈦夾殘留，52例見創(chuàng)面愈合后瘢痕，57例為肉眼可見病灶；②避開該病灶，在其環(huán)周側(cè)方2.0～3.0 cm處或者對側(cè)的正常黏膜（無水腫、無瘢痕）下注射1.0 ml生理鹽水形成丘樣隆起，若病灶環(huán)周無適當位置，則選取病灶近端1.0～2.0 cm處的正常黏膜下進行注射，注射時出針長度0.5 cm，約45°角進針，注射器選用5.0 ml空針，可保證適宜的注射壓力；③保持針頭不退，更換注射器注入0.2 ml印度墨，然后再次注射1.0 ml生理鹽水使殘留在針管中的墨汁完全注入黏膜下；④退針后觀察針孔滲液情況，允許少量墨汁滲出，亦可用鈦夾夾閉針孔以防止墨汁滲出過多。經(jīng)腸鏡黏膜下注射印度墨染色定位過程見圖1。

若黏膜下注射抬舉不良或墨汁滲漏明顯，則另取注射點嘗試。一般患者只取單個位點注射，肥胖患者采取互為對立面的雙位點進行黏膜下注射，以保證其中一個染色區(qū)不在系膜面。

圖1 經(jīng)腸鏡黏膜下注射印度墨染色定位Fig.1 Staining localization of India ink injection under submucosal by colonoscopy

1.3 腹腔鏡手術

染色標記后1～7 d（中位天數(shù)3 d），行腹腔鏡手術。術中探查評估染色清晰度，觀察有無染色劑泄漏以及局部組織潰瘍性改變。所有患者按結(jié)直腸腫瘤治療原則行腹腔鏡下根治性切除術。

2 結(jié)果

全部病例均在腸鏡下完成印度墨標記。有122例患者為單位點注射，其中3例因瘢痕范圍較大黏膜抬舉不良、2例因針孔處墨汁滲漏明顯，而導致首次注射失敗，更換注射位置后操作成功，其余病例均一次性完成操作；另24例患者為雙位點注射，均一次性完成操作。此146例患者中有9例行黏膜下注射印度墨后，輔以鈦夾夾閉針孔，以防墨汁過度滲出。單點黏膜下注射操作時間為（65±13）s，雙位點黏膜下注射操作時間為（105±16）s。所有患者均無出血、穿孔等并發(fā)癥，操作過程中及操作之后患者均無不良反應。

腹腔鏡術中探查，所有病例肉眼下均清晰可見印度墨染色部位，黑染范圍直徑約2.0～3.0 cm，未見墨汁彌散、泄漏污染術野的情況，無染色區(qū)組織潰爛、壞死。術后病理證實標本切緣均呈腫瘤陰性，切緣未見墨汁殘留。見圖2。

圖2 印度墨黏膜下染色效果和術后標本Fig.2 Staining results of India ink and postoperatively dissection

3 討論

精確的病灶定位能幫助腹腔鏡下結(jié)直腸腫瘤手術順利進行，節(jié)省手術時間、保證切緣足夠、避免中轉(zhuǎn)開腹。目前臨床上常用的消化道病灶定位方式主要包括兩大類：鈦夾定位和染色劑黏膜下注射。鈦夾定位在傳統(tǒng)開腹手術中應用廣泛，其操作簡單，既可在X線平片中顯影以提示腫瘤大體位置，又能在術中用手觸覺感知以獲得精準定位。但在腹腔鏡手術飛速發(fā)展、廣泛開展的今天，鈦夾定位無法滿足腹腔鏡下的肉眼觀察定位的需求，染色劑定位成為腹腔鏡手術中病灶定位的首選[2]。目前常用于臨床的染色劑有：亞甲藍、印度墨、納米碳。亞甲藍易彌散，在組織內(nèi)滯留時間較短，一般術前2 h行黏膜下注射可達到理想染色效果，隨后亞甲藍逐漸彌散直至24 h后肉眼無法識別，常會在手術中發(fā)現(xiàn)染色彌散導致組織界限不清，或者腸壁漿膜無染色的情況[3-5]。納米碳是用于淋巴結(jié)示蹤的新型染色劑，在組織中有效染色時間可持續(xù)數(shù)月，腫瘤手術中根據(jù)其顯影結(jié)果進行手術清掃，可增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目[6]；近年來納米碳開始應用于內(nèi)鏡下病灶染色定位[7]，具有組織安全、染色清晰的特點，但是其價格昂貴，若需要多點、多次定位，則性價比太低，且大腸癌根治術清掃范圍規(guī)范、標準，一般不需要進行淋巴結(jié)示蹤。相比之下，印度墨染色無彌散性、著色持久、價格實惠，且早在1999年起就被公認為是安全有效的黏膜下注射染色劑[8]，經(jīng)國外臨床驗證是較為理想的選擇[9]。

雖然有報道稱，印度墨存在引發(fā)局部組織炎性反應的風險[10-11]，但是這些案例也分析說明了印度墨的注射方式和劑量濃度是導致局部不良反應的主要因素，采用直接黏膜下注射法易造成穿孔，而注射劑量過高可使墨汁外溢，濃度過高則會導致局部炎癥反應[11]。筆者總結(jié)長期的臨床經(jīng)驗和失敗案例，最終確定兩步法注射生理鹽水2.0 ml、1∶10印度墨0.2 ml（印度墨終濃度1∶100）的方式可以達到既保證安全又染色清晰的效果。在本研究中，146例病例均通過此種黏膜下注射印度墨的方式定位成功，在腹腔鏡手術中探查均見腸壁漿膜染色清晰，且術后標本切緣陰性。

有文獻推薦染色劑定位注射點應有2～4個，以避免染色區(qū)位于系膜側(cè)而不易被發(fā)現(xiàn)[2，12]。本研究122例采用單點注射的病例中，均未出現(xiàn)染色無法觀察到的情況，即使染色區(qū)位于系膜側(cè)，但由于大多數(shù)患者的腸系膜并非十分肥厚，并不會將染色完全覆蓋住；另外24例雙點注射的病例則至少有一個染色區(qū)是完全清晰可見的。所以，筆者認為2個注射點已足夠滿足定位需求，對于大多數(shù)非肥胖患者，單點注射的效果也是比較滿意的。

綜上所述，經(jīng)腸鏡黏膜下注射印度墨是目前比較理想的腹腔鏡手術中病灶定位方法。其操作簡單、快速，效果安全、穩(wěn)定，且經(jīng)濟性高，是適合臨床上廣泛應用的可靠技術。

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