楊茂林,梁 琳,范向凱

(1三亞市人民醫(yī)院疼痛科,三亞 572000;2晉城市人民醫(yī)院疼痛科)

三叉神經(jīng)痛是臨床最常見(jiàn)的顱神經(jīng)疾病,以三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作的短暫劇痛為主要表現(xiàn)。說(shuō)話、洗臉、刷牙或微風(fēng)拂面均可誘發(fā),對(duì)患者的日常生活造成了極大影響[1]。半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)是目前三叉神經(jīng)痛微創(chuàng)手術(shù)常規(guī)方法[2,3],阿霉素局部注射可選擇性地破壞半月神經(jīng)節(jié),是一種新型的微創(chuàng)方法[4]。本研究探討了兩種方法單獨(dú)及聯(lián)合治療的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對(duì)象 2014-09～2016-09就診于晉城市人民醫(yī)院的90例三叉神經(jīng)痛患者按照治療方法分為三組:單純阿霉素組,單純射頻熱凝組,射頻熱凝聯(lián)合阿霉素組。其中,單純阿霉素組(A組)采用經(jīng)卵圓孔注射阿霉素治療,共30例,男13例,女17例,年齡63-74歲,平均(67.7±4.67)歲,病程1-5年,平均(3.5±0.80)年,治療前VAS評(píng)分(8.5±0.71)分。單純射頻熱凝組(R組)采用半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療,共30例,男10例,女20例,年齡64-72歲,平均(69.3±5.21)歲,病程2-5年,平均(3.1±0.73)年,治療前VAS評(píng)分(8.7±0.66)分。射頻熱凝聯(lián)合阿霉素組(R+A組)30例,采用半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝加經(jīng)卵圓孔注射阿霉素治療,男12例,女18例,年齡59-71歲,平均(65.9±4.77)歲,病程2-6年,平均(3.9±0.89)年,治療前VAS評(píng)分(8.7±0.65)分。三組患者性別、年齡、病程、治療前VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差意義P>0.05)。本研究已通過(guò)晉城市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核,所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) 具有典型的三叉神經(jīng)痛臨床表現(xiàn):①三叉神經(jīng)分布區(qū)域中重度電擊樣、放射性銳痛,每次持續(xù)數(shù)秒,間歇期可完全不痛;②查體無(wú)陽(yáng)性體征,有扳機(jī)點(diǎn),無(wú)感覺(jué)異常;③排除腫瘤、感染等因素所致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛;④除外舌咽神經(jīng)痛、不典型面痛、顳下頜關(guān)節(jié)病變等。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),且為三叉神經(jīng)第三支分布區(qū)域的疼痛;②年齡40-80歲;③疼痛VAS評(píng)分大于6分;④就診前1周內(nèi)未使用卡馬西平等抗癲癇藥物。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有脊髓和神經(jīng)根損傷表現(xiàn);②合并有嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎疾病;③同時(shí)服用可能影響療效的藥物;④對(duì)于所用藥物過(guò)敏者;⑤不愿加入本試驗(yàn)者。

1.2 儀器設(shè)備

射頻熱凝所用儀器為美國(guó)Cosman Medical公司的RFG-1B射頻儀,射頻套管針為Cosman Medical公司的CC15520-P型套管針。

阿霉素:鹽酸吡柔比星10 mg,深圳萬(wàn)樂(lè)藥業(yè)有限公司,產(chǎn)品批號(hào):1610C3,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H10930105。

1.3 治療方法

1.3.1 穿刺過(guò)程 患者取仰臥位,頭稍后仰,選擇經(jīng)眶外緣的垂直線與口裂的水平線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn),面部消毒鋪巾,1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,以針尖對(duì)準(zhǔn)瞳孔稍內(nèi)側(cè)和針尖對(duì)準(zhǔn)顴弓中點(diǎn)兩條線確定穿刺方向,根據(jù)CT掃描確認(rèn)調(diào)整針尖方向,直至射頻針針尖位于卵圓孔處。連接射頻儀器,感覺(jué)誘發(fā)測(cè)試(50 Hz,0.1-0.5 V)尋找患者異感,復(fù)制患者疼痛區(qū)域的疼痛感;運(yùn)動(dòng)誘發(fā)測(cè)試(2 Hz,0.1-0.5 V)誘發(fā)患者下頜運(yùn)動(dòng)。根據(jù)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)結(jié)果對(duì)針尖的深度和方向小幅度調(diào)整,確保穿刺位置的準(zhǔn)確。

1.3.2 給藥情況 三組均先注入1%利多卡因0.5 ml進(jìn)行試驗(yàn)性阻滯,若患者疼痛程度較前減輕,皮膚阻滯范圍符合要求,無(wú)異常癥狀和體征時(shí)。按下述分組繼續(xù)治療:A組注射0.33%阿霉素0.5 ml。R組行射頻熱凝治療:60 ℃,60 s;70 ℃,60 s;75 ℃,120 s,80 ℃,120 s。R+A組:先行射頻熱凝治療(同R組),觀察15 min無(wú)不適主訴繼續(xù)給予0.33%阿霉素0.5 ml。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效指標(biāo) 采用VAS評(píng)分及有效率進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。VAS評(píng)分:使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺,一面標(biāo)有10個(gè)刻度,兩端分別為“0”分端和“10”分端,0分表示無(wú)痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。讓病人在直尺上標(biāo)出能代表白己疼痛程度的相應(yīng)位置,醫(yī)師根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。有效:治療后VAS評(píng)分較治療前降低75%以上;無(wú)效:治療后VAS評(píng)分較治療前降低75%以下。有效率=有效患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。于術(shù)后1 d、7 d、14 d、1月、半年、1年、2年進(jìn)行VAS評(píng)分測(cè)定。

1.4.2 兩年復(fù)發(fā)率 三組患者手術(shù)后兩年時(shí)隨訪其疼痛VAS評(píng)分,VAS評(píng)分相比入院時(shí)降低75%以上為有效,否則為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.4.3 并發(fā)癥 記錄兩組患者治療后的相關(guān)并發(fā)癥如支配區(qū)麻木、顱內(nèi)血腫或出血,咀嚼功能減退,角膜麻痹等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

與治療前相比,三組患者治療后VAS評(píng)分均較治療前明顯改善。術(shù)后1 d、7 d、14 d,R組、R+A組疼痛VAS評(píng)分低于A組(P<0.05),術(shù)后1月、半年、1年時(shí)VAS評(píng)分三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。術(shù)后1月、半年、1年時(shí)三組有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

2.2 兩年復(fù)發(fā)率

術(shù)后兩年時(shí)A組有16例(53.3%)、R組有9例(30.0%)、R+A組有6例(20.0%)患者發(fā)生復(fù)發(fā)。R+A組兩年復(fù)發(fā)率低于其他兩組。

表1三組患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分

Table1ComparisonofVASscoreamongthreegroupsbeforeandaftertreatment

組別治療前治療后1 d 7 d 14 d 1月 半年 1年 2年 A組8.5±0.714.8±0.42 4.1±0.37△3.1±0.42△1.3±0.42△1.0±0.22△0.9±0.20△7.1±0.32 R組8.7±0.661.0±0.12*△1.0±0.09*△0.8±0.11*△0.7±0.12△0.6±0.08△0.3±0.10△6.8±0.28R+A組8.7±0.650.9±0.12*△0.5±0.11*△0.6±0.12*△0.6±0.08△0.3±0.05△0.2±0.06△2.8±0.22*#△

組內(nèi)與治療前比較,△P<0.05;與A組比較,*P<0.05;與R組比較,#P<0.05

表2三組患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)有效率比較例(%)

Table2Comparisonofefficacyamongthreegroupsbeforeandaftertreatmentcases(%)

組別n治療后1 d 7 d 14 d 1月 半年 1年 2年 A組3015(50.0)18(60.0)27(90.0)28(93.3)28(93.3)28(93.3)14(46.7)R組3028(93.3)29(96.7)30(100.0)29(96.7)29(96.7)29(96.7)21(70.0)R+A組3029(96.7)29(96.7)30(100.0)30(100.0)30(100.0)29(96.7)25(83.3)

2.3 并發(fā)癥

三組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,但惡心、嘔吐總體發(fā)生率為80.0%(72/90),分析比較后發(fā)現(xiàn)女性、年齡較大患者易出現(xiàn)。有1例患者因消毒液不慎入眼,造成術(shù)后角膜上皮損傷,經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消失。射頻熱凝組及射頻熱凝聯(lián)合阿霉素組麻木發(fā)生率達(dá)到100%。單純阿霉素組患者麻木發(fā)生率較低,為16.7%(5/30)。

3 討論

三叉神經(jīng)痛給患者的生活帶來(lái)了巨大的影響,臨床也不斷研究新的治療方法來(lái)解決患者痛苦[5]。阿霉素半月神經(jīng)節(jié)注射治療是近年來(lái)開(kāi)始采用的一種三叉神經(jīng)痛治療方法,治療效果確切,不良反應(yīng)較少,在臨床上已逐漸開(kāi)始應(yīng)用[6]。阿霉素通過(guò)逆向軸漿運(yùn)動(dòng)到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)細(xì)胞,通過(guò)其神經(jīng)毒性和細(xì)胞毒性達(dá)到破壞感覺(jué)神經(jīng),阻斷疼痛的作用[7],但由于其起效慢,大約兩周后才能達(dá)到一個(gè)較為滿意的效果,因此短時(shí)間內(nèi)患者疼痛緩解情況稍差,且復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。半月神經(jīng)節(jié)射頻毀損治療是通過(guò)射頻高溫加熱引起神經(jīng)細(xì)胞凋亡與壞死,從而起到感覺(jué)神經(jīng)破壞作用,阻斷疼痛[8]。但由于其對(duì)神經(jīng)破壞作用較大,患者術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)域明顯麻木,部分患者甚至出現(xiàn)流口水、咬肌肌力下降、黏膜感覺(jué)減退導(dǎo)致?lián)p傷等。單純應(yīng)用射頻熱凝或者阿霉素注射均無(wú)法達(dá)到滿意的臨床效果,二者聯(lián)合應(yīng)用則可明顯降低不良反應(yīng)發(fā)生率,并達(dá)到快速起效的效果[9,10]。

研究發(fā)現(xiàn),1%阿霉素神經(jīng)干阻滯治療三叉神經(jīng)痛,治療效果好,復(fù)發(fā)率低,無(wú)明顯副作用及嚴(yán)重并發(fā)癥[11,12]。但考慮到可能增加心臟毒性風(fēng)險(xiǎn),本研究采用0.33%濃度的阿霉素。術(shù)后患者未出現(xiàn)明顯副作用及并發(fā)癥,但起效慢,復(fù)發(fā)率相對(duì)于射頻組高。

本研究中,R+A組與R組相比,在術(shù)后1 d、7 d、14 d、半年時(shí)的VAS評(píng)分較低,但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能與樣本量較小有關(guān)。R+A組術(shù)后兩年的復(fù)發(fā)率較R組為低,體現(xiàn)了聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)。在聯(lián)合治療中,射頻治療是否使后續(xù)的阿霉素逆向軸漿運(yùn)動(dòng)更加容易?是否增加阿霉素的心臟毒性?是否可以因?yàn)槁?lián)合阿霉素注射而降低射頻治療的強(qiáng)度從而減少術(shù)后麻木、咀嚼肌無(wú)力等不良反應(yīng)?這些都需要進(jìn)一步研究。

本研究的對(duì)象限定于三叉神經(jīng)痛第三支疼痛患者,這有利于控制混雜因素,使結(jié)果易于解釋。但是研究結(jié)果能否推廣至多支病變或單純第二支疼痛患者,尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述,射頻熱凝聯(lián)合阿霉素治療可用于三叉神經(jīng)痛治療,療效確切,不良反應(yīng)少,可推廣應(yīng)用。

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