郭振霞,楊 梅,陳蘭蘭,紀(jì)元春,張彩云,楊愛(ài)麗,趙桂玲,劉天喜

(1蘭州大學(xué)第一醫(yī)院血透室,蘭州 730000;2蘭州大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)理部;3蘭州大學(xué)第一醫(yī)院腎病科;*通訊作者,E-mail:linzhuan2ban@163.com)

蛋白A免疫吸附與血漿分離聯(lián)合治療狼瘡性腎炎,蛋白A免疫吸附是基于分子的化學(xué)和生物化學(xué)特征親和層析原理,通過(guò)金黃色葡萄球菌蛋白A特異性地與免疫球蛋白Fc段結(jié)合,利用抗原-抗體免疫反應(yīng)或特定吸附材料去除血漿中致病因子的一種新型血液凈化技術(shù)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多臟器系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病,疾病活動(dòng)期腎臟的受累程度嚴(yán)重,治療不及時(shí)或效果不佳時(shí)多發(fā)展成為慢性腎臟衰竭需要規(guī)律血液透析治療,因此狼瘡活動(dòng)期如何控制疾病發(fā)展成為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者治療的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的方式是大劑量激素沖擊治療,不同患者對(duì)激素的耐量不同,且隨著激素劑量的增加對(duì)患者帶來(lái)的感染等副作用增大。以往有蛋白A免疫吸附治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的相關(guān)報(bào)道,本例患者狼瘡活動(dòng)期腎臟損傷,應(yīng)用蛋白A免疫吸附與血漿分離聯(lián)合法對(duì)患者進(jìn)行治療,效果顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者,男,24歲,主因間斷水腫1月余,以狼瘡性腎炎于2017年11月30日入院。10年前患“特發(fā)性血小板性紫癜”,口服激素醋酸潑尼松片5 mg/次,1次/d,持續(xù)5年。患者入院前1月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫,上肢皮疹,伴畏光、輕微脫發(fā)。實(shí)驗(yàn)室檢查:2017年11月29日門診查自身抗體全項(xiàng),抗中性粒細(xì)胞漿抗體(+),抗Sm抗體(+),抗Ro-52抗體(+),抗核小體抗體(+),抗SS-A(+),抗SS-B(+);尿常規(guī):潛血(3+),蛋白(3+),24 h尿蛋白定量6.67 g。

免疫球蛋白+補(bǔ)體:IGG 13.2 g/L、IGA 3.14 g/L、IGM 0.77 g/L、補(bǔ)體C30.32 g/L、補(bǔ)體C40.08 g/L,抗核抗體(ANA) ∶IF 1 ∶100(+)。入院后給予白眉蛇毒血凝酶止血,1 000 U,靜脈加管,每日一次;激素治療:醋酸潑尼松40 mg,每日一次,甲潑尼龍40 mg/次,每日一次,效果不佳。探索性應(yīng)用血漿分離聯(lián)合蛋白A免疫吸附治療,患者經(jīng)過(guò)4次治療(2017年12月11日、13日、15日、18日)后,免疫球蛋白及補(bǔ)體進(jìn)入正常范圍,抗核抗體轉(zhuǎn)陰,抗雙鏈DNA抗體、抗SS-B抗體、抗中性粒細(xì)胞漿抗體(PANCA、CANCA)均轉(zhuǎn)陰。患者面部及指掌部的蝶形紅斑消失,治療效果顯著(見(jiàn)表1),患者于2018年1月4日出院。出院后規(guī)律口服潑尼松龍40 mg/d,門診規(guī)律復(fù)查,2018年3月減至32 mg/d。

表1免疫球蛋白及補(bǔ)體治療前后的變化對(duì)比(g/L)

時(shí)間 IGGIGAIGM補(bǔ)體C3補(bǔ)體C4第1次 治療前13.203.140.770.320.08 治療后11.003.180.620.250.07第2次 治療前6.112.980.480.260.04 治療后4.373.030.560.300.08第3次 治療前2.373.030.480.270.05 治療后4.342.710.410.200.06第4次 治療前3.492.730.340.320.02 治療后1.542.590.350.250.06

2 討論

2.1 病例特點(diǎn)

狼瘡患者多為青年女性,男女比例為1 ∶9,本病例是青年男性,男性狼瘡性腎炎的發(fā)生往往進(jìn)展較為迅速且并發(fā)癥較多,部分患者一旦發(fā)現(xiàn)已轉(zhuǎn)為腎衰竭期[6]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡常規(guī)治療方法為激素治療,但對(duì)男性患者來(lái)講,副作用大于女性,且在治療過(guò)程中也可同時(shí)發(fā)現(xiàn)腎臟功能惡化進(jìn)展較快。

2.2 血漿分離聯(lián)合蛋白A免疫吸附治療方法介紹

采用CRRT治療中的血漿分離法,先將患者血漿分離出,分離出的血漿經(jīng)過(guò)蛋白A免疫吸附柱,血漿中的免疫球蛋白(IGG、IGM、IGA)及補(bǔ)體被吸附柱吸附,剩余的血漿回到患者體內(nèi),免疫吸附柱經(jīng)過(guò)洗脫液、平衡液、生理鹽水的沖洗后,再次行使吸附免疫球蛋白及補(bǔ)體的功能。每一循環(huán)血漿吸附的時(shí)間約15 min,洗脫液、平衡液、生理鹽水沖洗的時(shí)間共約20 min,首次治療的患者一般5-6個(gè)循環(huán),循環(huán)血漿量約3 000-3 500 ml,第二次及以后每次治療8-10個(gè)循環(huán),治療血漿量5 000 ml左右。本病例患者體質(zhì)量60 kg,血漿量約2 400 ml,置換患者血漿量的2-2.5倍,被認(rèn)為能產(chǎn)生較好的治療效果。

血漿分離聯(lián)合蛋白A免疫吸附法能有效改善患者的免疫球蛋白及補(bǔ)體狀況,對(duì)改善活動(dòng)期的狼瘡性腎炎的癥狀,延緩疾病進(jìn)展效果顯著[7]。該項(xiàng)治療不用補(bǔ)充外源性血漿,患者自己的血漿也沒(méi)有損失,能夠在保證治療效果的同時(shí),減少患者的醫(yī)療支出。

2.3 患者溶血反應(yīng)的預(yù)防

在蛋白A免疫吸附柱用洗脫液洗脫的過(guò)程中,洗脫液的成分是枸櫞酸,pH值在2.2-2.8之間,呈強(qiáng)酸性,一旦進(jìn)入到患者體內(nèi),即刻造成紅細(xì)胞溶解破壞,對(duì)患者生命造成威脅。因此,在免疫吸附治療的過(guò)程中,一定要保證洗脫液不能進(jìn)入到患者體內(nèi),洗脫過(guò)程完成后,保證足夠充分的時(shí)間及量,進(jìn)行平衡液的沖洗和生理鹽水的沖洗,以確保患者治療過(guò)程中的安全。

2.4 患者治療過(guò)程中出現(xiàn)凝血紊亂的處理

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者多存在血小板減少引起的各系統(tǒng)出血,如鼻出血、齒齦出血、皮膚紫癜、尿血、便血等出血癥狀,但在血漿分離過(guò)程中,隨著血漿不斷分離出,患者血液黏稠度增加,體外凝血的風(fēng)險(xiǎn)增加[8],如何使用較小劑量的抗凝劑來(lái)預(yù)防凝血的發(fā)生,是血漿分離聯(lián)合蛋白A免疫吸附法能順利進(jìn)行的關(guān)鍵因素。

2.5 抗凝劑的使用

本案例中,第一次治療抗凝劑首劑給予低分子量肝素鈣3 000 U抗凝,在第三個(gè)循環(huán)時(shí)即出現(xiàn)凝血前兆,追加20 mg肝素鈉后,情況好轉(zhuǎn)。第二次治療抗凝劑首劑給予肝素40 mg,在第五個(gè)循環(huán)時(shí)出現(xiàn)凝血前兆。查閱文獻(xiàn)[9-11]發(fā)現(xiàn),關(guān)于肝素的研究呈逐年下降趨勢(shì),肝素鈉與肝素鈣的對(duì)比研究時(shí)間久遠(yuǎn),研究結(jié)果均為肝素鈣效果優(yōu)于肝素鈉,但本病例顯示肝素鈉效果優(yōu)于肝素鈣,此問(wèn)題是臨床研究中出現(xiàn)的新問(wèn)題還是老研究新結(jié)果,值得進(jìn)一步探討研究。

2.6 肝素鹽水浸泡管路時(shí)間

本例患者在第三次治療時(shí),由于其他原因,肝素鹽水浸泡管路的時(shí)間達(dá)1.5 h(臨床中目前沿用經(jīng)驗(yàn)法:肝素鹽水浸泡管路0.5 h),在治療過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓及靜脈壓均低于前兩次,且治療過(guò)程中血漿分離器未出現(xiàn)凝血前兆。因此,筆者在思考:浸泡時(shí)間延長(zhǎng)能否降低體外凝血風(fēng)險(xiǎn)?現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道多偏向于肝素鹽水的濃度的研究,而對(duì)肝素鹽水的浸泡時(shí)間未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道,關(guān)于肝素鹽水浸泡管路的時(shí)間研究是否能成為新的研究方向,有待進(jìn)一步觀察。

2.7 西北地區(qū)的地域特性

西北地區(qū)由于日照時(shí)間長(zhǎng),紫外線強(qiáng)度大等原因,系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病率較高。但由于西北地區(qū)患者治療觀念和經(jīng)濟(jì)原因,在疾病早期,患者拒絕治療,往往等到出現(xiàn)身體的不適影響到正常生活時(shí)才就診,而此時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)腎臟等多器官的損害,疾病發(fā)展迅速,選用快速控制疾病進(jìn)展的治療方法顯得尤為重要。因此,本病例為為西北地區(qū)控制狼瘡性腎炎活動(dòng)期腎功能損害提供了新的思路。

總之,采用血漿分離聯(lián)合蛋白A免疫吸附治療,能有效控制狼瘡性腎炎活動(dòng)期對(duì)腎功能的損傷,延緩疾病惡化。免疫吸附柱可以多次復(fù)用,節(jié)約醫(yī)療成本。但在治療過(guò)程中由于西北地區(qū)對(duì)新技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)不足,出現(xiàn)的抗凝劑選擇、肝素鹽水浸泡管路時(shí)間等相關(guān)問(wèn)題,有待進(jìn)一步觀察研究,找出適合西北地區(qū)人口特點(diǎn)的閾值。

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