呂 波，陳 康，臧 麗，金 楠，楊國慶，呂朝暉，楊麗娟，竇京濤，母義明

(1.大連市第三人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，遼寧 大連 116033；2.解放軍總醫(yī)院 內(nèi)分泌科，北京 100853)

腎上腺占位性病變包括功能性及非功能性病變，功能性病變主要包括分泌皮質(zhì)醇的腺瘤或皮質(zhì)癌、醛固酮瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤等，無功能性病變包括無功能腺瘤或皮質(zhì)癌、腎上腺囊腫、髓樣脂肪瘤、轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤等。對腎上腺占位患者應(yīng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)及相應(yīng)的內(nèi)分泌功能試驗結(jié)果來評估其有無功能亢進(jìn)以指導(dǎo)治療。腎上腺相關(guān)的內(nèi)分泌功能檢查包括血漿醛固酮水平(PAC)和血漿腎素活性(PRA)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平和皮質(zhì)醇節(jié)律、地塞米松抑制試驗、血尿腎上腺素和去甲腎上腺素水平等。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)在診斷原發(fā)性醛固酮增多癥中有重要的作用，但對嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征等疾病診斷的意義在國內(nèi)外臨床中研究較少。本文旨在探討血漿腎素活性在腎上腺占位病變功能評估中的作用，為臨床評估腎上腺占位的功能提供新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對 象

選取解放軍總醫(yī)院2012年5月至2015年4月因腎上腺占位于內(nèi)分泌科住院后又于泌尿外科行手術(shù)治療的患者329例，根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、內(nèi)分泌功能評估及術(shù)后病理分為無功能瘤(N組)67例，嗜鉻細(xì)胞瘤(A組)53例，庫欣綜合征(B組)55例，原發(fā)性醛固酮增多癥(C組)136例，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤(D組)18例。所有患者均無心、肝、腎功能不全等疾病，無腎動脈狹窄，在入院前均停用影響PRA的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑、β-受體阻滯劑等藥物至少1個月，患有高血壓患者應(yīng)用鈣離子拮抗劑和(或)α-受體阻滯劑。嗜鉻細(xì)胞瘤及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤根據(jù)其臨床表現(xiàn)、尿兒茶酚胺水平及影像學(xué)等診斷并經(jīng)術(shù)后病理證實；庫欣綜合征患者根據(jù)臨床表現(xiàn)、皮質(zhì)醇節(jié)律及大小劑量地塞米松抑制試驗結(jié)果診斷為皮質(zhì)醇增多癥且術(shù)后病理為皮質(zhì)腺瘤；原發(fā)性醛固酮增多癥患者根據(jù)血鉀和血壓情況、立位ARR、鹽水輸注試驗、開博通試驗及尿醛固酮等臨床檢查診斷且術(shù)后病理為皮質(zhì)腺瘤；無功能瘤則為腎上腺相關(guān)激素水平均正常且術(shù)后病理為皮質(zhì)腺瘤。

1.2 方 法

記錄所有患者年齡、性別、身高、體重，計算BMI，記錄有無高血壓病史，測量靜息血壓。

血漿腎素活性(PRA)測定：所有患者均經(jīng)禁食臥床8 h后取臥位及立位4 h后肘靜脈血各4 mL，應(yīng)用放免法測定PRA、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)和醛固酮(ALD)。低血鉀患者在行臥立位試驗前血鉀糾正到3.0 mmol/L以上。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組之間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者一般資料分析

庫欣綜合征及原發(fā)性醛固酮增多癥患者中女性明顯多于男性，男∶女分別為1∶4和1∶1.57。無功能瘤患者年齡(52.01±8.29)歲，明顯大于其它有功能性占位患者年齡(P<0.01)，有功能性占位各組患者年齡之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。無功能瘤及庫欣綜合征患者BMI明顯高于其它組患者(P<0.05)。原發(fā)性醛固酮增多癥患者的收縮壓和舒張壓均明顯高于其它組患者(P<0.05)，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤患者收縮壓與庫欣綜合征患者之間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

2.2 各組患者血漿腎素活性比較

嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤的PRA明顯高于無功能瘤、庫欣綜合征及原發(fā)性醛固酮增多癥患者(P<0.01)，嗜鉻細(xì)胞瘤和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤患者之間的腎素水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，原發(fā)性醛固酮增多癥腎素水平最低(P<0.01)，庫欣綜合征的腎素水平與無功能瘤患者之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1，圖1。

表1 各組患者一般臨床資料及血漿腎素活性比較

N:無功能瘤組；A:嗜鉻細(xì)胞瘤組；B:庫欣綜合征組；C:原發(fā)性醛固酮增多癥組；D: 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤組。1)與A、B、C、D組相比，P<0.01；2)與A、C、D組相比，P<0.01；3)與N、A、B、D組相比，P<0.01；4)與B組相比，P<0.05；5)與N、B、C組相比，P<0.01

*與N、B、C組相比，P<0.01；**與N、A、B、D組相比，P<0.01N:無功能瘤組；A:嗜鉻細(xì)胞瘤組；B:庫欣綜合征組；C:原發(fā)性醛固酮增多癥組；D: 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤組圖1 各組血漿腎素活性比較Fig 1 Bar chart of PRA in each group

3 討 論

近年來，隨著人們健康意識的提高及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腎上腺占位性病變的患者也明顯增多。腎上腺占位包括皮質(zhì)及髓質(zhì)的腫瘤，而不同性質(zhì)的腫瘤因分泌的激素不同可引起相應(yīng)激素增多的臨床表現(xiàn)，包括原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征等，還有一部分腫瘤為無功能瘤。李樂樂等[1]曾對4000多例腎上腺病變的病種分析中結(jié)果顯示為無功能瘤最多，功能性病變中原發(fā)性醛固酮增多癥所占比例最高。本研究的病例中功能性占位也是原發(fā)性醛固酮增多癥最多，而無功能瘤較少的原因考慮與多數(shù)的無功能瘤未行手術(shù)治療有關(guān)。

對腎上腺占位的患者應(yīng)首先評估其內(nèi)分泌功能做出定性診斷。RAAS的評估多用來診斷原發(fā)性醛固酮增多癥(PA)，PA患者因腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌過量的醛固酮而使RAAS受抑，表現(xiàn)為高血清醛固酮水平和低血漿腎素活性[2]，因此腎素活性的測定在診斷原發(fā)性醛固酮增多癥中有重要的作用，在本研究中可見原發(fā)性醛固酮增多癥的患者立位血漿腎素活性明顯受抑。

腎素是一種水解蛋白酶，由腎臟入球小動脈的近球細(xì)胞合成，在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)中作為血管緊張素原轉(zhuǎn)化為血管緊張素的一級限速酶，其主要作用是調(diào)控血壓和血容量[3]，同時血容量、兒茶酚胺、前列腺素、NO等可調(diào)節(jié)其分泌。嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤因分泌兒茶酚胺等收縮血管物質(zhì)可使血容量減少刺激腎素分泌，而庫欣綜合征患者體內(nèi)糖皮質(zhì)激素增多使血容量增加，應(yīng)使RAAS受抑，因此對RAAS的評估在嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征等的診斷也應(yīng)有一定的意義。

嗜鉻細(xì)胞瘤中有典型的“頭痛、心悸、出汗”三聯(lián)征的患者僅占10%，且10%的患者可無臨床表現(xiàn)[4]。嗜鉻細(xì)胞瘤的患者在術(shù)前應(yīng)行充分準(zhǔn)備，因此術(shù)前的診斷對其術(shù)前及術(shù)中的準(zhǔn)備有著重要的作用。嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷主要靠血尿兒茶酚胺的水平、影像學(xué)的表現(xiàn)及間碘芐胍掃描等，而部分嗜鉻細(xì)胞瘤的血尿兒茶酚胺水平不高且間碘芐胍掃描陰性。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤是一種罕見的良性腫瘤，常發(fā)生于脊柱兩旁即后縱隔和腹膜后的交感神經(jīng)節(jié)，10%發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)[5]。腎上腺神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤很少有分泌功能，極少數(shù)的可分泌兒茶酚胺，患者也沒有特異性的癥狀和體征[6]。本研究結(jié)果顯示，嗜鉻細(xì)胞瘤及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤的患者立位的腎素水平明顯高于其它的患者，因此對立位腎素活性明顯升高可能對嗜鉻細(xì)胞瘤及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤的診斷有一定的臨床意義。在散發(fā)的嗜鉻細(xì)胞瘤中，已觀察到多種血管活性物質(zhì)及細(xì)胞因子在其發(fā)病機(jī)制中有一定的作用，包括內(nèi)皮素、腎上腺髓質(zhì)素、尾加壓素Ⅱ、轉(zhuǎn)化生長因子α、腫瘤壞死因子α等，這些血管活性物質(zhì)及細(xì)胞因子對血管的作用可以影響腎素的分泌[7]。同時神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤患者的腎素水平升高說明腫瘤可能分泌除兒茶酚胺以外的血管活性物質(zhì)。

綜上所述，原發(fā)性醛固酮增多癥的患者立位腎素活性明顯受抑，嗜鉻細(xì)胞瘤和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤的立位腎素活性明顯升高，而庫欣綜合征的患者腎素活

性與無功能瘤患者無明顯差異。因此，立位腎素活性在診斷原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤中有一定的臨床意義。

[1] 李樂樂,竇京濤,谷偉軍,等.4049例腎上腺病變患者回顧性臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014(94):3314-3318.

[2] 徐媛媛,蔣怡然,蘇颋為,等.醛固酮/腎素比值在原發(fā)性醛固酮增多癥篩查中的臨床價值[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012(28):301-305.

[3] Scott BB,McGeehan GM,Harrison RK. Development of inhibitors of the aspartyl protease renin for the treatment of hypertension[J].Curr Protein Pept Sci,2006(7):241-254.

[4] 袁文祺,蘇颋為,王衛(wèi)慶,等. 嗜鉻細(xì)胞瘤的診治[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2011(27):778-781.

[5] 周康榮,陳祖望.體部磁共振成像[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2008:1101-1104.

[6] Cihangir Erem, Mehmet Fidan, Nadim Civan,et al. Hormone-secreting large adrenal ganglioneuroma in an adult patient:a case report and review of literature[J].Blood Press,2014,23(1):64-69.

[7] 曾正陪.嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷及其發(fā)病機(jī)制研究[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2005(21):395-397.